输血相容性检查和临床输血

RhD阴性患者的输血带来的问题
• 1997年5月30日中午12点，即将毕业中考的谢晓荣，在塘沽东大街便道上，被第二被告肇 事司机駕奔驰轿车轧伤（司机负事故全责）。全身七处骨折，在天津碱厂医院抢救病情稳 定后，于当日下午二点送至第一被告天津医院治疗。天津医院急诊大夫陈杰下午2点30分 决定为谢晓荣进行复位手术，备血800ml，经主任医生石志琪会诊后认为急诊无法完成手 术，病情稳定转入该院普通病区治疗。住院部医生唐建君下午4点时第二次申请合血800ml 备手术所用，但护士取血样送检后，拿回的是第一次送检结果，没有做Rh检验的血型报告。 （天津医院内部规定：急诊验血型可以不做Rh检验，临床用血必须进行Rh血型检验）下午 5点钟，去医疗器械厂为谢晓荣买内固定钢板的人回来说，没有买到所需钢板，因此手术 被取消，但输血的医嘱忘记取消了。当然医生也没有对患者履行必要的告知义务与取得同 意等手续，因为他们忘记了。可是护士于下午6点执行医嘱，6点30分实施输血800ml，就 这样Rh血型没验、必要的手续没有，对于一名没有任何输血需要的Rh阴性患者，第一次错 输了800mlRh阳性血。五天后，内固定钢板由天津医院假肢长制作完成，手术中2000mlRh 阳性血再一次根据错误的检验结果输给原告谢晓荣，造成她产生抗D抗体不能生育正常胎 儿的严重后果。
RhD阴性输注问题
• 外科病人入院应查血型 • 对稀有血型应及时应对，该提前备血，同时应征询备血量够不够。费用？ • 医院应制定紧急抢救时的配合性输注的管理程序，并培训到位。不光是输 血科的事。 • 应急预案必须明确启动的条件和批准实施的具体规定 • RhD阴性患者的治疗用血以及择期手术备血首选自体输血。患者体内已产生 抗-D抗体，必须输注RhD阴性血，弱D患者按RhD阴性对待。 • 紧急情况下，患者为RhD阴性，没有检测到抗-D抗体，采供血机构无法满足 临床需要，不立即输血会危及患者生命的，应本着抢救生命第一的原则， 可输RhD阳性血，但必须征得患者或其亲属的同意。 • RhD阴性患者首选RhD阴性血小板输注，次选RhD阳性血小板输注。无同型 血小板时，按相容性输血原则为患者选择单采血小板输注。（o型还是AB型 优选？AB更安全，O可能更有效。手工采集血小板因含较多RBC不优先考 虑。） • RhD阴性患者需要输注血浆和冷沉淀时，可按ABO同型或相容性输注。 • 对于未生育RhD阴性女性输注阳性血需要特别重视。 • RhD阴性患者的非同型输血，必须征得患者或亲属同意，并签署《输血治疗 知情同意书》。
棘手的亚型输血
选择：1、一样的类 孟买或孟买，难！ 2、选择主侧凝集最 弱的献血员 类孟买分布：30万分 之一到十三万分之一， 少数民族最高可到千 分之五。
类孟买血型
Rh血型鉴定
• ISBT编号：004 • 基因名：RHD 、 RHCE • 迄今为止，Rh系统已有超过50个抗原 • 主要抗原： 1. Rh 1 = D 2. Rh 2 = C 3. Rh 3 = E 4. Rh 4 = c 5. Rh 5 = e
不规则抗体筛查
• 除尽早发现受血者体内有无不规则抗体影响交叉 配血外，抗筛还有以下重要作用： 1、孕妇不规则抗体筛查 2、新生儿溶血病 孕妇体内的Rh血型系统的不规则抗体，效价>8即 可引发新生儿溶血，效价>32，可能死胎、流产。 RhD阴性孕妇，如果怀上了RhD阳性的胎儿，可考 虑28周和产后72小时内注射抗D免疫球蛋白针剂。
临床输血技术规范
• 《临床输血技术规范》第十条 ：对于RhD阴性和 其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血 或配合型输血。 注意: 三种方式输血都符合政策, 没有规定RhD 阴 性病人必须输RhD 阴性血。 • 第十五条 输血科（血库）要逐项核对输血申请 单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者 ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh （D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D） 检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。
