深部念珠菌高危因素

既往发生过念珠菌感染 早产 使用皮质激素 艾滋病 烧伤 住院时间延长 高强度化疗
念珠菌感染的高危因素
免疫功能低下的患者 实体移植患者 自身造血干细胞移植 糖尿病 异体造血干细胞移植 严重粒胞缺乏 多器官功能衰竭 长期使用类固醇激素和、或免疫抑制剂治疗
念珠菌 / 曲霉感染的 高危因素
曲霉感染的高危因素
糖尿病患者中的真菌感染
糖尿病是感染的危险因素，据统计感染和肺炎可以占到糖尿病患者死 因的22%。但至今没有人统计过糖尿病患者中真菌感染的情况 日本东武一家医院研究发现：
– – – – 甲藓、口腔念珠菌病和阴道念珠菌病是糖尿病患者中最常见的真菌感染 类型 泌尿道念珠菌病在糖尿病患者中常进展为系统性念珠菌病，并常在肾脏 中形成真菌球 50~75%的鼻脑毛霉菌病发生在糖尿病患者，其中酮症酸中毒是可能性最 大的危险因素 侵袭性外耳炎几乎均发生在糖尿病患者中，通常由假单胞菌引起。除了 艾滋病患者的隐球菌病，其余10~20%的病例发生在糖尿病患者中
大手术史
一项为期15个月的研究收集了比利时54家医院的412份血流酵母菌感染的标本
Epidemiol Infect. 2009 Jan 12:1-4
入住ICU易导致患者发生侵袭性真菌感染
★ ICU患者真菌感染的检出率高达：24.1%
45% 40% 35% 30%
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ检出率(%)
39.8% 36.1%
25% 20% 15% 10% 5% 0%
39.8% 22.7%
88/88
留置 导尿
80/88
使用广 谱抗生 素
76/88
72/88
60/88
静脉高营 养疗法
35/88
抑酸药 的应用
20/88
术前放 化疗
深静脉 高龄 (>60岁) 穿刺
一项自2000年8月至2004年8月中国医学科学院肿瘤医院对术后入住ICU的1256例患者进行的研究。目的在于分析肿瘤术 一项自2000年 月至2004年 月中国医学科学院肿瘤医院对术后入住ICU的1256例患者进行的研究。目的在于分析肿瘤术 后患者真菌感染的高危因素。 10、徐海燕等。中华医院感染学杂志。2006;16(4):389-390。 10、徐海燕等。中华医院感染学杂志。2006;16(4):389- 390。
使用广谱抗生素等易导致患者发生念珠菌感染
一项自2000年8月至2004年8月中国医学科学院肿瘤医院对术后入住ICU的 100.0% 100.0% 1256例患者进行的研究 100%
90.9% 86.4% 81.8% 68.2%
80% 60%
患者比例(%)
40% 20% 0%
88/88
气管插管 或气管切 开
使用中心静脉导管患者念珠菌感染的机会增加
一项自1993年至1995年美国6所外科ICU参与的研究，结果显示：念 珠菌血流感染患者多数接受了中心静脉插管
100% 98%
念珠菌血症患者比例(%)
93%
使用导管 未使用导管
80% 60% 40% 20% 0%
P=0.04 P=0.01
2%
7%
41/42 1/42 中心静脉导管
Walayama M et al. Kansenshogaku Zasshi. 2000;74(4):378-86. Zasshi. 2000;74(4):378-
中性粒细胞缺乏易导致患者发生侵袭性真菌感染
★ 尸检检出真菌感染的患者中，严重中性粒细胞减少患者占70%
(25/82)
30%
(57/82)
70%
无严重中性粒细胞减少者
有严重中性粒细胞减少者
一项三级肿瘤监护中心1989年至2003年期间1017例血液肿瘤患者的尸检结果，其中314例患者发生生侵 袭性真菌感染。上图为1999年至2003年的数据。 Chamilos G et al. Haematological. 2006;91:986-989.
39/42 3/42 三腔中心静脉导管
一项自1993年10月至1995年11月美国6所外科ICU参与的回顾性队列研究，共入选4276例患者，其中42例患者发生念珠 菌血流感染；对42例患者进行研究，目的在于分析念珠菌感染的高危因素。 9、Blumberg HM et al. Clin Infect Dis. 2001;33:177-186.
