2011脾破裂救治指南

脾破裂分型
中央型破裂破裂在脾实质深部，表 浅实质及脾包膜完好，而在脾髓内 形成血肿。
被膜下破裂：脾包膜下脾实质周边 部分破裂，包膜仍完整，致血液积 聚在包膜下。
真性破裂：脾包膜与实质同时破 裂，发生腹腔内大出血。
脾破裂分型
实验室及其他检查
1
腹腔灌洗，如果灌 洗液中RBC计数大 于10×10 9/L、淀 粉酶大于100U（ 索氏法）为阳性。
2
B型超声这是一种 非侵入性检查，较 常用，能显示破碎 的脾脏，较大的脾 包膜下血肿及腹腔 内积血。
3
CT检查能清楚地 显示脾脏的形态和 解剖结构，对诊断 脾脏实质裂伤或包 膜下血肿的准确性 很高。
实验室及其他检查
1
核素扫描可采用 99m锝胶态硫扫描 或γ照相等技术诊 断脾损伤，方法安 全。
2
腹腔动脉造影能显 示脾脏受损动脉和 实质的部位。仅用 于伤情稳定而其他 方法未能明确诊断 的闭合性损伤。
体征病人弯腰曲背、神志淡 漠、血压下降、脉搏增快， 如腹腔出血量较多，可表现 为腹胀，同时有腹部压痛、 反跳痛和腹肌紧张。叩诊时 腹部有移动性浊音，肠鸣音 减弱。直肠指诊时Douglas 窝饱满。有时因血液刺激左 侧膈肌而有左肩牵涉痛，深 呼吸时这种牵涉痛加重，此 即Kehr征。
脾破裂分级
Ⅰ级：脾被膜下破裂 或被膜及实质轻度损 伤，手术所见脾裂伤 长度≤5.0cm，深度 ≤1.0cm；
脾破裂治疗
脾破裂治疗
脾修补术适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。轻微的损 伤可用粘合剂止血，如效果不满意者采用修补术。手术的 关键步骤是先充分游离脾脏，使之能提出至切口外，用无 损伤血管钳或手指控制脾蒂血流，用1-0细羊肠线或3-0丝 线缝扎活动性出血点再缝合修补裂口。修补后的针眼渗血 可用热盐水纱布压迫或敷以止血剂直至出血完全停止。
3
诊断性腹腔穿刺着 是简单易行、安全 、阳性率高的方法 。阳性率可高达 80%.。
脾破裂治疗
凡是因创伤引起的脾损伤，伤及脾门大血管，或为粉碎性 脾破裂，无法行修补或保留部分脾组织，均应行脾切除术。 严重脾外伤的切脾适应证是：①脾蒂断裂，脾动、静脉破 裂，严重广泛脾撕裂伤，脾门撕裂，临床有出血性休克的 症状，腹腔穿刺抽出不凝血；②合并其他严重损伤，如脑 外伤等，保脾手术可延误救治；③破裂的脾是病理性脾， 如脾功能亢进症等。
2011美国创伤协会脾破裂指南
1 脾有一系列与免疫相关的功能 2 延迟手术发现裂口有血痂覆盖 3 脾破裂口处血自凝能力增强 4 脾切除者OPSI的发生率增高
（overwhelming postsplenclomy infection，OPSI）
2011美国创伤协会脾破裂指南
入院时血流动力学稳定或经输血500 毫升后血流动力学稳 定；CT检查确定脾损伤程度1～3级，脾损伤经CT复查确 认创伤已稳定或好转，腹腔积血量未增加，无合并腹腔其 他脏器损伤；非病理性脾破裂，年龄小于55岁的单纯性脾 损伤经过相应的处理后，估计伤情较轻，属脾裂伤表浅者， 可考虑先行非手术疗法。
脾破裂治疗
非手术治疗无休克或容易纠正的一过性休克，影象学检查 证实脾裂伤比较局限、表浅、无其他腹腔脏器合并伤者， 可在严密监视下观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容 及影象学变化的条件下行非手术治疗。若病例选择得当， 成功率可达15%-18%，且小儿的成功率高于成人。但由于 非手术治疗存在下列缺点：1、使患者失去剖腹探察的机 会，不能及时处理合并伤；2、大量输血带来的问题，如 丙型肝炎等；3、迟发性出血。因此，非手术治疗应慎重 选择。
