冠状动脉粥样硬化性心脏病

【概念】冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变一起，统称冠状动脉性心脏病，筒称冠心病，亦称缺血性心脏病。

临床分型：隐匿型冠心病、心绞痛型心病、心肌梗死型冠心病、缺血性心肌病型冠心病、猝死型冠冠心病。

【病因】引起动脉粥样硬化的原因是多方面的，目前认为主要和下列因素有关：血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、缺少活动、家族史，其他如年龄在40岁以上，男性或女性绝经后，进食许多的动物性脂肪、胆固醇、糖和钠盐，性情急躁竞争性过强，工作专心而不注意休息、强制自己为成就而奋斗的A型性格者均易患冠心病。

一、心绞痛
【概念】心绞痛是一种由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。

【病因】最基本的病因是冠状动脉粥样硬化引起血管狭窄和（或）痉挛，当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时缺血缺氧时，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸等酸性物质或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢、传至大脑，产生痛觉。

常因体力劳动或情绪激动而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟酗酒时发病。

【临床表现】临床主要表现为胸痛，其特点是阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左肩、左譬内侧达无名指和小指或至咽、颈、背、上囊部等。

胸痛常发生于劳累或情绪激动时，疼痛出现后常逐步加重，煞后在3—5分钟内逐渐消失，一般在停止诱发症状的活动后缓解，舌下含服硝酸甘油也能在几分钟内缓解，可数天或数周发作一次，也可一日内多次发作。

临床上男性多与女性，多发生于40岁以上的男性和绝经期的女性，有高血压、高血脂和糖尿病、肥胖、吸烟史者，发病率更高。

【实验室及其它辅助检查】心电图检查：静息时，约半数患者为正常，也可出现非特异性ST段和T波异常，也可有陈旧性心肌梗死的改变。

发作时，可出现暂时性心肌缺血性ST段压低，有时可出现T波倒置。

变异性心绞痛发作时可出现ST波抬高，运成形术或冠脉内支架植入术等介入治疗。

也可行外科手术冠状动脉搭桥术。

【健康教育指导】
1．饮食指导合理的饮食可使病情得到控制，预防并发症的发生。

饮食宜低盐、低脂、清淡、易消化、高纤维素饮食，多食新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅，有利于心肌及血管功能的恢复；忌饱餐，宜少食多餐，每顿七八分饱，每日可增至五餐，两餐之间可增加些水果；伴有糖尿病及肥胖者要控制热量，减轻体重，食用低脂、低胆固醇饮食，并控制蔗糖及含糖食物的摄入。

要选用多元不饱和脂肪酸含量高的烹调油。

如豆油、菜籽油等。

避免胆固醇含量高的食物，如肥肉、肝、脑、肾、肺等内脏以及蛋黄、奶油等；戒烟、戒酒、戒饮浓茶、
咖啡及产气的饮料等。

2.休息与活动指导病人患病后大多数不敢进行任何活动，而适量的活动能促进冠状动脉侧支循环的形成，保证心肌供血，减少心绞痛的发作。

缓解期内一般不需要卧床休息，心绞痛发作是除外；保持情绪稳定，避免情绪激动、太过兴奋或悲伤；活动应适量，最好由医生根据病情制定运动处方，选择正确的运动方式、强度、频率、及时间，一般以太极拳、慢跑、步行等为主，每周3—4次，每次30分钟，但在心绞痛发作时，立即停止活动。

3.用药指导常用药物有如下三类。

（1）硝酸酯类药物：常用的有硝酸甘油、硝酸异山梨脂、鲁南康欣等，硝酸甘油是缓解心绞痛的首选药物，常见的不良反应有头痛、头胀、面红、心悸、体位性低血压、皮炎等，指导患者体位改变时应缓慢，如睡醒后先躺一会，然后慢慢坐起。

（2）β受体阻抗剂：常见的有普奈洛尔、美托洛尔（被他洛克）等，可减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力和耗氧量，从而缓解心绞痛的发作。

常见的不良反应有心率过缓、窦性停搏、房室传导阻滞、乏力、胃肠不适、加重胰岛素的低血糖、及停药综合症等，应注意不要突然停药。

（3）钙拮抗剂：常用的有硝苯地平、硫氮卓酮等，有抑制心肌收缩、减少心肌耗氧量，扩张冠状动脉，接触冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血，扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷，还能降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。

