告诉你躯体症状的真相

病例解析
自然情况：52岁，女性，职员 社会因素：痔疮手术 主 诉：烦躁、失眠半年，情绪低落2个月 病 史：半年前患者因痔疮住院治疗，医生告知手术 后有可能复发，患者不能承受，出现失眠，多 汗，坐立不安，下腹部下坠感，直肠脱垂感， 燥热，不能工作。近2个月，哭泣，高兴不起 来，活动减少，不能从事家务劳动，卧床，怕 见风，戴帽子，否则头痛，自觉活着没意思， 给家属带来负担。
⑦NE与多巴胺再摄取抑制剂NDRI:安非他酮
抗抑郁药物治疗
⑧ 5一HT受体拮抗剂与5一HT再摄取抑制剂SARI： 奈法唑酮及曲唑酮。 ⑨ 其他 氟哌噻吨/美利曲欣 圣· 约翰草
如何选择抗抑郁药？
• • • • • 目前患者症状，药物耐受性 患者意愿及经济能力 患者有无合并症 起效时间 用药依从性
躯体不适症状：
一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的、持续而严重的疼痛，情绪 冲突或心理社会
问题直接导致了疼痛的发生，经过检查未发现相应主诉的躯体病变。患者常有以下主诉：
周身不适主诉
头紧、颈背僵硬
痛性不适主诉
头痛、颈痛
肌肉紧张、肌肉酸痛 胸紧、胸部压迫感
腹胀，喉头紧缩
四 肢、关节痛 胸痛、背痛
腹痛
抑郁焦虑治疗的基本疗程
缓解 严 重 程 症状 度 无症状
X
恢复 症状复发
X
疾病复发
症状复发
反应
综合征
治疗相
急性期 6－8周
时间
巩固期 3－6月
维持期 长短酌情
药物治疗加心理治疗和行为疗法，疗效更佳 放松训练---深呼吸即有效
随
诊
• 易复发，心理“感冒”，需要长期治 疗 • 疗程1-3年 • 最初1-2周复诊，逐渐复诊时间拉长 • 减药要缓慢
①可逆性选择性单胺氧化酶抑制剂：代表药物为 吗氯贝胺；
②三环类抗抑郁药:代表药物有丙咪嗪等； ③选择性5一HT再摄取抑制剂SSRI:氟西汀、帕罗 西汀、艾司西酞普兰、舍曲林、氟伏沙明； ④5一HT与NE再摄取抑制剂SNRI:文拉法辛、度洛 西汀；
抗抑郁药物治疗
⑤ NE与特异性5一HT能抗抑郁药NaSSA：米氮平 ⑥选择性NE再摄取抑制剂:瑞波西汀
影响患者治疗依从性的因素
患者, N=2469
起效不够快 令人讨厌的副作 用 经济负担过重 长期疗效不确定 效果不好 药物治疗干扰了 我的日常生活 很难记住服药时 间 无 其它 没有回答
1% 4% 5% 2% 9% 20 % 18 % 15% 14 % 13%
医生, N=739
起效不够快 价格过高
练习题
• 综合医院心身疾病的特点 • 抗抑郁药物治疗的类型
15 % 12 % 10 % 20% 39 %
令人讨厌的副作用 长期疗效不确定 效果不好 药物治疗干扰了 1% 患者的日常生活 未列入医保公疗目录 1% 很难记住服药时间 没有回答 1%
AHEAD 调研，2007
对治疗药物的期望
• • • • • • • 快速起效 安全、副作用少 价钱合理 效果肯定 服用方便 容易撤药 改善躯体症状
曾庆枝, 等. 中国全科医学,2012;23:2656-2661.
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不同科室抑郁和／或焦虑障碍发生率
神经科 消化内科 心内科 妇科
33．4％ 18．8％ 12．4％ 25．5％
躯体不适症状是抑郁焦虑患者 在综合医院就诊的主要原因
其它周身不适主诉:
皮肤蚁行样感觉 ; 皮肤冷水浇或发烫感
骆艳丽, 等. 上海精神医学. 2007;19(2):112-121. Ohayon MM, et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60(1):39-47.