脾破裂治疗
适当的手术前准备对抢救伴休克的伤员有重要意义。输入 适量的血或液体可提高伤员对麻醉和手术的耐受性。若经 快速输入600～800ml血液，血压和脉搏仍无改善者，提示 仍有继续活动性出血，需在加压快速输血的同时紧急剖腹 控制脾蒂。控制活动性出血后，血压和脉搏就能很快改善， 为进一步手术处理创造了条件。在血源困难的情况下，可 收集腹腔内积血，经过滤后回输补充血容易。
全脾切除术适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补 或部分脾切除者，或观察发现继续出血或有其他脏器损伤， 尤其是脾被膜下破裂形成血肿和少数真性破裂后被网膜等 组织包裹形成的局限性血肿，可因轻微外力影响或胀破包 膜或血凝块而发生为延迟性脾破裂，一般发生在伤后2周， 也有迟至数月以后的。此种情况下应切除脾。
脾破裂治疗
脾纵行裂伤，涉及叶间或段间血管，但出血量不大，或脾 轻度裂伤合并脾动脉的损伤，且脾的悬韧带源自文库保持一定的 血供。若为脾上极损伤，还应结扎胃短动脉；脾下极的损 伤，应结扎胃网膜左动脉，才能达到确切的止血。
脾破裂治疗
脾包膜撕裂及脾实质表浅裂伤，可用带蒂的网膜片或腹膜 裁片覆盖，用4-0肠线缝合，也可用纤维蛋白黏合剂黏合 创腔，不需再缝合。脾外伤缝合修补后，经彻底检查无再 出血和遗漏的创伤，即可关闭腹腔，一般需放置外引流管。 有脾实质广泛损伤、脾蒂断裂及修补后仍继续出血的病例， 或合并消化道穿孔，均不适于行脾修补术。据统计，大约 58.7%的脾外伤患者可行脾修补术，这样可大大避免全脾 切除。
Ⅱ级：脾裂伤总长度＞ 5.0cm，深度＞1.0cm，但 脾门未累及，或脾段血管 受累；
Ⅲ级：脾破裂伤及脾门 部或脾部分离断，或脾 叶血管受损；
Ⅳ级：脾广泛破裂 ，或脾蒂、脾动静 脉主干受损。
脾破裂诊断
诊断
损伤病史； 临床有内出血的表现 腹腔诊断性穿刺抽得不凝固血液等
CT 发现脾破裂 超声显示脾破裂依据
概述
脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其 包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，尽管有下胸 壁、腹壁和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂 引起内出血。脾破裂（splenic rupture）在腹部闭合 性损伤中占20%-40%，在腹部开放性损伤中约占10%左 右。
临床表现
症状和体征
除左上腹轻度疼痛外无其他 明显体征，不易诊断。随时 间的推移，出血量越来越多 ，才出现休克前期的表现， 继而发生休克。出血量大而 速度快的很快就出现低血容 量性休克，如烦躁、口渴、 心慌、心悸、乏力等，伤情 十分危急；由于血液对腹膜 的刺激而有腹痛，起初在左 上腹，慢慢涉及全腹，但仍 以左上腹最为明显。
脾破裂治疗
部分脾切除术适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已 失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。 手术应在充分游离脾脏、控制脾蒂的情况下进行，切除所 有失去活力的脾组织，分别结扎或缝扎各出血点，切面渗 血用止血剂贴敷及热盐水纱布压迫直至完全停止，最后用 带蒂大网膜覆盖。
脾破裂治疗