危重病人的识别和评估

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呼吸？
概念
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概念
呼吸：机体与外 界环境之间氧和 二氧化碳的交换
– 外呼吸 – 氧和二氧化碳在
血液中的运输 – 内呼吸
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概念
缺氧（hypoxia） 因供氧减少或利用氧障碍引起细
胞发生代谢、功能和形态结构异常 变化的病理过程称为缺氧
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O2
O2 O2
O2
Hb
O2
供氧过程
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利用氧
外呼吸
血液
循环
组织
听: 喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，气过水音）， 完全气道阻塞使得呼吸音消失
感觉: 气流减低或消失 1
呼吸：通气不足或氧合降低的原 因
呼吸驱动抑制:中枢神经系统抑制 呼吸做功降低:呼吸肌无力，神经或脊索受损，虚弱，胸 廓异常，疼痛 肺部疾病:气胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病， 肺栓塞，肺挫伤，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征，肺 水肿，肋骨骨折，连枷胸
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早期识别的重要性
预防原则在危重病人的管理中十分重要 早期发现危重病情，可用简单的方法解 决：
– 给氧、呼吸治疗干预 – 静脉输液或者有效的止痛
为临床医生发现主要的生理问题，确定 病因，开始治疗提供了可能。
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院内呼吸心跳骤停
生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时 早期干预能减少心肺复苏、减少入 住ICU以及其它相关事件的发生
– 寻求更有经验的建 议和帮助
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修正诊断，评估反应， 回顾趋势
– 提供特定的脏器支持
– 选择最合适的医疗地 点
– 取得专家） 高龄（限制性储备能力） 严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的 治疗观念） 严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受） 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。 严重的出血或需要大量输血。 恶化或没有改善 免疫不全 上述问题的结合
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中枢神经系统评估
首次对病人中枢神经系统及肢体运动进 行评估时，应记录下Glasgow昏迷评分。 应记录瞳孔大小和反应，如果时间允许 的话还应检查中枢及外周神经的感觉和 运动功能
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监测的记录与回顾
监测数据的数值和趋势可以对病人状态 的评估提供很重要的信息并且可以用于 指导治疗。 监测所得到数据应由具有临床经验工作 员和从事重症监护的人员来解读。 通过留置导管准确的测量危重病人尿量 是十分必要的。
– 为100ml血液中Hb被氧充分饱和时的最大 带氧量
– 血氧容量的大小反映血液携氧能力
氧容量＝1.34（ml/g）×Hb（g/dl） 正常为19-20ml/dl
– 影响因素
血液中Hb的质 血液中Hb的量 1
常用血氧指标
氧含量（oxygen content CO2）
– 100 ml 血液的实际携氧量
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常用血氧指标
氧分压（partial pressure of oxygen，PO2）
– 以物理状态溶解于血液的氧所产生的 张力
PaO2 13.3kPa（ 100mmHg） PvO2 5. 33kPa（40mmHg）
– 影响因素
吸入气氧分压 肺的呼吸功能
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常用血氧指标
氧容量（oxygen binding capacity，CO2max）
Hb
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缺氧的类型与机制
低张性缺氧 血液性缺氧 循环性缺氧 组织性缺氧
需要评估他们的健康背景，当时的疾病进 程和生理状态。
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A 评估严重性
是临床医生应该回答的最重要的问题之一
需要生命体征的监测数据和其它特定的生 理变量
– 脉搏 – 血压 – 呼吸频率 – 氧合 – 体温 – 尿量
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正常范围内生命体征的变化也可能是恶化 的早期征兆 症状缺乏特异性：细菌感染（SIRS） 生理异常可以是多种因素作用的结果
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危重病人复苏的基本原则
可以总结为ABCs三个步骤：
– 开放气道——确保病人气道通畅 – 人工通气——供给氧气和充分的通气； – 胸外按压——恢复循环血量。
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提示
复苏和维持生理上的稳态是先于原发病 因的诊断和治疗的。 详尽的病史对于做出准确的诊断、确定 病人的生理储备情况及制定病人的治疗 选择是十分重要的。 临床和实验室监测对治疗的反应是十分 重要的。
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辅助检查
标准的生化、血液学、微生物学及影像 学检查。 危重病人最为重要的指标之一是代谢性 酸中毒的出现。
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将信息转变为有效的治疗
首先确保病人的生命安全，然后再针对 病因进行处理治疗。 如果病人情况恶化或诊断不明及不能确 定明确的治疗方案的时候，应请更为有 经验的医生进行指导。 虽然将病人转至最为合适的地方进行监 护治疗受到资源及当地配置的限制，但 是应考虑将病人转至可以得到高度监护 的地方或ICU进行监护治疗。
70
left
60
P50
50
40
30
20
10
right PaO2mmHg
