医学影像-肝脏富血供病变的诊断及鉴别诊断(最后定稿)

平滑肌肉瘤、软骨肉瘤、类癌、肾癌、胰岛素 瘤、甲状腺癌等的肝转移癌血供丰富，动脉 期及门脉期可见明显肿瘤增强征象。有时候 与肝细胞癌难以鉴别，但其总体以环状增强 为主要特征，再结合临床诊断很重要。
动脉期
门脉期
结肠癌肝转移
平扫
动脉期
门脉期
6.转移瘤
7、肝母细胞瘤
是原发于肝的一种高度恶性胚胎源性上皮组织的肿 瘤，好发于3岁以下的婴儿和儿童,以1岁以下更多 见。与乙型肝炎及肝硬变无关。特点是AFP明显升 高。
FNH
延时期
FNH的鉴别诊断
w FNH与腺瘤的鉴别：①动脉期强化较腺瘤强。②门静脉期较 腺瘤更趋于等密度。③较腺瘤更具均质性。④FNH出血少见， 而腺瘤出血常见。⑤腺瘤可出现脂肪变，而在FNH中罕见。
w FNH与纤维板层肝细胞癌的鉴别：①中央疤痕在T2WI上， FNH呈高信号，而纤维板层肝细胞癌呈低信号。②FNH的中 央疤痕可有延迟强化，而纤维板层肝细胞癌中不出现。 ③FNH的中央疤痕较小。纤维板层肝细胞癌的中央疤痕较大， 更具分叶，更具不均质。④纤维板层肝细胞癌可见钙化，而 FNH罕见。
1.肿瘤由肝动脉供血，癌结节内分布于动脉性 肿瘤血管。肿瘤细胞间之血窦形成及动静脉 瘘均很明显。
2.门静脉、肝静脉内肿瘤栓塞发生率高。 3.肿瘤与周围组织交界部部分可见富于血管集
簇之结缔组织被膜形成。
CT表现
1.平扫：肿瘤一般呈低密度，少数呈等密度。 2.动脉期：肝癌血供丰富，动脉期肿瘤明显强
化，小肝癌常为均一增强浓染，大肝癌由于 内部形成分隔，有不同的Biblioteka Baidu管结构，而成不 均匀增强效果，其差别较大。 3.门脉期：呈低密度或等密度。 4.延时扫描为低密度。
胆管细胞癌
胆管癌
6.转移瘤
w 肝脏是恶性肿瘤易发生转移的器官，为转移 癌的好发部位之一。
w 肝转移的来源途径包括：1.血行性转移，经 门脉及肝动脉转移。2.邻近脏器直接浸润。3. 经腹膜种植。
w 转移瘤的病理标本：呈白色，与周围肝组织 境界清楚，肿瘤中心多发生坏死，退变，而 于表面形成中心性凹陷。。
少数呈等密度。 w 动脉期：明显均匀强化，呈高密度。14%~44%的
肿瘤中心可见星状未强化的低密度纤维瘢痕组织。
w 门脉期：动态扫描有时可见离心性增强。中央疤 痕门脉期均匀强化，呈高密度或低密度（中 央疤痕强化延迟），延迟期呈高密度（因所 含的粘液瘤样间质内对比剂洗脱延迟）。
平扫 门脉期
动脉期 延时期
巨块型：癌组织向周围呈浸润性生长，与周围组织分界不清， 不规则，形成巨大肿块。其内常有坏死，周围可有小子结节。 常形成门脉内肿瘤栓塞。
弥漫型：肿瘤呈5~10mm直径大小之无数散在性小癌结节，不 相互融合，分布于全肝，结节大小比较一致。常于门脉、肝静 脉内形成瘤栓。
w 与影像诊断有关的病理组织学特征：
CT表现特点：病灶多为圆形或类圆形，边界清 楚但无假包膜。平扫呈均匀低密度，增强扫描 早期病灶边缘呈明显的不连续的结节状强化， 强化区域进行性向中心扩展。延迟扫描病灶呈 高密度充填。较大的病灶中心可见始终不充 填。
