吞咽障碍功能的护理要点

进食开始到Hale Waihona Puke Baidu管
• 进行阶段性进食训练来增加进食量和热 量，至拔管一般需要十余日。 • 进食训练开始后要反复进行条件设定（ 进食体位、食物性状、各种康复技术） →实施→评估→条件再设定…。
进食体位
• 理论上接近仰卧位不易误吸。但是，仰 卧位顾虑到胃-食道返流、食道咽喉返流 。 • 更重要的是半卧位有利颈部肌肉放松。 • 开始30度仰卧位，根据情况逐渐抬到45 度→60度→座位。 • 颈部姿势，即下颌至胸骨上窝3～4横指 ，预防误吸。颈部前屈时是下颌全部向 前伸出。
⒉直接训练：
①口腔清拭 ②设定姿势 ③吞咽的意识化（think swallow） ④食物形态调整 ⑤自助食具的调整
• 要注意唾液的吞咽，唾液粘稠含有气泡 比水难咽，然而唾液吞咽情况是灵敏的 吞咽功能指标。
吞咽困难的观察和训练 总结
低意识水平的进食、吞咽训练
• 低意识水平患者（JCSⅡ：20-30）进食 、吞咽训练，进行口腔、喉部功能维持 的目的，颈颜面按摩。其顺序如下： • ⒈痰多时予以吸引：首先由ST进行，其 后依赖护士进行。如果进行颈部按摩， 由于刺激要注意痰量增多。 • ⒉30度半卧位：一般取30度半卧位，低 意识水平的训练尚在探索中。
精细饮水试验：
方法：依次饮入冷水 1ml→2ml→5ml→10ml→20ml。 评估标准：记录呛咳时饮入的冷水量。
• 饮水试验食要尽可能拔去鼻饲管，不能 去除鼻饲管时用12F细的管子。 • 特别在有呛咳和呼吸变化时去除鼻饲管 后的评估尤为重要。 • 其他检查：内窥镜吞咽检查(VE)；吞咽 造影(VF)
口腔护理
• 定义：狭义口护指为了改善口腔卫生， 指的是口腔清洁。最近将范围稍微扩大 了一些，包括牙垢的去除，义齿的按装 ，简单的治疗等。甚至包括进食、吞咽 训练。 • 目的：预防误吸导致的肺炎和口腔疾病 ，提高生活质量(Quality of life,QOL)。
预防吸入性肺炎
• 除了明显的食物误吸之外，还包括不明 显的误吸。对吞咽反射、咳嗽反射下降 的老年人，睡眠中常常引起不明显的误 吸，此时，唾液伴随口腔内的细菌同时 误吸引起吸入性肺炎。因此为了减少口 内细菌量，口护是有效的方法。
认知期
• • • • • • 认识食物的性状。 注意观察患者的意识状态； 表情感情的变化（情动反应）； 每口吃的量； 口腔过敏的有无； 辅助进食的方法等。
准备期
• • • • 口唇、咀嚼肌、舌肌的随意运动。 口腔缺齿的情况， 假牙的有无与合适程度。 注意观察进食后口腔内残留食物的部位 。
准备期过程
• 进食前先深呼吸：手放在腹部缓慢深呼 吸。吸气后停止 5 秒钟再缓慢呼出（ 3 次 休息后再3次）。 • 头部体操：前屈后伸左右屈曲旋转，缓 慢进行。 • 咀嚼训练：咬住牙舌抵上腭（ 3 秒 3 次） ，舌前后舔（3次）。
• 唇体操：反复发“噫”和“喔”声以及 清楚地发“啪、啪、啪”声（10～20次 ）。 • 舌体操1：舔上下唇和嘴角（ 20次）。 • 舌体操2：清楚地发“嗒咔、嗒咔、嗒咔 ”的声音（ 20次）。 • 用力发声：肘拄在桌或轮椅上用力下压 ，同时发出“哎”声（10次休息再10次 ） • 屏气吞咽：闭嘴用鼻努力吸气咽唾液， 其后立即咳嗽（屏气→咽唾液→咳嗽）3 次
各种康复技术
• 从进食训练开始到正常进食状况的判断同时 ，进食体位接近坐位，食物性状开始提高到 更难的程度，吞咽康复技术使用逐步减少。 • 提高的标准为“进食时间在30分钟以内，吃 进7成食物量，能持续三餐以上时”。 • 条件改变原则上逐项进行，同时不容忽视营 养状态，脱水、肺炎的症状。
吞咽训练的顺序
从运动学分类： • 第一期（口腔期） • 第二期（咽期） • 第三期（食道期）。
Leopold分类
• 认知期：食物的认知（高次脑机能）。 • 准备期：吃食物、咀嚼、食团的形成等 随意运动。 • 口腔期：从舌向咽部运送（随意运动） 。 • 咽喉期：通过咽喉，鼻咽腔、喉头关闭 ，呼吸停止（吞咽反射）。 • 食道期：通过食道，蠕动运动。
吞咽困难的原因
• 脑卒中后遗症、脑外伤、脑瘫、痴呆、 帕金森氏病、肌萎缩性侧索硬化症、多 发性硬化症、重症肌无力、头颈部癌、 药物、牙齿脱落导致咀嚼能力下降。
症状