念珠菌感染的高危因素
免疫功能低下的患者 肺移植患者 糖尿病 严重粒胞缺乏 支气管结构性病变 长期使用类固醇激素和、或免疫抑制剂治疗 环境
念珠菌 / 曲霉感染的 高危因素
曲霉感染的高危因素
侵袭性真菌感染的高危因素——ICU
入住ICU 广谱抗生素的使用 消化道或心外科手术 念珠菌定植（>1个部位） 使用中心静脉导管 肠外营养
入院时间延长
住院时间越长，病情越重，合并基础疾病越多，念珠菌感染机会越大
发病机制： 各种侵袭性操作 各种院内病原菌导致感染，广谱抗生素使用——机会感染
念珠菌定植
>1个部位 尤其是：口腔，泌尿生殖系统，导尿管留置，静脉导管，气管插管
发病机制： 机会感染
使用机械通气
>5～7 天
发病机制 插管本身 大量抑酸药使用---胃肠道微生物移位 镇静剂过度使用—误吸---肺部感染
各种原因引起的低蛋白血症
发病机制 低蛋白血症，反映自身免疫功能低下，机会感染。
中心静脉插管
> 天 材质/部位? PICC插管, 锁骨下静脉、颈内静脉插管
发病机制 插管本身及护理不当，念珠菌繁殖 皮肤粘膜破损—机会感染，时间越长越危险
肿瘤高强度化疗
大剂量化疗
发病机制 消化道粘膜损伤，粘膜屏障破坏，念珠菌侵袭入血 粒细胞缺乏，免疫功能低下
张美齐等。中华医院感染学杂志。2002;12(5):351-352。
念珠菌菌血症的最常见高危因素
★抗生素使用史、ICU入住史、有留置导管以及大手术史是血流酵母菌感 染的常见危险因素
80% 60%
45.0%
百分比(%)
40% 20% 0%
抗生素使用
34.0% 23.0% 11.0%
ICU入住史
有留置导管
★ 因此，ICU患者假丝酵母菌血症的死亡危险因素有中心静脉导管 留置、低白蛋白血症、高APACHEⅡ评分
中华医院感染学杂志，2008 Vol.18 No.5 P.740-743
美国西弗吉尼亚大学医院 深部真菌感染危险因素评分
临床危险因素
广 谱 抗 生 素 应 用 ≧ 4天 胃肠道手术 中心静脉置管 驻 留 ICU≧ 4天 应 抗 生 素 ≧ 4天 ， 体 温 仍 >38℃ 血液系统恶性肿瘤 实体肿瘤 糖尿病 留置尿管 机 械 通 气 >48h 完 全 肠 外 营 养 (TPN) 粒 细 胞 减 少 (<1000/mm3) 低血压 创伤 反 复 收 住 ICU 外周静脉置管
因此临床医生应高度警惕糖尿病患者真菌感染的可能
Nippon Rinsho. 2008 Dec;66(12):2239-44
ICU患者假丝酵母菌血症的死亡危险因素分析
经过对死亡组和生存组各项特征的单因素分析及多因素Logistic回 归分析发现：
– – – 中心静脉导管的留置(97.2%与74.3%, P=0.043, OR=6.4, 95%CI为 1.06～38.72) 低白蛋白血症(91.7%与56.4%, P=0.020, OR=6.01, 95%CI为 1.33～27.0) APACHEⅡ评分(19.6±3.7与15.0±3.8, P=0.00, OR=1.36, 95%CI 为1.15～1.62)在死亡组和生存组的差异有统计学意义
★ 实体器官移植患者尸检中，真菌检出率平均高达：21%
30% 26.1% 25% 20% 25.0%
21.0%
14.3%
检出率(%)
15% 10% 5% 0% 总计 肾移植 肝移植
13.2%
肺移植
心脏移植
一项自1985年至1994年进行的对243例实体器官移植后死亡患者的尸检研究，目的在于分析实体器官移 植患者真菌感染的流行病学。
糖尿病、艾滋病
发病机制： 导致自身免疫功能缺陷，机会感染
高危因素归结
皮肤粘膜屏障受损
— 严重创伤、大面积烧伤
疾病或治疗导致人体免疫受损
— 细胞毒药，免疫抑制剂、粒细胞缺乏、爱滋病等
广谱抗菌药物
—菌群失调
侵入性操作
— 将念珠菌带入深部组织
念珠菌感染的归因分析
肺真菌感染的最常见高危因素
★ 长期住院、使用广谱抗生素、放化疗及呼吸道侵入性操作与肺真菌感染 的发生密切相关