抗筛
抗体 鉴定
不规则抗体阳性患者的输血
• 选择与对应抗体阴性抗原的血液输注 • 1996-2012 UK
不规则抗体阳性患者的输血
• 筛血：特配 • 盲配，缺陷？耗时耗力、剂量效应（杂合子） • 不进行抗筛就进行交叉配血 等于在盲配 • 输注血液制品后发生迟发型溶血反应多数是因受 血者体内有弱效价的不规则抗体漏检而导致[1。 （王志红，吕运来，马红丽低效价抗体在溶血性 输血反应中的检测分析[J]临床血液学杂志 2012， 25（6）：382-383） • 而这些不规则抗体的效价一般<4 （上海市血液 中心 向东）
• 目前是输血科进行抗筛和交叉配血最普遍使用的 实验方法。 • 直接抗人球实验（DAT）：检测RBC表面是否结 合了抗体（检测红细胞是否致敏） • 间接抗人球实验(IAT):检测血浆中是否存在不规 则抗体。一种方法。 • 游离抗体检测（血型单特异性抗体鉴定）：一种 目的。使用间接抗人球实验的方法鉴定血浆中不 规则抗体的种类，有时还会增加吸收和放散实验。
血型 A B O AB 抗原 A B /（H） A,B 抗体 抗B 抗A 抗A和抗B /
• 规则抗体和不规则抗体？
ABO血型正反定不一致
ABO正反定 不一致
ABO亚型及抗 原抗体减弱
不规则抗体干 扰
ABO亚型的输血
A亚型主要：A1和A2 （99.99%） 其它A亚型：A3、Ax、Am、Ael和Aend等 B亚型一般比A亚型更少：B3、Bx、Bm和Bel等 AB亚型：A2B，B（A） 输血：配合性输注。输注同型的A或者B，如果反 定有相应的抗A或者B，输注O型洗涤红细胞。 依据？
• 同时应结合Rh的分型实验:真正的RhD阴性：eecc • 初筛阴性的有大约30%为Del。
RhD阴性与D变异的输血
• D阴性患者应输注D抗原阴性的血液。 • RhD变异的患者应输注D抗原阴性的血液，特别 是部分D的患者。 RhD变异的患者所献的血液应 当作阳性的血液。
RhD阴性患者的输血
• D抗原阴性人群在中国大约为0.3~0.4% • 由于罕有，医疗机构应防范阴性患者输血带来的 风险。
总结
• 成年人70Kg • 抗A、抗B效价×血浆量ml >/=50000 • 危险 • 儿童按比例计算 引自上海血液中心 向东
次侧交叉配血不合
• 献血员血浆带抗体——输血科筛选排除 • DAT阳性：受血者RBC被致敏。与献血员无关。 • DAT阳性分型：多抗、抗IgG、抗C3d。
DAT阳性
• DAT：是诊断溶贫的经典实验。每个红细胞上必 须有300~400个IgG分子或60~115个补体C3分子才 能呈阳性，因此常规DAT有10%左右的假阴性。 • AIHA患者DAT基本都是阳性，但是DAT阳性并不 一定AIHA。 • DAT阳性原因很多，DAT实验是很灵敏但是不特 异的一个实验。
交叉配血
• 交叉配血使用和抗体筛查一样的原理和方法，不过 将抗筛细胞换成了献血员的全血标本。 • 交叉配血分为主侧和次侧配血。 • 主侧：使用受血者血浆与献血员细胞进行凝集反应。 • 次侧：使用收血者细胞与献血员血浆进行凝集反应。 由于献血员血浆进入人体后会迅速稀释，而不合的献 血员细胞会迅速破坏，加上悬浮红细胞的使用，我们 重点关注主侧合血。配合性输注时，主侧必须是相合！ 我们必须使用能检测出IgG抗体的实验方法！
输血检测中 的剂量效应 • 抗原量与凝集强度存在对应 关系
不规则抗体
• 不规则抗体一般分为: • 盐水抗体：IgM型（最常见为抗M，抗Le-a，抗 Le-b等），盐水中即可凝集，凝集强度与温度有 关，4°凝集最强，有的抗体在37°无凝集。 • 温抗体：IgG型（最常见为抗E，抗Ec等），在盐 水介质中不凝结，在抗人球、凝聚胺中可凝集。 在37°有凝集。 • 配血时都应避开，如果难以避开，选择IgG抗体 对应阴性抗原的血液输注。（我们关心在37°有 凝集，临床意义大的抗体）
• Rh阴性，又带有抗D不规则抗体的患者，急诊抢 救怎么办？？
Rh血型系统引发的其他问题
• 2010至2013年上海血液中心发现同种抗体分布
