软产道缝合

➢ 注意：
• 切口预定侧切的角度应根据会阴扩张的程度而定，会阴高度膨隆时，角度应大于45°， 切忌角度过小误伤直肠。
• 注意皮肤切口长度要与切开的阴道粘膜长度一致，会阴切开后出血较多，不应过早切开。 • 切开后用纱布压迫止血，必要时可用止血钳钳夹止血或丝线结扎止血。
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缝合
1、先在阴道内放入一有尾纱布，以防止宫腔血液外流影响手术视野， 检查软产道其它部位无裂伤后，然后逐层缝合。
现采用的缝线是高分子可吸收的合成线， 表面光滑， 通过水解吸收，吸收时间短， 不易形成硬结，减轻疼 痛，使得伤口周围 柔软，整齐美观——推荐使用
快速吸收合成缝线
降解快！-初始张力同丝线；在5~6天时， 剩余50% 张力；有效支撑伤口7-10天，减轻 产妇会阴部紧绷 不适感。
吸收快！-在14天时，张力消失；42天完 全吸收，减少阴道壁肉芽形成。
2、食、中指置于阴道伤口的两侧，向后下方压迫阴道壁，充分暴露 伤口，辨清解剖关系。
3、用2-0可吸收线自切口顶端上0.5cm 连续或间断缝合阴道粘膜， 直到处女膜环处。
4、用2-0可吸收线间断缝合舟状窝及会阴侧切处肌肉与皮下组织 5、用3-0或4-0可吸收线自切口远端开始连续褥式缝合皮内组织，至
处女膜环处打结，将线结打在阴道粘膜内，可不拆除。
➢检查会阴撕裂前的准备工作
母婴一般情况好 维持静脉通道 胎盘已经娩出 出血量可控 宫缩好，宫底位于脐下 清理产床，重铺无菌巾 产妇体位舒适
➢检查会阴撕裂的步骤
保证良好的光线、戴无菌手套、有助手协助 探查外阴、阴唇、尿道旁区域、阴道外侧，估计撕裂深度：鉴
别撕裂的是皮肤粘膜？肌肉？ 两把卵圆钳检查宫颈 仔细检查宫颈后方的阴道侧壁或后穹窿：目测或感觉阴道深部
内容提要
➢会阴切开缝合 ➢软产道裂伤缝合
一、概述 二、会阴、阴道裂伤（复杂）
三、宫颈裂伤
四、子宫破裂 五、产道血肿 六、子宫内翻
三、宫颈裂伤
➢ 原因
• 宫颈口未开全，子宫收缩过强或产妇过早使用腹压 • 阴道助产手术（特别在紧急情况下宫颈口未开全时施术）
➢ 类型
• 宫颈两侧或一侧裂伤（常见） • 宫颈前唇、后唇、或多处裂伤（少见） • 宫颈呈环形或半环断裂脱落（罕见） • 严重宫颈裂伤（向下延至阴道穹隆、阴道上段或向上延至
过早切开，使切口流血过多，暴露时间过长，增加 感染机会。
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阴部神经阻滞麻醉
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Βιβλιοθήκη Baidu 麻醉
常用阴部神经阻滞麻醉及局部浸润麻醉。 术者左手（左斜切开）食指伸入阴道触及坐骨棘，右手持
带长针头的注射器，在肛门和坐骨结节中点进针，然后在 左手示指、中指引导下，刺向坐骨棘方向，在坐骨棘处及 其内、后侧分别注入药物，注入1%利多卡因10-20ml， 然后将针退至皮下，向侧切口及周围皮肤作扇形浸润麻醉。 每次注射之前都要回吸，以免刺入血管内。 3~4分钟后麻醉起效。 正中切开时，可行局部浸润麻醉。
