儿童预防接种证

编号：儿童居民身份证编号：出生证编号：

儿童姓名：性别：出生日期：年月日时出生医院：1县级以上2乡级3村级4家中；胎次：

父亲姓名：工作单位：电话：手机：

母亲姓名：工作单位：电话：手机：

儿童母亲乙肝表面抗原（HBsAg）检测结果：1阳性2阴性3未查；

家庭住址：省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）路（巷）号楼室家庭电话：电子信箱：

儿童户口类型：1本地2外地（外县、区）；户口县国标码：

户籍地址：省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）路（巷）号楼室儿童传染病患病情况：⑴病名发病时间⑵病名发病时间

儿童过敏史：疫苗接种反应史：接种禁忌症：

迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出原因：

建卡日期：年月日建卡单位：建卡人：