基本医疗保险付费方式改革

• 新医改其他方面的改革不到位（公立医院、 基层医疗机构、基本药物、药品定价）， 也导致医疗费用增长过快 • 现行的付费方式还比较落后，不适应全民 医保和新医改的要求：控制费用、保证质 量、促医疗机构改革和医疗资源的合理配 臵
二、主要付费方式及比较
• 按项目付费 传统方式 优点：能调动医生积极性，服务质量好 缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务 • 按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次） 优点：能激励医生控制床日和单次费用 缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次
医疗服务提供方
经 济 wk.baidu.com 险 按病种付费 医疗费用支付方 支付方式
• 小结 每种付费方式都有优缺点，有各自适用的范 围和环境，支付制度往往是多种付费方式 的组合，每种付费方式的实施都要针对其 缺点进行相应的监管
三、付费方式改革的国际经验
国际付费方式的发展趋势 • 1980年代以前，大多实行的是传统的按项目付费， 供方主导 • 1990年代西方国家福利和医疗改革过程中，付费 方式改革成为重要内容 • 付费方式改革以强化医保购买方功能和责任（保 险方、购买方主导）、促进积极的购买为前提 • 改革的方向：从后付制到预付制，从单一的费用 控制到费用控制、服务质量兼顾（DRGs成为主流 付费方式）
• 普通门诊：按人头付费 结合门诊统筹的开展：基层就医，定点就医，明确 服务包，协议管理 • 住院门诊大病：按病种付费 单病种起步,后逐步按病种组（DRGs） 暂不具备条件的，改为总额控制下的平均定额付费 控制个人负担，防止医疗机构费用转嫁
• 付费标准的确定办法 历史数据+协商谈判，动态调整 • 监管重心：服务质量 针对不同付费方式特点分类确定监控重点，明确监 控指标 ，纳入协议管理
• 国内付费方式改革探索的典型经验 上海等地的总额预付 中山、淮安的按病种分值付费 牡丹江、济宁等地的按病种付费 北京的DRGs试点 珠海、东莞等地门诊统筹的按人头付费
五、《意见》的解读
• 推进付费方式改革的任务目标： --结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额 预付 --在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付 费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费 --建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判 协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗 保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制 度
六、对地方开展付费方式 改革的建议
• 提升认识 把付费方式改革放在医保管理的核心地位 • 转变管理方式 从行政管理逐步过渡到协商谈判 • 强化信息数据分析 把付费标准的确定建立在尽量科学的数据分析之上， 为协商谈判提供充分的技术支持 • 日常管理以质量监控为重心 • 注重个人负担控制，避免费用转嫁 • 关注医疗机构的内部行为变化，以促使医疗机构 转变运行模式（控制成本而非转嫁成本）为导向
• 荷兰 医保基金预算 三层预算：中央医保基金分配到地方基金会；再由 基金会根据总预算确定医院、全科医师、药品等 各个服务类别的类别预算；再在医院类别预算的 基础上确定每个医院的预算额度 住院支付：2005年前是年度总额预算，2005年后开 始逐步用DRGs替代总额预算
• 门诊支付 全科医师：按人头付费为主、按其他付费为辅（咨 询费按次付费、出诊费按次付费、非工作时间按 小时计费、预防服务按项目付费）； 全科医师的按人头付费的标准实行风险调整。因 素包括年龄（分65岁下、65-75岁、75岁以上三 档）、地区经济状况（是否贫困地区），年龄越 大、贫困地区，人头费权重越高 专科医师：按项目付费或工资制（医院的专科医师） • 药品支付：按项目付费
6.通过协商谈判确定风险分担机制； 7.采取措施促进医疗机构之间的竞争。包括促进参 保人选择医疗机构、公布医疗机构信息便于参保 人监督等; 8.建立考核机制。明确监控指标，将其纳入考核办 法; 9.监督考核的结果与费用结算结合起来; 10.完善信息系统，收集详细的临床诊疗数据，为完 善定额标准和风险分担机制提供基础。
四、我国付费方式发展现状