2005年四川大学华西临床医学院七年制临床 医学专业毕业。毕业后即到绵阳市中心医院妇产 科工作，工作10余年，拥有丰富的妇产科疾病诊 疗临床经验，对各类妇产科疾病诊疗有深厚造诣， 擅长难产、产科出血等产科危急重症的处理，擅 长妇科腹腔镜诊疗，擅长妇产科相关技术的培训。 研究方向为妇科微创、产科危急重症抢救、高危 妊娠管理及医学教育。发表各类论文10余篇，其 中SCI论文1篇，国内核心期刊论文6篇，主持参 与省市级科研6项，完成四川省医学会科研成果 三等奖一项，绵阳市科研成果二等奖一项，绵阳 市科研成果三等奖一项。
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会阴切开术的种类
1、会阴正中切开术：沿会阴后联合中线垂直剪开2cm。
优点：剪开组织少、出血不多、术后组织肿胀及疼痛轻微，切开愈合快。 缺点：切口可能自然延长撕裂至肛门括约肌。胎儿大、接产技术不熟练者不宜采用。
2、会阴左侧后-侧切开术：自会阴后联合中线向左侧45°(会阴高度膨
隆为60°～70°）剪开会阴，长4 ～ 5cm。
出院快！-无须拆线，病人更舒适
关注切口愈合问题
伤口疼痛 伤口感染 伤口愈合不良、裂开 伤口美观度 阴道壁息肉
会阴血肿的预防
缝好第一针及时结扎血管 较深的伤口预防性塞纱压迫 缝合完毕常规双合诊 观察病人自觉症状
内容提要
➢会阴切开缝合
➢软产道裂伤缝合
一、概述 二、会阴、阴道裂伤（复杂） 三、宫颈裂伤 四、子宫破裂 五、产道血肿 六、子宫内翻
➢ 会阴裂伤的缝合：
• 按解剖层次修复缝合
会阴Ⅲ度裂伤修补术
良好的麻醉效果和照明设施； 3-0可吸收线连续或间断缝合肛门直肠粘膜下层和肌层，不得穿
透直肠粘膜，直至距肛门皮肤0.5cm处； 艾丽斯沿裂口达隐窝处，钱夹肛门括约肌断端，7号丝线“8”
字缝合断端； 两断端末端相互或重叠行U型缝合； 艾丽斯向裂口深部抓提肛提肌， 2-0肠线间断缝合； 术后肛门检查粘膜对合是否完整，肛门有无收缩感； 术后保持会阴部清洁； 给予肠蠕动抑制剂，无渣饮食。
内容提要
➢会阴切开缝合 ➢软产道裂伤缝合
一、概述 二、会阴、阴道裂伤（复杂） 三、宫颈裂伤 四、子宫破裂 五、产道血肿 六、子宫内翻
内容提要
➢会阴切开缝合
➢软产道裂伤缝合
一、概述 二、会阴、阴道裂伤（复杂） 三、宫颈裂伤 四、子宫破裂 五、产道血肿 六、子宫内翻
会阴解剖结构
产科会阴：阴道前庭后 端与肛门之间的软组织
子宫下段、宫体，甚至累及子宫动脉引起大出血或形成阔 韧带、后腹膜血肿）
➢ 诊断
• 产后子宫收缩良好而有阴道持续出血 • 阴道及宫颈检查（按方向顺序检查，宫颈纵裂较深者伸手
入宫腔检查子宫下段有无裂伤，甚至剖腹探查）
➢ 处理
• 缝合（缝合注意事项：必须达子宫颈裂口顶端上0.5cm） • 宫颈裂伤深达穹隆、阔韧带内或出现血肿或内出血休克，
II度
III度
裂伤向会阴深部扩展，肛门外括 约肌断裂，直肠粘膜完整。
IV度
肛门、直肠、和阴道完全贯通，直肠 腔外露。组织损伤严重，出血可不多。
➢处理
• 仔细软产道检查（裂伤深度、广度、部位，避免遗漏产道血肿 和联合损伤），识别裂伤，彻底止血
• 按解剖层次逐层缝合裂伤，避免副损伤 • 施行修补手术需要
