内科学：第四章 冠状动脉粥样硬化性心脏病

第三节 稳定型心绞痛
实验室和其他检查： 1、静息ECG检查 2、发作时ECG检查 3、负荷ECG检查 4、动态ECG检查（Holter心电图） 5、放射性核素检查 6、冠状动脉造影 7、CTA、IVUS、MRI、OCT、FFR。
第三节 稳定型心绞痛
发作时ECG检查：出现暂时性、缺血性ST段水平或下斜 型下移0.1mv上，有时可见T波到置或出现假性正常化,发 作缓解后恢复正常。 负荷ECG检查：基线平稳的心电图导联上ST段水平或下 斜型压低≥0.1mv，持续2分钟为阳性。 动态ECG检查（Holter）心电图：胸痛发作时缺血ST段 变化有助于诊断。
单核细胞
粘附 VCAM-1
ICAM-1
PDGF FGF M-CSF EF-1
SR-A
巨噬细胞
Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126.
管腔
穿越
LDL
MCP-1
氧化修饰
LDL
内皮细胞
内膜
LDL
细胞增殖、退化
ຫໍສະໝຸດ Baidu
泡沫细胞
动脉粥样硬化: 进展性系统性疾病
斑块破裂
单核细胞
LDL-C
Ⅳ级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。
第三节 稳定型心绞痛
鉴别诊断： 1、ACS 2、心脏神经官能症 3、其他可引起心绞痛的疾病 4、其他如肋间神经痛、肋软骨炎、 胸膜炎. 5、不典型疼痛：食管裂孔疝、消化道疾病等。
第三节 稳定型心绞痛
心绞痛治疗 预防 预防动脉硬化的发生和治疗已存在的动脉粥 样硬化病变 治疗原则 1、改善冠状动脉的血液供给 2、降低心肌的氧耗量 3、治疗动脉粥样硬化
①β-受体拮抗剂：倍他乐克普通片25~100mgbid、 倍他乐克缓释片47.5~190 mg qd 比索络儿5~10 mg qd
发病机制
动脉粥样硬化的发病机理非常复杂，诸如脂 肪浸润学说、血栓形成和血小板聚集学说、损伤 反应学说和克隆学说等，但人们已经认识到肥胖、 高脂血症、高血压、糖尿病、吸烟等是动脉粥样 硬化形成的危险因素。
近年来的内皮损伤反应学说已为人们所公认， 亦即动脉粥样硬化病变始于内皮损伤。
动脉粥样硬化发病机制
冠状动脉造影(左冠中段30%狭窄）
第三节 稳定型心绞痛
诊断
1、典型的发作特点、体征、含化硝甘后有效 2、年龄、危险因素 3、排除其他原因引起的心绞痛 4、心绞痛发作时心电图ST-T演变；运动负荷试验 5、CTA、CAG
1+2+3=建立诊断 1+2+3+4=支持诊断 1+2+3+4+5=明确诊断
第三节 稳定型心绞痛
第三节 稳定型心绞痛
机制：冠脉的供血与心肌需血之间发生矛盾。 心肌氧供：冠脉直径----冠脉狭窄→氧供 心肌氧耗：心肌收缩力、心室壁张力、心率；
心率X收缩压 需氧增加性心肌缺血（稳定型心绞痛） 供氧减少性心肌缺血（ACS）
疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心
脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节→大脑
第四章 冠状动脉粥样硬化性心脏病
第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）
定义：指冠状动脉（冠脉）发生粥样 硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血 缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病 （CHD），也称缺血性心脏病。
病因
1、高脂血症 TC↑TG↑LDL↑VLDL↑ApoB↑ HDL↓ApoA↓
2、高血压 3、吸烟 4、糖尿病 5、肥胖 6、年龄 7、性别 8、遗传因素及其他
心绞痛的严重程度分级：（加拿大心血管病学会）
Ⅰ级：一般体力活动不受限，仅在强、快或长时间劳力时 发生心绞痛
Ⅱ级：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或刮风中、 精神应激或醒后数小时内步行或登楼、步行两个街区 以上、登楼一层以上和爬山，均可引起心绞痛。
Ⅲ级：一般体力活动明显受限，步行1~2个街区、登楼1层 引起心绞痛。
黏附分子 巨噬细胞 CRP
氧化的 LDL-C 泡沫细胞
内皮功能受损
炎症
平滑肌细胞
氧化
斑块不稳定 和血栓形成
冠心病分型
1979年WHO 1、无症状型冠心病 2、心绞痛型冠心病 3、心肌梗死型冠心病 4、缺血性心肌病型冠心病 5、猝死型冠心病
冠心病分型
不稳定型心绞痛UA ST段抬高型STEMI
急性冠状动脉综合症 (急性心肌梗死) ACS
第三节 稳定型心绞痛
心绞痛治疗： 一、发作时治疗 1）休息 立即休息。 2）药物治疗
硝酸甘油 0.3~0.6mg舌下含 消心痛5~10mg舌下含
第三节 稳定型心绞痛
心绞痛治疗： 二、缓解期治疗： 1、生活方式的调整：避免各种诱发因素，合理安排 饮食，应戒烟酒，劳逸结合。 2、药物治疗 （1）改善缺血、减轻症状的药物
4、缓解方式：休息或舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之 缓解，15分钟才能缓解应注意诊断。
5、诱因：体力劳动、情绪激动、饱食、受寒、吸烟、心动过速、 休克等为常见的诱因。
第三节 稳定型心绞痛
体 征：
平时一般无异常体征。 疼痛发作时可出现如面色苍白、冷汗、焦虑、新出 现第四心音或第三音奔马律，心率增快、血压升高。
第三节 稳定型心绞痛
临床表现：
1、部位：多出现在胸骨体上段或中段之后，范围约手掌大小， 边界欠清，可波及心前区、左肩或左臂内侧达小指， 也可放射至颈、咽或下腭部。
2、性质：常表现为压榨痛、紧缩感、窒息感、烧灼痛、 重物压胸感。
3、持续时间：胸痛逐渐加重，数分钟达高潮，大多历时 3~5分钟，不超过30分钟。
CTA IVUS 超声心动图
第三节 稳定型心绞痛
冠脉CTA（右冠80%狭窄）
第三节 稳定型心绞痛
冠状动脉造影 冠脉狭窄分为四级： ①Ⅰ级：25%~49%； ②Ⅱ级：50%~74%； ③Ⅲ级：75%~99%； ④Ⅳ级：100%（完全闭塞）。
冠状动脉造影(?）
冠状动脉造影(右冠中段80%狭窄）
冠状动脉造影(?）
非ST抬型NSTEMI
冠
猝死性冠心病
心
病
稳定型心绞痛
慢性冠脉病CAD 慢性心肌缺血综合症
CIS
隐匿性冠心病 X综合症 缺血性心肌病
第三节 稳定型心绞痛
定义： 冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于
心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、暂时 性的缺血缺氧的临床综合征。其特点：阵 发性胸骨后或心前区压榨性疼痛或胸闷不 适，持续数分钟，休息或用硝酸制剂后疼 痛消失。此特点数周至数月内无明显变化。