低血糖与心血管事件

低血糖使全因死亡率增加
以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究
*
*
**P<0.02 *P<0.0001
** *
Fisman EZ, et al. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004, 1:135 –143.
*
0
Edinburgh系列研究1993 Tayside系列研究1994 DCCT1993 SIDS1994 丹麦-英国多中心调查2005 Utrecht系列研究2000
严重低血糖流行病学
0.8
严 重 低 血 糖 发 生 率 每 人 年
0.73
2型糖尿病
0.6
0.4
0.35
0.2
0.1 0.03
数据来源：ADA2008年会
ADA低血糖工作组2005年报告：
•
糖尿病患者低血糖:
–
血糖值≤3.9mmol/L
低血糖的分类
•
严重低血糖：需要旁人积极协助恢复神智，伴有显著的低血 糖神经症状，血糖正常后神经症状明显改善或消失
•
症状性低血糖：明显的低血糖症状，且血糖≤3.9mmol/L
•
• •
无症状性低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖≤3.9mmol/L
低血糖与心血管事件
目录
• 血糖稳态与低血糖概念
• 低血糖与心血管危害 • 临床低血糖防治
血糖稳态
升高血糖的因素
降低血糖的因素
例如：内源性葡萄糖产生、胰高糖 素、交感神经系统、肾上腺素、去 甲肾上腺素、生长激素、皮质醇
如：胰岛素、IGFs、运动、 酒精
低血糖的定义
非糖尿病患者低血糖:
•
血糖低于≤2.5-3.0mmol/L
*
0
Edinburgh系列研究1993 VA Pump研究1996 VA Coop研究1993 Tayside系列研究2005
低血糖导致1型糖尿病患者QTc延长
左图显示低血糖组与正常血糖组血糖存在显著差异（P=0.022）；右 图显示与正常血糖组相比，低血糖组QTc显著延长。
Diabetologia. 2004 Feb;47(2):312-5.
n=16,871
Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027 Circulation 2008;117:1018-1027
糖尿病心肌微循环改变
心肌细胞
心肌细胞体积 心肌纤维密度 线粒体体积
毛细血管床
毛细血管密度 容量 表面体积
低血
进一步
使心肌
血供 减少
动脉血糖 mmol/L
4.6
5 4 3
3.8
抑制内源性胰岛素的分泌
升糖 激素 释放
3.2-2.8
低血糖 症状
3.0-2.4
3.0
2.8
2
1
低血糖症状:
神经 生理 障碍
广泛的 脑电图 异常
认知障碍 难以完成 复杂任务
<1.5
0
1自主神经症状: 肌肉颤动，心悸，焦虑，出汗，饥饿感， 皮肤感觉异常 2神经组织糖缺乏: 神志改变，认知障碍，抽搐，昏迷
低血糖患者心脏缺血事件明显增加
美国19例72小时血糖检测研究
60 50 59 54
低血糖 无快速波动 的正常血糖 高血糖
发生事件数
40 30 20 10
N/A
*
10 0 1 胸痛/心梗
6
*
0
0
全部事件
0 心电图异常
*P<0.01 与高血糖和血糖正常期间事件数相比
Desouza C, et al. Diabetes Care 26:1485–1489, 2003.
复合终点包括：心肌梗死、卒中、新发充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重、 因缺血性坏疽截肢的、创伤性冠状动脉介入或外周血管疾病、心血管原因死亡
数据来源：ADA2008年会
在合并糖尿病的急性冠脉综合征患者中， 避免低血糖与高血糖同等重要
European Heart Journal 2005 26(13):1255-1261;
糖时
心脏自主神经病变导致 大血管供血减少，进而 影响微循环血供
严重的 神经组织 糖缺乏
DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 12, DECEMBER 2005
机体对低血糖防御机制
5.0
血糖mmol/L
↓胰岛素 ↑胰高血糖素 ↑交感神经激活 ↑肾上腺素 症状
认知功能障碍
3.0
生长激素 皮质醇
1.0
昏迷
目录
• 血糖稳态与低血糖概念
• 低血糖与心血管危害 • 临床低血糖防治
可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖 相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于3.9mmol/L
低血糖的症状
自主性 神经系统症状 其它
震颤 出汗 焦虑 恶心 潮热
头晕 混乱 疲劳 讲话困难 无法集中注意力
饥饿 虚弱 视力模糊
心悸 战栗
Hepburn et al.1991
昏昏欲睡
反馈机制正常的低血糖反应
低血糖使心肌梗死患者死亡率增加 —— 心肌梗死~血糖的“J”形相关 性
0.8 0.7
死亡率（%）
0.6
0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0
急性心肌梗死后平均住院血糖和 院内死亡率的关系
3.9 6.7 mmol/L mmol/L
无糖尿病
全部患者
糖尿病
≥300 290 -<300 280 -<290 270 -< 280 260 -< 270 250 -<260 240 -<250 230 -<240 220 -<230 210 -<220 200 -<210 190 -<200 180 -<190 170 -<180 160 -<170 150 -<160 140Biblioteka Baidu-<150 130 -<140 120-<130 110-<120 100-<110 90-<100 平均血糖（mg/dl） 80-<90 70-<80 <70
低血糖危害涉及的系统
1型糖尿病患者死亡原因中的2-4%是低血糖 心血管系统功能 神经系统 其它：眼睛、肾脏 社会活动（学习、就业等）
严重低血糖流行病学
2
严 重 低 血 糖 发 生 率 每 人 年
1.7 1.5 1.3 1.15 1.1
1型糖尿病
1
0.62
数据来源：ADA2008年会
低血糖是糖尿病心血管预后的 主要危险因素之一
VADT研究心血管复合终点预测因素分析结果：
OR p值
心血管病史 年龄 病程
p<0.001
p<0.001 p<0.0014 p<0.0024 p<0.0180 0 1 2 3 4 心血管保护因素 心血管不利因素
n=1791 随访5~7.5年
HbA1c
低血糖