既往子宫创伤史： 器械损伤史:刮宫、吸宫 锐性或钝性创伤史:事故、刀、子弹 前次妊娠子宫破裂
先天畸形： 未发育的宫角妊娠
在妊娠期间发生的子宫损伤或畸形
分娩之前 ： 持续较强的自发宫缩； 过强的药物刺激，催产素或前列腺素； 外界损伤，锐器伤或钝伤； 内倒转术； 子宫压力过大，羊水过多，多胎妊娠。 分娩之中： 内倒转； 臀牵引； 分娩期间加腹压过大； 困难的产钳助产； 子宫下段牵拉过长。 妇科疾病 胎盘植入或粘连；滋养细胞肿瘤；子宫腺肌症等。
➢软产道裂伤的医源性因素：
会阴切开指征及时机掌握不好 缝合时止血不彻底 宫颈或阴道穹隆的裂伤未及时发现 梗阻性难产未及时识别 子宫疤痕发生子宫破裂出血
➢ 软产道损伤的临床表现：
胎儿娩出后立即出现持续性阴道流血，色鲜红 产妇诉阴道疼痛、肛门坠胀而阴道流血不多：隐匿性软
产道损伤，如阴道血肿（易忽略） 下腹疼痛：阔韧带血肿、不典型的子宫破裂 会阴、阴道、宫颈裂伤
8、缝合后常规触摸阴道内有无遗留纱布、未缝合的孔洞及血肿 形成；肛诊检查有无缝线穿透直肠黏膜 。
9、减少线量及其它异物遗留伤口：引起组织广泛反应形成硬结， 如纱布丝、棉 花丝、手套上的滑石粉、线头等—— 缝合前用 生理盐水冲洗伤口。
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缝线的选择
羊肠线是铬制缝合线，表面不光滑，在缝 合中易断， 造成组织轻度损伤。吸收时间 长，产生硬结引起疼痛。
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(1)缝合阴道粘膜 (2)缝合肌层 (3)缝合皮下组织 (4)缝合皮肤
会阴侧切缝合术
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缝合要点
1、进针方向要与切面垂直进针。 2、按解剖对位缝合，分清各层组织逐层缝合，两侧均匀对合，
不留死腔。还原舟状窝、处女膜时要注意要领。 3、尽量对合肌肉组织 和筋膜，对将来的盆底功能恢复有帮助！ 4、会阴皮肤缝合：包埋缝合尽量注意靠近皮肤，不留过多的皮
开腹探查（避免遗漏的复合损伤和邻近器官的损伤）
内容提要
➢会阴切开缝合 ➢软产道裂伤缝合
一、概述 二、会阴、阴道裂伤（复杂） 三、宫颈裂伤
四、子宫破裂
五、产道血肿 六、子宫内翻
四、子宫破裂
➢ 原因
• 在妊娠之前存在子宫损伤或畸形 • 在妊娠期间发生的子宫损伤或畸形
在妊娠之前存在子宫损伤或畸形
子宫肌层的手术史： 剖宫产史或子宫切开史 既往子宫破裂史 进宫腔的肌瘤剔除术史，子宫矫形手术史 输卵管间质部妊娠行宫角切除术史
内容提要
➢会阴切开缝合 ➢软产道裂伤缝合
一、概述
二、会阴、阴道裂伤（复杂） 三、宫颈裂伤 四、子宫破裂 五、产道血肿 六、子宫内翻
一、概述
➢软产道裂伤高危因素
软产道组织弹性差 急产 产力过强 会阴扩张不充分 产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产 巨大儿 宫颈未开全即屏气用力
➢ 部位：
• 阴道两侧上达阴道穹隆，深达直肠侧 • 向下会阴裂伤至肛门括约肌，甚至波及肛管和直肠（会阴
Ⅲ裂伤）
➢ 症状和体征
