药物治疗临床思维的要点

药物治疗的临床思维

[摘要] 药物治疗临床思维的要点是在全面掌握病情、病人和药物的基础上明确药物治疗的目的；选择用药时机、制定具体药物治疗方案：包括药物选择、剂型和给药途径、剂量与给药间隔和疗程，分析药物治疗疗效不佳的原因，并对药物疗效、不良反应实施监测。

临床药物成千上万，如何正确选择和合理应用，以达到最好的治疗效果，同时又尽可能减少不良反应，是每一个临床医师必须思考的问题，其中需要药物治疗正确的临床思维。

全面掌握病情、病人和药物是药物临床思维的基础。临床思维的要点是明确药物治疗的目的，掌握用药时机，制定药物治疗方案（处方或医嘱），监测疗效和不良反应，分析疗效不佳的原因以及提高疗效的方法。

一.药物治疗临床思维的基础

1. 了解患者

1.1 对患者病情的了解首先应对患者的病情有充分的了解，包括病因和诱发因素、发病机制、病理生理、病理改变以及诊断的分型、分期、分度和并发症等。只有这样，才能做到有的放矢。比如在抗感染治疗中，首先要尽可能明确感染的病原体，并据此合理选择和应用抗菌药物。再如呼吸衰竭的患者是否使用呼吸兴奋剂，主要取决与患者呼吸衰竭的病理生理，呼吸兴奋剂适用于那些呼吸中枢抑制，呼吸负荷不太重，有足够的通气动力储备的呼衰患者，而对无通气衰竭的唤气功能衰竭者，如ARDS、肺水肿、广泛肺间质纤维化，并无使用指征。支气管哮喘患者应根据哮喘的不同分期以及病情的严重程度来选择相应药物的治疗。

1.2 对患者的了解医师除了全面了解本次病情外，还应了解患者其他病史，如过敏史、伴发症和伴随用药情况等。例如1例急腹症患者，医师若不了解患者患重症肌无力而使用阿托品，就可能导致呼吸肌抑制甚至呼吸衰竭死亡。长期服用西米替丁的患者，使用氨茶碱时必须警惕茶碱浓度过度，因前者可延长茶碱的半衰期。

2 确定药物治疗的目的

疾病的发展可以是基础疾病的进展和复发，也可以是诱发因素或并发症引起病情的发作或恶化。应当加以分析并且区别对待而治疗的目标可以是消除病因或祛除诱因，可以减轻症状、支持治疗和并发症的处理，也可以是功能康复或预防复发。当然也可以是针对上述几个环节进行处理。

2．1 消除病因如大叶性肺炎是细菌引起的肺部感染，治疗的目标就是应用抗生素控制感染。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）常见的病因是休克、严重感染、创伤、大手术等，积极处理原发病，防止进一步损伤，是成功治疗ARDS的前提。

2．2 祛除诱因如外源性哮喘病人哮喘发作前常有明显的过敏原接触史，不脱离过敏原，那么哮喘就会无法控制。肺部感染是慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作的最常见诱因，因此抗生素治疗也是发作期COPD患者常用治疗。

2．3 控制症状减轻症状是药物治疗目标的重要方面，如止咳祛痰平喘是减轻慢支哮喘患者症状的常用药物。感冒药主要针对感冒时的症状如头痛、发热、肌肉酸痛、鼻塞、流涕、打喷嚏和咳嗽等症状用药。肺癌病人给予止痛剂，化疗时给予止吐剂都属此类治疗。

2．4 治疗并发症并发症是慢性病急性发作或加重的重要原因，因此针对并发症治疗是药物治疗的重要环节。如COPD急性发作可出现呼吸衰竭、心力衰竭、心律紊乱、水电解质失衡、肾功能不全和上消化道出血等，应分别作相应处置。

2．5 康复治疗COPD全球控制策略（GOLD）将康复治疗作为中重度COPD患者治疗的主要措施之一，各种康复措施，包括药物是临床医生不容忽视的内容。

2．6 预防复发如哮喘缓解期吸入糖皮质激素或脱敏治疗预防发作。

3.选择合理药物

3.3 对药物的了解合理用药的另一个关键是对药物的了解，包括药效学、药动学、药物的不良反应以及药物的相互作用等。

3.3.1 药效学是指药物的药理作用和临床效应。如茶碱是在分子水平抑制磷酸二酯酶对cAMP的浓度，使支气管扩张。药物也可引起机体在功能或形态上的改变，如吗啡可抑制

