如何看药敏报告及抗菌药物的合理应用

首先必须了解以下概念： 1、药敏试验（AST）：体外测定药物抑菌或杀 菌能力的试验，以便准确有效的利用药物进行治 疗。 最低抑菌浓度（MIC） ：最低抑菌浓度是测量抗 菌药物的抗菌活性大小的一个指标，指在体外培 养细菌18至24小时后能抑制培养基内病原菌生 长的最低药物浓度。 最小杀菌浓度（MBC）：指杀死99.9%（降低 级3个数量）的供试微生物所需的最低药物浓度。
报了一堆医院没有使用的药物，而医院 使用的药在药敏试验中没有做？


1、药敏试验是参照美国NCCLS/ CLSI(美 国国家标准化委员会/美国临床实验室标准 化协会)每年发布的标准执行，同时作为卫 生部部颁标准执行。 2、细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的。 3、提供药物种类的选择，某些细菌对某类 抗生素天然耐药，则不需要做药敏试验。



1、可能是天然耐药。 2、NCCLS/ CLSI没有试验判断标准。 3、可能是药物的敏感性被其他药物所预 报。 4、可能是不推荐使用的药物。
天然耐药不做药敏试验的药物与细菌
细菌名称 母鸡肠球菌 天然耐药的药物 万古霉素（中介）
酪黄肠球菌
粪肠球菌 屎肠球菌 克雷伯菌属 沙雷菌属 阴沟肠杆菌




敏感S：用常规用量治疗有效，常规用药时到达 的平均血药浓度超过细菌的MIC5倍以上。 耐药R：用常规用量治疗不能抑制细菌的生长。 MIC高于药物在血、体液中可能到达的浓度。 中介 I：被检菌MIC接近血、体液中药物浓度， 治疗效果不肯定。 剂量依耐性敏感SDD：依赖于患者所用剂量的菌 株敏感性，患者应使用最大的允许剂量。（如更 高剂量或更频繁给药）。
临床常见病原菌的归属和分类


革兰阳性球菌：葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属 革兰阴性杆菌： 肠杆菌科细菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆 菌属、枸橼酸杆菌属、变形杆菌属 弧菌科细菌：弧菌属、气单胞菌属、邻单胞菌属 非发酵菌：铜绿假单胞菌、不动杆菌属 革兰阴性球菌：奈瑟菌属 革兰阳性杆菌：棒状杆菌属
药敏试验结果的临床意义




用它向临床报告具有指导治疗的价值。 所得的耐药结果表示潜在的耐药机制。 在某耐药机制中它是最敏感的指示剂。 药敏试验中所选的每一抗菌药物都代表一组或 一类抗菌药物（预报药）。 对葡萄球菌一代头孢比三代头孢治疗效果好， 故不需要检测三代头孢的药敏结果。
药敏试验中常用的试验药物及其代表的药物
肠球菌属
粪肠球菌
阿莫西林、哌拉西林及其与酶抑制剂的复合剂敏感
亚胺培南敏感
葡萄球菌属、 所有青霉素类、β-内酰胺酶抑制剂复合物、头孢类、碳 淋病奈瑟菌 青霉烯类敏感 肠球菌 肠杆菌科 所有菌属 所有菌属 肠杆菌科 肠杆菌科 氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林/克 拉维酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感 头孢匹林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢克罗、头孢羟氨 苄敏感和耐药 阿莫西林、巴氨西林、氨环己西林、海他西林敏感和耐 药 所有磺胺类敏感和耐药 所有喹诺酮类耐药 所有头孢菌素敏感
三、选择药敏报告敏感的药物，为什么 临床治疗无效？


体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同； 一般来 说，耐药＝治疗无效； 敏感≠治疗有效。 1、可能没有培养出真正的致病菌 ——多部位采集、多次 送检。 2、细菌本身因素，同一菌株可能在治疗过程中很快出现 耐药，导致连续药敏结果不吻合（如诱导耐药，生物被 膜）。 3、体外药敏条件单一、恒定，而体内环境比较复杂。 4、感染部位与药代学、药动学因素。 5、药物剂型及生物利用度（纯品、商品）。
全球关注的高耐药多重耐药菌





多重耐药结核分枝杆菌 MDR-TB 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 MRSA 万古霉素耐药金黄色葡萄球菌 VRSA 万古霉素耐药肠球菌 VRE（VREF） （万古霉素耐药屎肠球菌） 青霉素耐药肺炎链球菌 PRSP 三代头孢菌素耐药的肠杆菌科阴性杆菌
耐甲氧西林的金黄色葡萄球（MRSA）
如何看细菌药敏报告及常见耐 药菌药物选择
靖江市市人民医院 感染科