• 阴道两侧上达阴道穹隆，深达直肠侧（伤及肛提肌）：裂 伤部位模糊不清，出血过多可危及产妇生命
• 会阴裂伤：分为4度
会阴皮肤及阴道口附近的粘膜 裂伤，很浅，出血不多
I度
会阴体肌层裂伤（球海绵体肌、 会阴浅深横肌、肛提肌) 。
处女膜、阴唇系带、舟 状窝
骨盆底
前方：耻骨联合下缘 后方：尾骨尖 两侧：耻骨降支
坐骨升支 作骨结节
会阴侧切时切开的解 剖结构有哪些？
答案
➢浅层阴道粘膜、皮肤、皮下脂肪 ➢外生殖器：处女膜、阴唇系带、舟 状窝 ➢骨盆底肌肉：
浅层：球海绵体肌 、会阴浅横肌 中层：会阴深横肌 深层：肛提肌内侧肌纤维（过大过深 时）
软产道缝合问题
卫生部内镜与微创专业技术四级培训基地 四川省医学甲级重点专科
绵阳市妇产科质量控制中心 绵阳市微创中心
绵阳市中心医院 妇产科 潘长清
简介：硕士、副主医师，绵阳市中心医院妇产
科副主任，四川省妇产科专委会青年委员会委员， 四川省老年医学学会老年妇科专委会委员，绵阳 市围产专业委员会副主任委员，绵阳市妇产科专 委会委员，绵阳市妇幼健康管理委员会委员。
-适当的麻醉、照明 -有经验的产科医生 -助手拉勾
➢ 阴道裂伤（阴道深层裂伤）的缝合：
• 纱布压迫止血，手指指引下缝合（以防损伤和缝及直肠侧壁或 穿透直肠壁）
• 缝合必须达裂口的顶端，消灭死腔。 • 有活跃出血要结扎止血 • 缝合后常规肛查并记录 • 取出阴道内的带尾纱布 • 基层无条件缝合的可纱布填塞后转诊
会阴侧切术
➢避免会阴及盆底严重裂伤，减轻盆底组织对胎头的压迫。 ➢缩短第二产程，加速分娩常用的手术。
指征
➢ 会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂难 以避免者
➢母儿有病理情况急需结束分娩者
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切开时机
➢ 正常阴道分娩时，应选择在胎头着冠，会阴体变薄时。 ➢手术助产时，应估计切开后5 ～ 10分钟内胎儿可娩出时。
撕裂的深度、确认撕裂的顶端 检查直肠阴道膈，肛查与阴道检查配合，确认直肠是否完整
内容提要
➢会阴切开缝合 ➢软产道裂伤缝合
一、概述
二、会阴、阴道裂伤（复杂）
三、宫颈裂伤 四、子宫破裂 五、产道血肿 六、子宫内翻
二、外阴、阴道裂伤（复杂）
➢ 原因
• 急产（不规范使用宫缩素） • 助产手术（产钳） • 产道机械性梗阻（巨大儿、胎位异常） • 子宫发育畸形 • 会阻切开过小撕裂 • 粗暴的阴道检查
下组织，进出针交替时尽量在同一水平线及深度； 缝合时可将 皮肤轻轻牵拉。 5、缝合粘膜时，在顶端上方0.5厘米处缝合第一针以结扎回缩的 血管，防止血肿形成。
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6、若阴道撕裂较深，不能暴露裂伤顶端时，可在肉眼所见处先 缝一针引线，向下牵拉此线可暴露顶端，在自顶端上1cm处 缝第一针，逐步向下缝合
7、若会阴裂伤较深，为避免缝线穿透直肠，术者可将左手食指 插入肛门，向前抵住直肠前壁作为指示，配合缝合，注意要 使缝针紧贴手指通过，防止刺伤。
按照破裂的程度不同分类：
完全性子宫破裂：子宫肌层完全裂开 不完全子宫破裂：肌层部分或全层破裂，浆膜层完整