环境污染损害赔偿纠纷调解

授权委托书

（适用于当事人为个人）

委托人：姓名性别年龄工作单位

受委托人：姓名性别年龄工作单位

受委托人：姓名性别年龄工作单位

住址联系电话

现委托（受委托人姓名）在我与（被申请人全称）的环境污染损害赔偿纠纷调解中，作为我方代理人参加调解。

代理权限如下：

。

委托人签字（盖章）：

受委托人签字（盖章）：

年月日

[填写说明]：

1.委托权限授权是委托书最重要的部分。授权委托书授予代理人代为进行递交申请书及相关材料、参加调解，提出、放弃、承认、变更赔偿请求等权利作出列举性的明确规定。

2.授权委托书须由委托人、受委托人双方签名（盖章）。

授权委托书

（适用于当事人为组织）

委托单位名称：地址

法定代表人或主要负责人姓名：职务

受委托人姓名：性别年龄工作单位

受委托人姓名：性别年龄工作单位

住址联系电话现委托（受委托人姓名）在我单位与（被申请人全称）的环境污染损害赔偿纠纷调解中，作为我方代理人参加调解。

代理权限如下：

。

年月日

委托单位公章

委托单位法定代表人（或负责人）签字：

受委托人签字：

[填写说明]：

1.委托权限授权是委托书最重要的部分。授权委托书授予代理人代为进行递交申请书及相关材料、参加调解，提出、放弃、承认、变更赔偿请求等权利作出列举性的明确规定。

2.授权委托书须由委托人、受委托人双方签名（盖章）。