药敏试验报告对于临床有很多指导价值：帮助我们 临床选择治疗的抗菌药物，鉴定细菌，能够有效的 预防和控制各种感染。但临床医生对药敏报告却是 一大堆抱怨，最大的抱怨是：报了一堆医院没有使 用的药物，而医院使用的药在药敏试验中没有做？ 选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？ 要回答以上问题必须会解读药敏报告，并能正确选 择抗菌药物。

目前尚无单一抗生素可以控制 ；

多采取联合治疗措施。
质粒介导的超光谱β—内酰胺酶（ESBLs）

对青霉素类、头孢菌素类、氨曲南耐药；但 可被棒酸、舒巴坦抑制。 对头霉素类和碳青霉烯类敏感。


易产超光谱β—内酰胺酶的菌株：肺炎克雷 伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌、产气肠 杆菌、其它肠杆菌、铜绿假单胞菌等。

对青霉素，头孢菌素类及β—内酰胺酶 抑制剂均耐药 目前敏感的抗生素是糖肽类（如万古霉 素）。

万古霉素中介/耐药金黄色葡萄球 （VISA/VRSA）

兼有MRSA的特点，并且对糖肽类抗生素 （万古霉素、替考拉宁）耐药；

但对利奈唑胺（斯沃)，喹奴普叮/达福普 叮敏感。
万古霉素耐药的肠球菌（VRE）
产碳青酶烯酶细菌感染的治疗


由于产碳青酶烯酶细菌耐药机制比较复杂，目 前尚无可以高效控制该类产酶菌感染的药物， 临床治疗方案还需依赖药敏结果进行制定。 单环酰氨类、环丙沙星、庆大霉素对部分产酶 株有活性。 对产碳青酶烯酶的鲍曼不动杆菌，部分可选用 含舒巴坦的复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦等，产 A类酶菌株可选用三代头饱菌素。



3、多重耐药（MDRO）：是指有多重耐药性的病原菌。 Multiresistance可以翻译成多药耐药性、多重耐药性、 其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、 β－内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一 类三种。 泛耐药（XDR）：广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物 几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏 感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。 全耐药（PDR）：泛耐药细菌指对所有分类的常用抗菌 药物全部耐药，革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素 在内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类 和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。

各种致病菌抗菌药物选择举例2 ————————————————————————————————— 感染致病菌 抗菌药物选择 可供更换的抗菌药 ————————————————————————————————— G-球菌 脑膜炎奈瑟球菌 青霉素或氨苄西林 头孢噻肟，头孢曲松 联合氯霉素 淋病奈瑟球菌 头孢曲松 口服三代头孢（头孢泊肟 酯头孢妥仑匹酯),大观霉 素新氟喹诺酮类 ————————————————————————————————— G-杆菌（肠杆菌科） 大肠埃希菌 一代，二代头孢菌素 一代，二代头孢菌素 （全身感染） 三代头孢菌素（头孢他啶） 替卡西林/克拉维酸 四代头孢菌素（头孢吡肟） 哌拉西林/他佐巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 氨基糖苷类 碳青霉素类（重症） 肠杆菌（阴沟肠 四代头孢菌素头孢吡肟 美洛培南,亚胺培南/西司 杆菌,产气肠杆菌） 危重者碳青霉烯类 他丁 氨基糖苷类,氟喹诺酮类


1、产生水解酶：如β-内酰胺酶、钝化酶。 2、结合靶位改变：如青霉素结合蛋白2a。 3、通道蛋白改变：渗透性改变。 4、泵出机制。 5、其它：产生生物被膜，休眠状态等。
我国抗菌药物耐药现状


肺炎链球菌耐青霉素(PRSP):前所未有的速度在增 加，大城市达40％～50％； 化脓性链球菌对大环内酯类耐药明显增加； 医院MRSA 60％～90％； 大肠杆菌对环丙耐药>60%，PA耐环丙30％+； ESBLs 20％～50％； PA对亚胺培南耐药达30％±(ICU)
试验药物
苯唑西林/头孢西丁耐药 四环素敏感 红霉素敏感和耐药
菌种
葡萄球菌属 所有菌属 链球菌属
可被推测的抗菌药物结果
所有β-内酰胺类，包括酶抑制剂复合药和碳青霉烯类均 耐药 对多西环素、米诺环素敏感 罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感和耐药
氨苄西林敏感
氨苄西林敏感 青霉素敏感 青霉素敏感 头孢噻吩敏感和耐药 氨苄西林敏感和耐药 磺胺异恶唑敏感和耐药 萘啶酸耐药 头孢噻吩/头孢唑林敏感
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四、药敏报告感染菌为铜绿假单胞细菌， 对头孢他啶敏感因医院无此药，询问其他 医生后改用其他第三代药物头孢噻肟钠， 临床无效果为什么？

