1月N2清洁与舒适营养与排泄及身体活动的管理

一、患者清洁和舒适
（二）床单位管理 1）备用床和暂空床

一、患者清洁和舒适
一、患者清洁和舒适
2）麻醉床
麻醉床
一、患者清洁和舒适
3）卧床患者更换被单
1）与患者沟通，取得配合 2）移开床旁桌椅。 3）将枕头及患者移向对侧，患者侧卧。 4）松开近侧各层床单，将其上卷于中线处塞于患者身下，清扫整理近侧床褥； 依次铺近侧各层床单。 5）将患者及枕头移至近侧，同法清扫和铺单。 6）松开对侧各层床单，将其内卷后取出，同法清扫和铺单。 7）患者平卧，更换清洁被套及枕套。 8）移回床旁桌、椅。 9）根据病情协助患者取舒适体位。 10）处理用物。（注意事项：评估操作难易程度， 运动人体力学原理，防止 职业损伤。操作过程中观察患者生命体征、病情变化、皮肤情况，保护患 者隐私，避免牵拉管路。操作中合理使用床档保护患者，避免坠床。使用 橡胶单或防水布时，避免其直接接触患者皮肤。避免在室内同时进行无菌 操作。
1000ml。
二、营养与排泄护理
（七）、灌肠 1.评估和观察要点 2.操作要点： 3.指导要点： 4.注意事项：

二、营养与排泄护理
（七）、灌肠 1.大量不保留灌肠：温度、卧位、液面距肛门、

将肛管插入肛门的长度、患者保留灌肠液的时间
2.甘油灌肠： 3.保留灌肠：灌肠液量、臀部垫高约10厘米、药液
三、身体活动管理
（二）、制动护理 1.评估和观察要点 2.操作要点： 3.指导要点： 4.注意事项：

三、身体活动管理-制动护理
1.头部制动：1）采用多种方法（头部固定器、支架、沙袋等）
2）或手法（双手或双膝）使患者头部处于固定不动状态。 观察受压处皮肤情况。 3）头部制动睡眠时， 可在颈部两侧放置沙袋。 4）新生儿可采用凹示枕头 制动，2岁以上患者可使用 头部固定器，并可与颈椎和 头部固定装置一起使用，不宜 与真空夹板一起使用。
三、身体活动管理

侧卧位：
三、身体活动管理-俯卧位
三、身体活动管理

半坐卧位：
三、身体活动管理

端坐卧位：
三、身体活动管理-膝胸卧位
三、身体活动管理-截石位
三、身体活动管理
3.指导要点： 4.注意事项： 1）注意各种体位承重处的皮肤情况， 预防压疮。 2）注意各种体位的舒适度，及时调整。 3）注意各种体位的安全，必要时使用 床档或约束物。

二、营养与排泄护理
（四）、排尿异常的护理 1.评估和观察要点 2.操作要点：1）尿量异常的护理 2）尿失禁的护理 3）尿潴留的护理 3.指导要点： 4.注意事项：

二、营养与排泄护理
（五）、排便异常的护理 1.评估和观察要点 2.操作要点：1）便秘的护理 2）腹泻的护理 3）大便失禁的护理 3.指导要点： 4.注意事项：
保留20-30分钟。
二、营养与排泄护理

灌肠的注意事项：
1.妊娠、急腹症、消化道出血、严重心脏病等患者不宜 灌肠；结肠、直肠和肛门等手术后及大便失禁的患者 不宜灌肠。 2.伤寒患者灌肠时溶液不超过500ml，液面不高于肛门 30厘米，肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠。 3.灌肠过程中发现患者脉搏细速、面色苍白、出冷汗、 剧烈腹痛、心慌等，应立即停止灌肠，并报告医生。 4.保留灌肠时，肛管宜细，插入宜深，速度宜慢，量宜 少，防止气体进入肠道。
二、营养与排泄护理

患者营养与排泄护理的主要目的是 满足营养成份摄入或排泄的需要， 预防和发现由于营养摄入或排泄障 碍导致的相关并发症。护理中应遵 循安全和标准预防的原则，评估患 者的病情和营养状况，满足患者自 理需求，协助诊断和治疗，避免或 减轻并发症，促进患者康复。
二、营养与排泄护理
（一）、协助进食和饮水 1.评估和观察要点 2.操作要点： 3.指导要点： 4.注意事项：
二、营养与排泄护理
（八）、持续膀胱冲洗 1.评估和观察要点 2.操作要点： 3.指导要点： 4.注意事项：