w 血管瘤与其他富血供肿瘤的鉴别：①血管瘤 的强化与血管相当。②血管瘤在延迟影像上 呈持续强化。③血管瘤有周围结节样强化， 其环内缘呈波浪状，而肝转移瘤其强化环内 缘凹凸不平。④血管瘤增强后呈进行性持续 性、向心性强化，无“周围洗脱”现象。
平扫
动脉期 小肝癌
门脉期
单发结节型HCC
平扫
动脉期
门脉期
延时期
平扫 门脉期
动脉期 重建
纤维板层型肝癌
w 1.临床特点: 该型癌有如下特征：①青年人多见，女多于 男（1.07:1）；②血清HBV标志物多阴性；③ 血清AFP阴性；④不伴肝硬变；⑤肿瘤常为单 个，多位于肝左叶，瘤体内可有钙化灶或中心 瘢痕；肿瘤发现时体积常超过10cm。⑥分化 程度好，生长缓慢；⑦切除后生存期长，平均 32～68个月。该型肝癌在我国少见，在肝癌 低发的某些西方国家多见。
2.肝血管瘤
w 肝血管瘤在组织学上分为海绵状血管瘤、硬化性血 管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤。是肝脏最常 见的良性肿瘤。肝脏的血管瘤多数为海绵状血管瘤。 多无临床症状。
w 病理表现：单发或多发，可位于肝包膜下，向外突 出于肝表面，也可比较深在。肿瘤被覆结缔组织被 膜，与周围肝组织分界清楚，由充满血液的血管囊 腔构成，囊腔间有纤维性分隔。肿瘤可发生纤维化， 钙化及血栓形成。
w 7.肝母细胞瘤
w 15.肝脓肿
w 8.肝血管内皮肉瘤
1.原发性肝细胞癌（HCC）
HCC是肝脏最常见的恶性肿瘤之一，90%合并肝硬化,原发性肝 细胞癌的大体病理分型：结节型、巨块型、弥漫型。
结节型：肿瘤呈结节状，与周围组织境界清楚，可有假被膜。 一般早期无或极少向被膜外浸润或形成门脉内瘤栓。 可进一 步分为单结节型，多结节型。 单结节型：与周围组织境界清楚单发结节。 多结节型：可见两个以上基本相同的癌结节。
患者可以腹部肿块，贫血、腹水等症状，并可出现 黄疸。
病理特点：单个或多个瘤块结构，边界清晰，可有 包膜。大体病理分为：块状型、多结节型、弥漫型。
CT特点:
（1）肿块单发或多发，多为圆形或类圆形，平 扫呈低密度灶，边界清晰。
（2）钙化多见。
（3）增强扫描呈轻度到明显强化，密度可高于 周围肝组织，亦可低于正常肝组织。延迟扫 描病灶呈等密度或低密度。
w 病理特点：良性占位，常为单发，20%为多发。它 是由结构紊乱的正常肝细胞、肝巨噬细胞、血管和 胆管等构成。边界清晰，无包膜。主要是由中央纤 维疤痕和周围增生的肝细胞结节与胆小管组成。缺 乏正常的中央静脉和脉管结构，但穿行于纤维疤痕 内的血管丰富。
w CT诊断要点：
w 平扫：呈均质的等密度或轻度低密度肿块影，
肝脏富血供病变的 诊断及鉴别诊断
彭光春
肝脏动脉期富血供病变
w 1.原发性肝细胞癌（HCC） w 9.上皮样血管内皮瘤（EHE）
w 2.血管瘤
w 10.错构瘤
w 3.肝腺瘤
w 11.肝硬化再生结节
w 4.FNH
w 12.肝紫癜症（HP）
w 5.胆管癌
w 13.肝炎性假瘤
w 6.转移瘤
w 14.肝结核
血管瘤
平扫
动脉期
门脉期
延时期
血管瘤2 平扫 门脉期
动脉期 延时期
3.肝腺瘤