头孢三代药物中只有头孢他啶和头孢哌酮 能抗铜绿假单胞细菌，其他头孢三代不能 治疗铜绿假单胞细菌，在这里头孢他啶只 能代表一种药不能代表一类药。
五、我们有的患者，痰培养3次结果都 不一样，这是为什么？
万古霉素（中介）
林可酰胺类、头孢菌素类 林可酰胺类、头孢菌素类 氨基青霉素 、羧基青霉素类 氨基青霉素类、一代头孢、阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛 头孢西丁
产气肠杆菌
奇异变形杆菌 普通变形杆菌 洋葱伯克霍尔德菌 铜绿假单胞菌
头孢西丁
呋喃妥因、四环素 氨基青霉素、头孢噻吩、头孢呋辛 氨基糖苷类、亚胺培南 氨基青霉素、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、一代 头孢、二代头孢、头孢西丁、四环素类、一代喹诺酮、氯霉 素、TMP/SMX


各种致病菌抗菌药物选择举例1
—————————————————————————————————— 感染致病菌 抗菌药物选择 可供更换的抗菌药 ————————————————————————————————— G+球菌 金黄色葡萄球菌 耐酶青霉素： 一代头孢菌素，红霉素 （MSSA） 苯唑西林 新大环内酯类，林可霉素 邻氯西林 类，氨基糖苷类，碳青霉 氟氯西林 烯类（重症） 金黄色葡萄球菌 糖肽类抗生素： 新糖肽类抗生素或新抗阳性 （MRSA） 万古霉素 球菌抗菌药物联合以下一 去甲万古霉素 种抗菌药：利福平, 呋西地酸 替考拉宁 莫西沙星，加替沙星， 肺炎链球菌（PSSP） 青霉素，氨苄西林 一代头孢菌素，红霉素 新大环内酯类，新喹诺酮类 肺炎链球菌（PISP） 肺炎链球菌（PRSP） 青霉素，氨苄西林 头孢呋辛 注射剂 头孢噻肟 头孢曲松 新氟喹诺酮类，重症者头胞噻肟 或头胞曲松 头孢呋辛, 阿莫西林/克拉维酸 头孢妥仑匹酯, 头孢噻肟或 头孢曲松, 新氟喹诺酮类 万古霉素，去甲万古霉素， 替考拉宁




4、试验的药物代表一类药，而不是一种 药。检测标志性药物，提示对其他抗菌药 物的敏感性。 5、检测耐药机制，根据耐药机制推测对 其他抗菌药物的敏感性。 6、对葡萄球菌一代比三代头孢效果好。 7、不需要所有药物都做药敏试验（需要 药物在体外稳定，需要有操作标准和解释 标准）。
二、药敏试验没有做的药物？

附表1 各类致病菌抗菌药物选择举例（续） ————————————————————————————————————— 感染致病菌 抗菌药物选择 可供更换的抗菌药物 ————————————————————————————————————— G-非发酵杆菌 铜绿假单胞菌 （1）头孢他啶单独或 （1）环丙沙星，阿洛西林，美洛西林 联合环丙沙星 或哌拉西林联合氨基糖苷类 （2） 碳青霉烯类 （2）替卡西林 / 克拉维酸 （3）哌拉西林 / 他佐巴坦 （3）氨曲南 / 环丙沙星或氨基糖苷类 （4）头孢哌酮 / 舒巴坦 （5）头孢吡肟（四代） ————————————————————————————————————— 非典型致病菌 肺炎支原体 新大环内酯类（阿奇霉素 新氟喹诺酮类（左氧沙星，莫西 肺炎衣原体 克拉霉素） 沙星，加替沙星，克那沙星） 新大环内酯类（罗红霉素） 多西环素 军团菌 红霉素单独或与利副平 阿奇霉素，克拉霉素，多西环素 联合或与新喹诺酮联合 复方磺胺甲噁唑 ————————————————————————————————————— 螺旋菌科 幽门螺杆菌 克拉霉素 四环素，多西环素，新大环内酯类 新喹诺酮类

细菌学监测中痰培养临床意义低，包括咽 拭子、粪便、肛拭子，很可能痰培养被污 染了，临床意义中等有：尿、脓、伤口分 泌物，临床意义高的有：血液培养、脑脊 液培养、关节腔积液培养、胸腹水培养、 其他无菌体液或分泌液。痰培养临床意义 低，应多次培养并要深部取痰如：肺泡灌 洗和纤支镜取痰。
六、临床常见的重大耐药菌的主要耐药 机制是？