我国付费方式现状 • 医疗保险支付方式从一开始的单一的按项目付费 逐步向混合式多元支付方式发展 • 一些地区实行了总额预算，很多地区对部分病种 实行了单病种付费，并且病种范围不断扩大 • 总的来说，按项目付费仍然是各地医疗保险支付 方式的主流，实行总额预算的地方比较少，单病 种付费的病种比较少、所占费用支付比重也比较 小，支付方式还比较落后、传统
各国付费方式改革的基本路径： • 付费方式改革大多从（总额）预算约束开始（从 供方主导的按项目付费转向购买方主导的总额预 算）； • 住院支付：向DRGs发展； • 门诊支付：实行医药分开；医师服务实行按人头 付费并精细化人头费计算方法；门诊药品实行总 额控制下的按量付费（FFS），且增加个人对药品 的支付责任（个人付费） • 各国的医疗保险支付制度都是各种支付方式的多 元组合
• 总额预算 优点：能激励医院主动控制成本和费用，也 简化医保机构的管理，降低医保管理成本 缺点：科学确定预算标准比较难，也可能刺 激医院减少服务、降低质量、推诿病人
几种付费方式的比较 • 支付单元由小到大 • 随着支付单元的扩大，经济风险越来越从 医疗保险方转向服务提供方 • 随着支付单元的扩大，服务提供方降低服 务质量的可能也相应增大 • 按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保 方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制 与服务质量保证的支付方式
• 按病种付费（单病种付费、按病种组付费-DRGs） 优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗 服务规范化和提高服务质量 缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂，技 术要求高，难度大 • 按人头付费 优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管 理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展 健康管理 缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量，推 诿病人
国外支付制度改革的启示 • 医保机构需要角色、功能的转变：从被动的支付 者转向积极的购买者 • 通过协商谈判来开展付费方式改革 • 以（总额）预算为基础，实行多种付费方式组合 • 支付标准及其风险调整因素需不断动态调整、修 正完善 • 监管重心从费用控制转向质量控制 • 支付方式改革循序渐进、不断调整和完善
• 一个初步的付费方式改革的工作流程 1.现状评估。根据现状评估制定付费方式改革实施措 施； 2.基金支出初步分配。把基金预算初步分配到各个支 出项目； 3.建立医保机构与医疗机构的“协商谈判”机制； 4.通过“协商谈判”确定基金支出预算。包括总额在 住院、门诊和门诊大病之间的分配，以及各医疗机 构的预算分配； 5.测算付费标准，并通过谈判机制确定。包括普通门 诊按人头付费标准，住院和门诊大病的按病种付费 标准。其中，按人头付费应该建立风险调整机制；
• 德国 门诊：总额预付下的点数法 • 住院：转向DRGs 1985年前是按项目付费；1985年后逐步采用总额预 算，实行弹性总额预算下的按单元（床日）付费； 1996年后引入部分病种的按病种付费；1999年， 德国决定引入DRGs；2003年开始逐步实施DRGs； 2009年在全国普遍实行DRGs
医疗保险付费方式改革
社会保障研究所 王宗凡 2011.11.9
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付费方式改革的必要性和意义 主要付费方式及比较 付费方式改革的国际经验 我国付费方式发展现状 《意见》的解读 对地方开展付费方式改革的建议
一、付费方式改革的必要性和 意义
• 全民医保基本实现，工作重心转变：从制 度建设到强化管理服务，管理服务的核心 是付费方式及相应的服务监管 • 医保购买力增强，有制约医疗机构的实力 和能力 • 全民医保、提待，医疗需求、费用增长快， 医保基金有压力
• 改革原则 --保障基本。 --建立机制。要建立医疗保险经办机构和医疗机构 之间的谈判协商机制和风险分担机制 --加强管理。要针对不同付费方式特点，完善监督 考核办法，在费用控制的基础上加强对医疗服务 的质量控制 --因地制宜。
• 基金预算管理： 编制基金收支预算，特别是支出预算 支出预算分解：按项目（普通门诊、门诊大病、住院、 异地）、按区域（从市分解到各区县）、按医疗机 构类别（三级、二级、一级和基层）、按付费方式 类别（按病种、按人头、按总额、按项目） • 总额控制与总额预付：针对整个医疗机构 总额控制：落实到每个医疗机构，体现在协议中 总额预付（探索）：建立合理的激励机制—结余 留用
谢谢！