分值
5 5 5 3 3 3 1 1 1
美国西弗吉尼亚大学医院 深部真菌感染危险因素评分
ICU患者 15分以上即应密切监测下考虑经验性用药 >25分则肯定是属于治疗性用药
非ICU患者 30分经验性用药 >40分为治疗性用药
念珠菌积分（Candida score）
侵袭性念珠菌病的预测因子
O.R. 多部位念珠菌定植 C.I.95% 1.45–6.39 1.45–5.06 1.16–5.31 4.14–14.22 SCORE 1 1 1 2
80%
58.6% 未发生肺真菌感染 46.5% 76.8% 发生肺真菌感染
百分比(%)
60%
40%
28.6%
32.7% 22.4%
29.3% 15.3%
20%
P<0.01 P<0.01 P<0.01
P<0.01
0%
住院日>4周 使用广谱抗生素 接受放、化疗 呼吸道侵入性操作 (包括激素)
一项对99例肺真菌感染患者的试验，目的在于分析真菌感染的危险因素
积分>2.5的患 者能够在早期 ICU入住前手术史 2.71 应用抗真菌药 TPN 2.48 物中获益
严重的脓毒血症 7.68
3.04
Leon et al. Crit Care Med 2006;34:730–737
深部念珠菌高危因素
大扶康市场部
念珠菌最常见的两个来源：上消化系统 ，皮肤
凡引起胃肠道和/或皮肤粘膜破损的操作或治疗均为IC感染的高危因素。
曲霉感染最常见于：外界吸入
凡严重粒细胞缺乏，免疫功能重度低下患者均为IA感染高危人群。
侵袭性真菌感染的高危因素----呼吸科
>70岁的老年患者（尤其免疫力低下，长期卧床） 广谱抗生素的使用 念珠菌定植（>1个部位) 中心静脉插管 肠外营养 外科手术 肺肿瘤患者高强度化疗 入院时间延长 长期使用机械通气 各种原因引起的低蛋白血症 既往发生过念珠菌感染 使用皮质激素 艾滋病
高危因素细化及发病机制
老年患者
>70岁 尤其长期卧床 伴基础疾病：copd 糖尿病 脑梗塞 各种原因导致低白蛋白血症
发病机制： 免疫功能低下，机会感染 长期卧床，出现误吸和/或胃食管返流—导致肺感染
广谱抗生素的使用
广谱>5～7天，泰能 >3天， 多种抗生素联合使用
发病机制 高级、广谱抗生素使用，菌群失调—导致机会感染
发病机制： 大型手术导致自身免疫功能下降 胃肠道屏障功能受损，念珠菌入血 菌群失调，机会感染 皮肤粘膜的破损，机会感染
自体、异体造血干细胞移植
移植前期
发病机制 大量广谱抗生素使用，机会感染 类固醇激素和/或免疫抑制剂，免疫功能低下
实体器官移植
发病机制 大手术导致自身免疫力低下 大量糖皮质激素和免疫抑制剂等抗排异药物使用—免疫功能低下---机 会感染
分值
5 5 5 5 5 5 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1
美国西弗吉尼亚大学医院 深部真菌感染危险因素评分
实验室危险因素评分
血培养阳性（送检 48h内） 血中发现病原菌 连续血培养 >2次/4阳性 连续血培养 1-2次/4阳性 WBC>10,000/mm3 血培养反复阳性 (≧48h) 尿培养反复阳性 可能污染的血培养阳性 痰标本示真菌定植
肠外营养
> 天？
发病机制 胃肠道粘膜萎缩废用， 上皮细胞间隙增大，念珠菌侵袭入血
既往发生过念珠菌感染
入院 广谱抗生素使用 类固醇和/或免疫抑制剂使用
发病机制 体内念珠菌未完全清除 ，任何原因导致菌群失调和/或免疫功能低 下，易念珠菌易感复发。
各种大型外科手术
广谱抗生素使用 各种导管介入 入院时间延长
n=140 革兰阴性杆菌 n=127 革兰阳性球菌
24.1%
n=85 各类真菌
一项对自2002年1月至2003年3月某医院ICU的352份阳性标本进行分析研究，其中检出革兰阴性杆菌 140株，革兰阳性球菌127株，各类真菌85株。
朱建一等。临床检验杂志。2004;22(5)。
实体器官移植易导致患者发生侵袭性真菌感染