环境污染损害赔偿纠纷调解
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授权委托书
（适用于当事人为个人）
委托人：姓名性别年龄工作单位
受委托人：姓名性别年龄工作单位
受委托人：姓名性别年龄工作单位
住址联系电话
现委托（受委托人姓名）在我与（被申请人全称）的环境污染损害赔偿纠纷调解中，作为我方代理人参加调解。
代理权限如下：
。
委托人签字（盖章）：
受委托人签字（盖章）：
年月日
[填写说明]：
1.委托权限授权是委托书最重要的部分。授权委托书授予代理人代为进行递交申请书及相关材料、参加调解，提出、放弃、承认、变更赔偿请求等权利作出列举性的明确规定。
2.授权委托书须由委托人、受委托人双方签名（盖章）。
授权委托书
（适用于当事人为组织）
委托单位名称：地址
法定代表人或主要负责人姓名：职务
受委托人姓名：性别年龄工作单位
受委托人姓名：性别年龄工作单位
住址联系电话现委托（受委托人姓名）在我单位与（被申请人全称）的环境污染损害赔偿纠纷调解中，作为我方代理人参加调解。
代理权限如下：
。
年月日
委托单位公章
委托单位法定代表人（或负责人）签字：
受委托人签字：
[填写说明]：
1.委托权限授权是委托书最重要的部分。授权委托书授予代理人代为进行递交申请书及相关材料、参加调解，提出、放弃、承认、变更赔偿请求等权利作出列举性的明确规定。
2.授权委托书须由委托人、受委托人双方签名（盖章）。