• 抗E和抗Ec>50%
不规则 抗体筛查
不规则抗体带来的危险
• 2016年9月15日晚18时许，资州医院手术室送进一名因车祸脑挫伤颅出血的危重病人，需紧急 输血，抢救生命。血型为O型RhD阳性，不规则抗筛I型+III型阳性，筛查普显示病人为RhC＋ Rhe抗体阳性，交叉合血主侧凝集 • 本院血库所有的4袋O型血全部进行盲筛均合不起，主端凝集！ • 马上请求资中县人民医院输血科杨彬主任支援，将县医院仅有的4袋O型血合血辫子拿到检验 科来再盲筛合血，又是一样的结果，4袋O型血主侧凝集！此时检验科主任陈秀珍已经意识到 这病人的合血极为困难了，马上请示报告分管院长及执行院长，此时病人不能外转，急需紧 急输血。 • 检验科主任请求内江血站供血科大力支援，并请内江市第二人民医院检验科娄冲老师一同从 内江血站取O型血15袋，火速赶到资中资州医院检验科。15袋合血筛出3袋（3个单位），病人 得到了输血。但对此病人，此时血红蛋白已下降到20g/L,严重车祸伤，此3个单位血源基本不 够。反反复复做工作，病人家属一直不同意转院。 • 再次请求内江血站紧急送30袋O型血合血辫子。1小时后，30袋合血辫子及事先通知的5袋O型 洗涤红被送到了医院检验科，科室人员又马上进行合血，此次35袋O型血液无一袋相合！ • 检验科主任再次请求内江血站支援，请血站将所有O型血合辩子送给我们盲筛合血，此时的内 江血站供血科科长孙明仙已无权处理了，只有报告内江血站站长漆萍，漆站长马上做出批准， 同意火速将50袋O型血合血辫子送往资中资州医院检验科。 通宵战斗12小时，一共合血108袋 最后筛出相合血液7袋。
Rh分型
RhD抗原
• 依据D抗原的有无，可分为RhD阳性和RhD阴性。 • RhD阳性，又可以分为： • 正常D • 弱D 量变 D变异 • 部分D 质变 • 亚洲人常见：DⅥ • 超强D：-D-，超强D抗原在盐水中即可与IgG的抗 D凝集。非常罕见！
RhD定型实验
• 一次实验得出的RhD阴性就是真的阴性吗？
次侧交叉配血不合
• 血型不一致：如何评价次侧不合的配合性输注是 否安全呢？
血浆中的抗A和抗B造成受血者 溶血
• 效价为8-16的抗A或抗B200ml 没有可见的红细胞溶血。 • 效价2500抗A25ml A型受血者出现血红蛋白尿 • 效价512抗A和抗B 200ml 明显溶血并出现血红蛋白尿 • 效价81929抗A 95ml A型受血者寒战、呕吐
• 病人得救了，战斗结束了。此时病人血红蛋白已上升到70g/L
不规则抗体引起的Байду номын сангаас侧不合
• ——数据来自上海市血液中心 2016年
抗体筛查实验
• 对受血者血浆进行是否有不规则抗体检测的实验 • 方法：盐水试管法、凝聚胺法、抗人球法 • 需要使用抗体筛查谱细胞
抗人球实验（coomb’s test)
Rh阴性患者输血带来的问题
2008年10月8日晚,家住济阳县的董明霞因怀孕四 个多月出现阴道持续流血,入住济阳一家医院,经 检查诊断为不可避免流产,中度贫血。次日凌晨五 时许,医生让其口服药物引产。约三小时后胎儿娩 出,因胎盘滞留不下,医生对董明霞进行清宫手术, 手术过程中出现大出血。医生立即准备给其输血。 检查发现董明霞竟是Rh阴性O型血。因该医院没 有备用的Rh阴性O型血,随即将董明霞紧急送往省 城某医院。 10月9日11时,董明霞被转入省城一家医院,医 生给董明霞实施了一系列抢救措施。医院称,当时 董明霞因大出血未能救治,生命体征不平稳,病情 十分危重,任何手术均不宜实施。 经联系,当时血液中心也没有新鲜的Rh阴性O 型血,只有4个单位(800ml)冰冻的Rh阴性O型红细 胞,解冻需6个小时,最快也需4个小时。同时血液 中心联系上四名Rh阴性O型血志愿者,并对其进行 检查、采血。下午5时许,检验后的血液送到医院 时,董明霞已因重度失血性休克
输血相容性检测和 临床输血
四川省人民医院 输血科 何屹
输血相容性检测的内容
• ABO正定和反定 • RhD血型鉴定 • 不规则抗体筛查 • 交叉配血
ABO血型鉴定
• ABO血型鉴定需要完成ABO正定和ABO反定，二者相 辅相成，相互印证，才是一个完整的ABO血型鉴定。 • ABO血型系统的抗原抗体：