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 120
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氧离曲线右移
– 体温↑ – 酸中毒↑ – PaCO2 ↑ – 2,3-DPG ↑
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缺氧的类型与机制
• 组织氧输送 DO2= CaO2×CO = (1.34 × Hb × SaO2＋ 0.0031×PaO2)×CO ≈ 1.34 × Hb × SaO2 ×CO
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乏氧性
血液性
循环性
组织性
供氧↓
缺氧
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用氧↓
常用血氧指标
氧分压（partial pressure of oxygen ，PO2） 氧容量（oxygen binding capacity， CO2max） 氧含量（oxygen content CO2） 氧饱和度（oxygen saturation，SO2）
主要的生理问题 是什么？
阶段2 次级调查 接下来的审查 根本原因是什么？
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主要的病史特点 更多的详细信息
目击者、医疗人员、 亲属 主要临床症状： 疼痛、呼吸困难 神志改变，虚弱 外伤或没有外伤 手术或没有手术 药物治疗和/或毒物
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目前的主诉 过去史、慢性病、手术 史 住院经过（如果能得到） 精神和身体的自主性 药物和过敏原 家族史 伦理或法定条款，法规 情况 系统回顾
– 查阅医疗记录（可 能的话）
– 提出具体诊断或鉴 别诊断
– 对目前病情进行文 档记录
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辅助检查
血气分析（如果获 取动脉血困难 血 样检查 可用静脉血）
血糖
血样检查 放射检查 心电图 微生物学检查
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治疗
与上述措施同时进 行
– 确保气道通畅和足 够的给氧
– 提供静脉通道— 液体
– 评估即刻复苏的反 应
对眼睛进行检查时应观察瞳孔有无异常 及巩膜有无黄染。结膜苍白意味着贫血。
病人可能出现惊厥，易怒，嗜睡，熟睡， 或反应迟钝。
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腹部触诊也是必不可少的一部 分
触诊肝脾时，应记录下肝脾的大小、 有无触痛。
腹部有触痛时，应确定触痛的范围；
评价腹肌的紧张度、腹部膨隆的程 度及反跳痛也是非常重要的。
听诊有无血管杂音及肠鸣音是否存 在。
危重病人的识别和评估
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什么样的病人算是危重病人？
危重病人：存在威胁生命的高风险 疾病的病人 经过恰当的治疗有可能恢复
– 临终病人 – 消耗性疾病晚期病人
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ICU是治疗危重病人的高效场所
1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过 ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患 者 2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU 严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者 3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危 及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来 状态的患者。 4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能 从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的 收治范围。
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提示
早期确定病人的危险因素可以阻止危重病 的发生或可以将危重病的发生降低到最低 的程度。
危重病即将出现的临床表现通常是没有特 异性的。
呼吸急促通常是危重病的风险和征兆的最 重要的预示指标，通常需要对病人进行更 为细致的监护和检查。
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缺氧概述
生命中什么最重要？O2 成人在静息状态下需氧量 250mlmin 一天耗氧量为360L 体内贮存氧仅1.5L 即使全部利用也只够组织器官消耗4 ～6分钟
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主要内容
早期识别重症病人的危险程度和早期干 预的重要性 认识危重病的症状和体征 讨论危重病或创伤病人的初始评估和早 期治疗 缺氧 休克
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病例
患者，女性， 45岁，有糖尿病、胆石症和反复 发作的胰腺炎病史，实施了腹腔镜下胆囊切除 术。术后第三天出现气急，作为会诊医生，你 需要考虑哪些问题？ ——需要获得哪些重要的病史？ ——体格检查的哪些方面是需要重点关注的？ ——还需要进行哪些检查？
体格检查
视，听，触
– 气道 – 呼吸和氧合 – 循环 – 意识水平
各系统逐个检查
– 呼吸系统 – 心血管系统 – 腹部和泌尿生殖系 – 中枢神经和肌肉骨
骼系统 – 内分泌和血液系统
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系统回顾、文档记录
重要的生理、生命 体征
– 心率、心律 – 血压 – 呼吸频率和脉搏 – 意识水平
病例记录和做笔记
看:发绀，意识水平改变，气道牵曳，辅助呼吸肌参与呼 吸，呼吸节律、频率、深度的改变，血氧饱和度的改变
听:呼吸困难，不能言语，喘息性呼吸音，叩诊浊音，听 诊呼吸音
感觉:胸部运动的对称性和幅度，气管的位置，捻发音，
腹部膨隆
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循环：障碍的原因
原发性——心脏源性: 心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病， 心肌病，心包填塞 继发性——非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水， 脓毒症，急性失血，贫血