二、营养与排泄护理
三、身体活动管理

根据患者病情和舒适度的要求，协 助采取主动体位或被动体位，以减 轻身体不适合疼痛，预防并发症； 遵医嘱为患者安置牵引体位或肢体 制动，以达到不同治疗的目的。
三、身体活动管理-制动护理

2）肢体制动 3）躯干制动 4）全身制动 5）石膏固定
三、身体活动管理-制动护理

夹板固定：
三、身体活动管理-制动护理

牵引固定：支架牵引固定
三、身体活动管理-制动护理
三、身体活动管理-制动护理
（二）、制动护理 4.注意事项：

1）.根据不同的制动方法，观察患者局部和全身的 情况。 2）.协助患者采取舒适体位，减轻疼痛；每2-3小 时协助翻身一次，观察皮肤受压情况。 3）观察局部皮肤的完整性、血液循环情况。

二、营养与排泄护理-肠内营养

（二）、肠内营养支持
二、营养与排泄护理-肠内营养
二、营养与排泄护理-肠内营养
二、营养与排泄护理
（二）、肠内营养支持 1.评估和观察要点 2.操作要点： 3.指导要点： 4.注意事项：

二、营养与排泄护理-肠外营养支持
二、营养与排泄护理
（三）、肠外营养支持 1.评估和观察要点 2.操作要点： 3.指导要点： 4.注意事项：
临床护理实践指南 一、二、三章解读
一、清洁与舒适

清洁：环境清洁（清洁环境中和物体表面的污物）
一、清洁与舒适
清洁：患者清洁
一、清洁与舒适

患者清洁：
一、患者清洁和舒适
（一）、病室环境管理 1.评估和观察要点 2.操作要点 3.指导要点 4.注意事项

一、患者清洁和舒适
（二）床单位管理 1.评估和观察要点 2.操作要点：1）备用床和暂空床、 2）麻醉床 3）卧床患者更换被单 3.指导要点 4.注意事项
（五）、会阴护理 1.评估和观察要点 2.操作要点 3.指导要点 4.注意事项
一、患者清洁和舒适
（六）、协助沐浴和床上擦浴
一、患者清洁和舒适
（六）、协助沐浴和床上擦浴 1.评估和观察要点 2.操作要点：1）协助沐浴 2）床上擦浴 3.指导要点 4.注意事项：浴室内应配备防跌倒设施（防滑垫、浴凳、扶手等）；床
一、患者清洁和舒适
（三）、晨晚间护理 1.评估和观察要点 2.操作要点 3.指导要点 4.注意事项
一、患者清洁和舒适
（四）、口腔护理
一、患者清洁和舒适
口腔护理 1.评估和观察要点 2.操作要点 3.指导要点 4.注意事项：昏迷或意识不清者、 有活动义齿者
一、患者清洁和舒适
（五）、会阴护理
一、患者清洁和舒适
三、身体活动管理
（一）、卧位护理 1.评估和观察要点 2.操作要点： 1）薄枕平卧位：

患者腰椎麻醉或脊髓腔
穿刺后，取此体位。
三、身体活动管理

2.仰卧中凹位（休克卧位）抬高头胸部 10-20度，抬高下肢20-30度。
三、身体活动管理

3.头低足高位：
仰卧，头偏向一侧，枕头横立于床头， 床尾抬高15-30厘米。

二、营养与排泄护理
（六）、导尿 1.评估和观察要点 2.操作要点：留置导尿管期间应该做到：1）保持引流通畅，避免

导管受压、扭曲、牵拉、堵塞等；2）应每日给予会阴擦洗；3）定期更 换引流装置、更换尿管；4）拔管前应采用间歇式夹闭引流管；5）拔管
后注意观察小便自解情况。
3.指导要点： 4.注意事项：膀胱过度膨胀且衰弱的患者第一次放尿不宜超过
三、身体活动管理
（三）、体位转换 1.评估和观察要点 2.操作要点： 3.指导要点： 4.注意事项：

三、身体活动管理
（四）、轮椅与平车使用 1.评估和观察要点： 2.操作要点： 3.指导要点： 4.注意事项：

轮椅使用
平车使用
上擦浴时随时观察病情，注意与患者沟通；妊娠7个月以上孕妇不宜盆浴；床上擦 浴时注意保暖，保护隐私；保护伤口和管路，避免伤口受压、管路打折扭曲。
一、患者清洁和舒适

（七）、床上洗头
一、患者清洁和舒适Fra bibliotek一、患者清洁和舒适
（七）、床上洗头 1.评估和观察要点 2.操作要点： 3.指导要点： 4.注意事项：