不良反应有头痛、
头晕、恶心、呕吐、便秘等。

4．日常生活指导
(1)日常生活中避免过度劳累和精神紧张，保证充足的睡眠。

冬天避免寒冷的刺激。

(2)及时控制与心绞痛发作有关的疾病，如高血压、高血脂、糖尿病、贫血、甲亢等。

(3)适度的活动与充分的休息相当重要，平时最好的活动是散步、慢跑、打太极拳等，如活动中有心跳过度增加，呼吸困难，应立刻停止活动。

(4)饮食原则以低盐、低脂、低胆固醇食物为主，少量多餐，多食蔬菜、水果等粗纤维食物，保持大便通畅，禁烟限酒、忌浓茶、咖啡等。

(5)根据医生制定的院外治疗方案，按时服药，不能擅自减量和停药，每月门诊复查一次。

(6)日常生活中，特别是外出时，要携带保健盒，以备急用。

当心绞痛发作时，应就地而坐或卧，并迅速取出硝酸甘油舌下含化，有条件的应迅速高浓度吸氧（4—6L/MIN）。

如剧烈疼痛，含化硝酸甘油无效，疼痛不缓解时，且伴有恶心、呕吐等应立即与急救中心联系。

（7）硝酸甘油应注意避光保存，防止受潮，使用时注意有效期，如含服药物后舌下无灼烧感，说明药物失效，不宜在用，在家中放的硝酸甘油宜放在易取之处，用后放回原处，家人应知道药物的从放位置，以备急需时及时找到。

(8)洗澡时应让家人知道，且不宜在饱餐或饥饿时进行，水温勿过冷
过热，时间不宜过长，门不要上锁，以防发生意外。

二、心肌梗死
【概念】急性心肌梗死是心肌的缺血性坏死，是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致。

【病因】最基本的病因是冠状动脉粥样硬化。

当病人的l—2支（也可3～4支受累）冠状动脉主支因动脉粥样硬化丽导致管腔狭窄，狭窄若超过75%，由于狭窄部血管粥样斑块增大、破溃、出血，局部血栓形成、栓塞或出现血管持续痉挛，使血管完全闭塞，而侧支循环未完全建立；或由于休克、脱水或严重心律失常等原因导致心排血量下降，冠脉血流量锐减；以及重体力活动、情绪过分激动或血压剧升等使心肌耗氧量剧增，以致心肌严重而持久地急
性缺血达1h以上，均可发生心肌梗死。

【临床表现】临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛，常呈难以忍受的压榨、窒息或烧灼样感，伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间长达数小时或数天，服硝酸甘油无效。

还有发热、胃肠道症状、心律失常、休克及心力衰竭等表既。

【实验室及其他辅助检查】急性心肌梗死的心电图有特征性改变（异常深而宽的Q波，ST段呈弓背向上明显抬高，T波倒置）及动态演变过程（抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波倒置加深冠状T，此后逐渐变浅、平坦，部分可恢复。

消除心率失常，控制休克，治疗心里衰竭。

其它治疗：抗凝治疗，β受体阻滞剂、极
化液的治疗。

【健康教育指导】
1．饮食指导第一周应给予半量清淡流质或半流质饮食，伴心功能不全者应适当限制钠盐，恢复期给予低盐、低脂、低胆固醇、富含纤维素的易消化饮食。

注意少量多餐，忌饱餐，以
减轻心脏负荷，促进恢复。

2．休息与运动指导绝对卧床休息5—7天，一切日常生活由护理人员帮助解决，避免不必要的翻动，保持病室安静，限制探视，减少干扰，以降低心肌耗氧量，防止病情加重。

从第二周开始，非低血压者可鼓励病人床上作四肢活动，防止下肢血栓形成,两周后可扶病人坐起、病情稳定者可逐步离床，在室内缓步走动，对有并发症者应适当延长卧床休息时间。

3．用药指导
(1)疼痛严重者可选用吗啡、哌替啶（杜冷丁）等止痛药物，解除疼痛可防止心肌梗死面积扩大和减少并发症发生，需注意有无呼吸抑制、脉搏加快等不良药物反应。

(2)溶栓治疗可防止心肌梗死面积扩大，缩小心肌缺血范围，使心肌得到再灌注。

注意溶栓药物疗效及不良反应，如用药后胸痛有无缓解，皮肤黏膜及内脏有无出血等副作用，出血严重应立即停止治疗，紧急处理。

(3)定期复诊：慢性心肌炎病人应每隔一定时间到医院复诊。

可复查心电图，超声心动图等以了解疚病的发展情况。