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抑郁症伴发躯体症状的患病率高达77%
病例解析
治疗 1、氯硝西泮0.5mg 加入5%GS500ml静点
2、度洛西汀：60mg 日一次 口服 3、再普乐 2.5mg 晚一次 口服 三日后改为5mg 口服 4、心理咨询
病例解析
转归 1、住院12天出院，下坠感，烦躁好转，抑郁 情绪减轻
2、出院后1个月重新回归社会 3、目前服药：度洛西汀 60mg 日一次 巩固治 疗 艾司唑仑 0.5mg 早午 日两次 口服
告诉你躯体症状的真相
大连医科大学附属第一医 院神经内科心身病房 张慧敏
心身疾病概念
• 心身疾病是指心理因素在病因和病程演 变中起主导或重要作用的那些疾病。
冠心病
支气管哮喘
胃溃疡病
综合医院心身障碍的特点 • 躯体化症状明显 • 睡眠障碍突出
综合医院神经内科门诊情感障碍患者中睡眠障碍占 71．49％——82．9％。
WHO：心理问题的处理至少消耗了全球年卫生资源的 30%
随着躯体不适症状数目的增多， 抑郁/焦虑障碍的患病风险升高
2. 50 2. 03 2. 00 1. 57 1. 50 1.60 1. 89
1. 00
0. 50
0. 00 2条 3条
躯体症状数目
4条
5条及以上
一项横断面现况调查设计。有8,487例患者接受医院焦虑抑郁量表(HADS)筛查且详细记录门诊过程，2,456例HADS≥8分的患者接受 国际神经精神科简式访谈问卷( MINI5.0.0)的精神科诊断评估，6,771例纳入分组比较。
神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识 中华内科杂志 2011年9月第50卷第9期 799-805.
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抑郁症的治疗
• 药物治疗 • 心理治疗 • 物理治疗
抑郁症的药物治疗
最常见的功能性躯体症状包括： • 无力（虚弱） • 严重头痛
• 疲劳
• 腿疼 77% • 心悸 • 感觉头部沉重 39.7%
• 周身不适
• 口咽干燥 • 颈肩疼痛或发紧等等
Grover S, et al. Indian J Psychiatry. 2013 Jan;55(1):31-40.
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药物相互反应和禁忌
• 经过四五十年的发展，精神科抗焦虑和抗 抑郁药物现在已经基本走上了“安全、低 剂量、副作用轻”的轨道。 • 现在临床使用的一线药物基本是SSRI、 SNRI药物，这些药物与抗生素、激素、 NSAIDs药、降血压、降血糖药都作用甚微。 但SNRI药存在的最大禁忌是不能用于高血 压患者。 • SSRI、SNRI，甚至所有的其余药物， 都不能和MAOI药物合用。
躯体疾病伴发
无躯体疾病或者检查结果
与患者严重程度不符合
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综合医院心身障碍的特点
2011年心身病房收治病人情况统计
惊恐障碍, 11% 帕金森, 3% 其它, 2% 广泛性焦虑, 35%
消化科
• 食欲亢进、下降、 • 胃部不适、胃 痛、 胃胀 • 腹胀、腹痛 • 喉部紧缩感、吞 咽困难 应激性溃疡、胃粘 膜出血
其它
• 疲乏、虚弱、出汗 • 尿频、尿急、尿痛 •过敏性皮炎 •气短
• 颈背部疼痛
• 肌肉酸痛 • 四肢无力、疲乏 • 发抖 •不安腿综合征
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聚焦临床：抑郁症常见的躯体不适主诉
抑郁症的诊疗流程
• 诊断：
– – – – – 面接咨询：病史与影响因素 心理评估 诊断与鉴别诊断 制定治疗方案 隐私与开放
• 病情评估： – 严重程度评估 – 具有严重自杀或自伤倾向 – 存在复杂的精神或躯体疾病
抑郁症的快速筛查
4个问题 筛查抑郁症
如果2个以上的回答为“是”，建议使用量表评估或请心理科会诊。
• 躯体疾病伴发焦虑抑郁障碍
王梅生 赵伟 薛蓉 .综合医院神经内科门诊抑郁障碍患者的临 床分析.中国医师进修杂志：内科版.2008,11. 张小林.综合医院患者情感障碍的临床特点和治疗.中国实 用神经疾病杂志,2007,5.
综合医院心身障碍问题
躯体疾病, 38% 心身障碍, 30%
心身疾病, 32%
沟通
抗抑郁药物的选择
• 伴有明显激越：米氮平、帕罗西汀、氟伏沙明、 曲唑酮、阿米替林、氯米帕明、文拉法辛 • 伴有强迫症状：SSRI，氯米帕明
• 伴有精神症状：奥氮平
• 伴有躯体疾病：SSRI或SNRI
抗焦虑作用的药物：
美国FDA 批准治疗GAD的药物有：文拉法辛、 度洛西汀、帕罗西汀、艾司西酞普兰、阿 普唑仑。
失眠, 8%
躯体形式障 碍, 20%
抑郁症,
17%
不同疾病心理障碍的发生率 脑血管病 帕金森病 47% 39%
心肌梗塞
冠心病 糖尿病 癌症
45%
32. 4% 21. 8% 42%
综合医院各科室内 抑郁症患者最常见的躯体不适主诉
神经科
• 失眠 • 记忆力下降 • 头痛、头晕
心血管科
• 胸闷、气短
• 心慌、心悸ຫໍສະໝຸດ Baidu• 胸前区疼痛 •神经性高血压