w 肝腺瘤包括肝细胞腺瘤贺胆管腺瘤，通常所指的腺 瘤为肝细胞腺瘤，而肝胆管腺瘤因其常含有囊性成 分，又称为肝囊腺瘤。肝腺瘤多见于长期口服避孕 药的育龄期妇女，偶见于儿童和男性。
w 病理表现：肿块常较大（有时8~10cm）。单发， 圆球形，边界清晰，有包膜。位于肝脏外表面。
CT诊断要点：平时呈低密度肿块灶，境界多 较清楚。增强扫描早期病变示边缘强化，随 着时间的延伸，强化逐渐向中心扩张，仍为 低密度。表现与海绵状血管瘤相似，但与之 相比，肿瘤染色、增强更为显著，内部结构 形态更为复杂，并可为多发性病变，弥漫性 侵及全肝。且有恶性征象。
平扫
增强
CT平扫见肝脏弥漫性增大，密 度不均匀减低，左肝外叶密度
w 临床症状主要为：上腹痛及进行性梗阻性黄 疸。末梢型胆管细胞癌早期多无症状，晚期 可有上腹部不适，肝大等。
CT表现：平扫表现为边缘不规则的低密度占位性病变，密 度比较均匀。 动脉期：肿瘤边缘呈轻度环状强化。 门静脉期：于肿瘤边缘显示为低密度环，而中心表现为高密 度灶。并可见肿瘤末梢侧肝内胆管扩张的征象。 延时期：延迟后强化逐渐明显，呈持续性 。 胆管细胞癌利于诊断的几点：病史（胆道多发结石、CA199 增高）；血供表现（周边强化、延迟强化）；病变密度较低 （CT值20-30HU）；肝左叶呈轻度萎缩表现，边缘局部内 陷。
同。
10、错构瘤
w 肝错构瘤是一种极罕见的先天性肝脏肿瘤样 畸形。根据组成的组织多少，分为起源于内 胚层和起源于中胚层两类;
w 起源于内胚层者又分为实质性错构瘤（以肝 细胞增生为主体）和胆管错构瘤（以胆管和 纤维胶原基质的增生为主体）；
w 起源于中胚层者又分为间质性错构瘤（以间 质性组织的增生为主体）和血管性错构瘤 （以血管和纤维组织的增生为主体）。
w 肝转移癌的CT表现因原发癌及病理组织类型 不同而异。
w 平扫时：显示为多发性大小不等的低密度肿 瘤结节，也可为单发结节。多在低密度内存 在更低密度区域，从而显示为同心圆状或等 高线状双重轮廓为其特征。
w 增强扫描：肿瘤境界清楚，边缘部分可增强 而密度增高。1cm大小转移癌可出现类似环 状增强的表现。
动脉期
CT表现平扫显示为边缘较消楚的低密 度区，可显示内部索条状结构和坏死 区。病灶内出现钙化为其特点，钙化 多表现为点状或小圆形，密度较高。 且位于病灶内部。病灶周围的小卫星 灶也可同时发现。增强后的肿瘤实质 部分血供丰富，在动脉期呈早期增强 表现，而纤维间隔则为相对低密度。 在延迟扫描时，中央疤痕区无增强， 显示更为清楚。
w CT特点：肝外围、靶样强化、包膜回缩。 w 肿瘤多位于肝脏的周边区域，肝脏包膜无膨
隆。CT平扫为低密度影，病灶中心更低密度， 约20％病灶可有钙化，增强后动脉期主要表 现为周边强化为主，延迟后肿瘤实质内造影
剂进入，而中央低密度区无强化。
平扫
动脉期
门脉期
上皮样血管内皮瘤
平扫 门脉期
动脉期 延时期
w FNH中央疤痕有延迟强化，而FLC的疤痕无强化。
纤维板层型肝癌
平扫 门脉期
动脉期
平扫示右肝前叶巨大类圆形稍低密度肿块， 与肝实质分界清楚，并有包膜，中央有星 状低密度纤维瘢痕向周围放射。 增强扫描动脉期肿块明显强化，中央疤痕 无强化。 门脉期肿块强化消退，中央疤痕仍无强化。