痛觉及呼吸中枢而兴奋肠道平滑肌，胰岛素可降低血糖。有些药物对机体作用比较广泛，另一些药物对器官系统作用有一定的选择性，药物作用的选择性是由组织细胞对药物的反应性或药物与其亲和力大小来决定。

3.3.2 药动学是指机体对药物的处理过程，涉及药物的吸收、分布、代谢和排泄，与给药途径、给药间隔不良反应密切有关。此外，药物必须在到达目标部位才能发挥疗效，所以应选择能到达目标部位，并且该处浓度较高的药物。

3.3.3 药物的不良反应药物的作用有双重性，凡是不符合用药目的的，甚或给患者带来痛苦的反应统称为不良反应。

3.3.4 药物的相互作用药物的相互作用是多方面的，药效的影响方面可以分为协同、相加或拮抗；对药物的吸收或排泄可促进或延缓药物代谢和排泄，造成血药浓度改变；对药物的不良反应也可以产生增强或削弱两种后果。临床上联合用药的目的在于取得较大的疗效，减少单味药物的用量，减少药物不良反应。

二、药物治疗临床思维的要点

1药物治疗的适应证、禁忌证和用药时机

1．1 适应证和禁忌证用药前先要考虑一下有无用药指征，一般感冒不宜使用抗生素，除非合并有鼻窦炎或细菌性扁桃腺炎、喉炎或会厌炎。同样，哮喘一般不用抗生素除非以感染作为诱因或并发症。循证医学的临床实践为药物的适应证和禁忌证提供依据。如硝苯地平尽管能有效降低患者的高血压，但经多个随机对照实验的分析表明，长期使用该药可以增加发生心肌梗塞的风险。同样非洋地黄类的正性变力性药物如米力农，短期经静脉使用可改善血流动力学参数与临床症状，但长期使用可增加死亡风险，使预后恶化。

1．2 用药时机有些疾病在实施药物治疗前需采取一些非药物措施为药物治疗创造条件，提高药物治疗效果或减少药物治疗的剂量。如螨过敏性哮喘，可对居室采取除螨措施。职业性哮喘改变工作环境，高血压患者限制摄盐量、合理饮食、控制体重、戒除烟酒、有规律的体育锻炼等。

2 药物治疗原则不同疾病或相同疾病不同阶段治疗原则有所不同，如抗结核药物治疗是早期、联合、足量、规律和全程。哮喘根据疾病分期和分度进行阶梯治疗。狼疮性肺炎激素治疗原则为初量足、减药慢、维持长、个体化。

3 药物治疗方案的组成

3．1 药物治疗方案的来源理想的方案应来源于设计合理、方法科学、多中心合作进行的前瞻性随机对照实验，并进行了长期的临床追踪观察，其结果经全面的系统评价(或Meta 分析)所肯定。理想方案应遵循现代生物心理社会医学模式。

3．2 药物的选择

选择何种药物首先应当针对疾病的病因、诱因、发病机制、并发症用药，同时应考虑疾病的分期和分度。应尽量选择药物作用选择性高、不良反应轻的药物，如支气管哮喘急性发作期，应使用选择性高的β2受体激动剂，不仅可以迅速有效地缓解支气管痉挛，而且对心脏的不良反应也大大减少，非急性发作期应使用吸入型糖皮质激素减轻气道炎症，防止急性发作。然而，选择性低的药物虽然针对性不强，但作用范围广泛，也有其应用价值。临床上在遇到病原体不明的重症肺炎时，早期使用足量广谱抗生素，对迅速控制病情有利。此外选择药物时，还应考虑到患者的其他因素，如性别、年龄、生理特征（如妊娠、哺乳）、职业以及伴发症、既往用药史和药物过敏史等。

3．2．1 根据病情如哮喘轻度发作可吸入短效支气管扩张剂，而重度发作哮喘应早期足量静滴糖皮质激素。

3．2．2 根据病人如肾功能不全者应避免使用肾毒性药物。孕妇应避免用致畸或可能损害胎儿的药物。

3．2．3 根据药物特点主要是药效学，药代动力学、不良反应和药物相互作用。如根据抗菌谱、MIC选择抗生素。颅内感染不应使用难以透过血脑屏障的药物。

3．3 剂型和给药途径理想的制剂应包括血药浓度可控性、病灶选择性和治疗对象的适从性。如对于新生儿患者几乎所有的药物都静脉给药, 因为他们的胃肠道功能不成熟，药物吸收差，而且新生儿的肌肉组织非常少, 不能采用肌内注射。夜间哮喘应当用控释制剂才