纤维板层型肝癌
平扫 门脉期
相对不均匀增高；增强CT，肝 内弥漫性小团块状，团片状增
强。
增强
9、上皮样血管内皮瘤（EHE）
w EHE发生于肝脏，较少见，典型的发病年龄 为10-20岁，也见于成人，好发于女性。
w 病理表现为潜在恶性，病灶以多灶性，多中 心性为主，且不会自行消亡。肿瘤由上皮样 和树突细胞组成，中心有明显的纤维间质。 病灶周边强化外围可见有低密度的晕环征。
肝脏上皮样血管内皮瘤
w EHE与肝母细胞瘤的鉴别 w 肝母细胞瘤为儿童最常见的肝脏恶性肿瘤，
发病年龄1-5岁，罕见于新生儿。2.肝母细胞 瘤血清AFP明显增高。3.肝母细胞瘤CT平扫 呈低密度，增强动脉期多呈不均匀高的强化，
门静脉期洗脱低密度，与EHE的向心性强化、 延迟期持续强化或强化减弱而呈等密度者不
w 2、病理特点 肿瘤大多为单个实性结节，以癌细胞巢间出 现大量平行排列的板层状纤维组织及强嗜酸 性颗粒状的癌细胞浆为其主要病理特点。癌 细胞索被平行的板层状排列的胶质纤维隔开， 因而称为纤维板层型肝细胞癌。
3、CT表现 w CT表现：呈巨块型，边缘可有分叶，CT平扫呈等
或低密度灶，分界清楚，可有包膜，中央有星状更 低密度纤维瘢痕向周围放射。动脉期肿块明显强化， 门静脉期肿块强化消退，中央瘢痕在动脉期及门脉 期无明显强化，可见斑点状钙化。极少伴门静脉瘤 栓形成。
易并发出血及囊变。
w CT诊断要点：平扫呈边界清楚的低密度灶。 w 增强扫描动脉期明显均匀强化。 w 门脉期高或者等密度，延时期为低密度。 w 少部分病例始终不强化，表现为低密度灶。
肝腺瘤1
平扫
动脉期
门脉期
延时期
肝腺瘤2
4.FNH
w 临床表现：多见于30-60岁女性。与肝腺瘤的区别 在于肝腺瘤无胆管存在，巨噬细胞少见。FNH无出 血倾向。常无症状。
8.血管肉瘤
血管肉瘤又称恶性血管内皮细胞瘤，是一 种肝血窦壁细胞异常增生所形成的原发性 恶性肿瘤，肉眼观肿瘤为灰棕色结节性肿 块，可多放，肿瘤易发生出血。
发病年龄50~60岁，男性多见。本病可为先 天性血管内皮恶变，也可为后天发生。有 报告发现肿瘤与酒精性肝硬变及接触放射 性物质有关。肝血管肉瘤预后差，早期常 发生肺、骨转移。
5.胆管癌（末梢型）
胆管癌以50岁以上男性多见，可分为肝内型（即肝内 胆管细胞癌）和肝外型（包括肝门部胆管癌及肝外远 侧段胆管癌）。 肝内胆管细胞癌富于纤维间质。根据 其发生部位又可分为末梢型胆管细胞癌及肝门部胆管 细胞癌。
末梢型胆管细胞癌大体病理与腺癌形态大致相同， 与腺癌之肝转移癌很类似，不易鉴别。肿瘤边缘部存 活癌细胞多而稍隆起，与肝组织之界线呈波状。肿瘤 中心富于纤维组织而坚硬。
w 肿瘤常发生于肝包膜下，多为单发，偶为多 发性。肿瘤质地坚硬似橡皮，表面凹凸不平 呈结节状，切面呈棕灰色。显微镜下可见大 量结缔组织呈中心性星状排列，肝细胞排列 不规则，不形成肝小叶，胆管上皮及血管多 数已纤维化。肿瘤与正常肝细胞间的界线较 清楚，一般无真正的包膜，但可形成假膜。 肿瘤内多有囊肿存在。