• • • • • • • • • • 吞咽食物困难； 吞咽时疼痛； 喉堵塞感； 食物从口中洒落； 口腔中食物残留； 唾液多； 流涎； 口干； 进食前、中、后呛咳； 食物挂在舌以及喉部； • • • • • • • • 吞咽后声音改变； 进食时间延长； 食物以及胃酸返流； 固体食物比水难嚥； 水比固体食物难嚥； 食物堵在胸部； 烧心； 经常反复发生肺炎、 支气管炎； • 消瘦。
• ⒉口腔疾病的预防：适当的口护对预防 各种口腔疾病是有效的。且对辅助人员 没有限制。 • ⒊提高QOL：口护提高了从口进食和对 美食的感觉。
口护实施要注意
• 作为口腔清洁方法各种各样，要根据对 象如体质衰弱的老人、易感染者以及预 防误吸等问题。
⒈口腔护理
• 脑卒中发病后禁食期间唾液分泌减少，口 腔内自净功能下降，因此要进行口腔护理 。 • 包括：口腔内清洗→牙垢去处→按摩口腔 粘膜→义齿清洁→口腔内清洗。 • 进行口腔内清洗时正常人可以漱口，脑卒 中急性期和重症病人要用专用杯子，在进 食前、后进行，对不能进食者也要一日三 次进行。
吞咽的开始流程
• ①意识清楚（自发睁眼）,生命体症稳定 • →②口腔护理、喉冰按摩和吞咽空气 • →③饮水试验3ml同时进行反复唾液吞咽试 验(RSST)；如果有呛咳和呼吸变化，返回 ②。 • →④饮水试验30ml；如果有呛咳和呼吸变 化，返回②；饮水试验反复异常时进行吞 咽内窥镜或造影检查。 • →⑤吃点心，开始阶段进食。
吞咽障碍护理总结
• ②牙龈炎症：口护不当会导致牙龈出血 、肿胀。要用柔软的牙刷去除牙垢，同 时治疗炎症才会使齿龈得到改善。 • ③不能漱口：唇不能闭合，水含在口中 立刻顺嘴流出，此时要及时用手指将口 唇闭拢，让患者做漱口动作。而软腭不 能完全关闭鼻咽腔时，水容易流入喉部 ，所以漱口时要取前倾位。
正常吞咽功能
进食过程
• ①食物进入口腔首先咀嚼食物，除了用牙齿 之外，同时还要有舌和颊的运动。此时如果 舌和颊有运动或感觉障碍时，就很难形成食 团。另外口唇不能关闭，食物就会从口腔内 洒落出来。 • ②嘴嚼完成后，要使用舌头将食物送入咽部 。这时舌尖的抬起很重要。舌头不能顶在上 颚上容易造成食物在口腔内残留。这时口唇 关闭不充分，会造成食团向后方运送困难。 另外，软腭抬起的同时口咽部膨胀关闭鼻咽 腔。
进食训练开始条件
• ⑴意识清楚； • ⑵无严重的心肺和消化系统合并症，全身 状态稳定。希望及时纠正脱水、营养不良 ； • ⑶脑血管病变无进行性加重； • ⑷用饮水试验(3ml)确认有吞咽反射； • ⑸能充分咳嗽（随意或反射性）； • ⑹无明显舌、咽喉运动下降； • ⑺口腔内清洁、湿润。
吞咽困难的训练方法
• ⒊对患者的语音刺激：低意识水平进行中 要伴随语言刺激。 • ⒋颈部按摩：张开手从颈侧方进行按摩， 甲状软骨从下而上进行按摩。诱发患者吞 咽反射。无法诱发者也如此。 • ⒌口内按摩：手指按摩颊部和口唇。舌和 上腭用棉棒进行。由于口内按摩唾液分泌 量增加，所以先进性颈部按摩。 • ⒍颜面按摩：意识上刺激咀嚼肌、表情肌 、口腔及喉部。
• ①咀嚼时下颌的上下和侧方运动； • ②咀嚼时口角的运动。 • 构音功能的评估也是吞咽功能的客观评 估，虽然发声与咀嚼运动不同，但是麻 痹性构音障碍多显示咀嚼动作障碍。
唾液吞咽试验（RSST）
方法： ①原则上被检查者呈坐位，靠在床上。 ②检查者指腹放在舌骨以及甲状软骨上，反复咽 下唾液（空）。让患者反复尽可能地多次吞咽， 来确认甲状软骨的上下运动。 ③观察该运动30秒，并经触诊确认，吞咽困难患 者可进行一次圆滑的吞咽，但是从第二次以后就 可能有困难。经常出现喉头向前上方移动不充分 ，这种不完全的运动要与正常运动进行鉴别。 ④口腔内干燥导致吞咽困难时可滴入1ml水效果好 。
• 首先门齿咬住食物，然后切断食物，舌和颊 部的运动使食物到达臼齿位置。 • 饮水时液体进入口腔后口唇关闭避免洒漏。 • 舌移动食物与唾液混合。 • 舌根抬起，接触软腭避免食团落入喉部。 • 舌呈凹状，舌的边缘接触上颌臼齿的腭粘膜 ，防止食团侧方移动。 • 咀嚼的频率一般1秒2次，每天约600次。
观察咀嚼和形成食团的方法
困难的处理：
①口腔过敏：长期不经口进食和没有经过口 护患者或痴呆患者，对口腔内异物非常敏感 ，经常紧闭嘴不张口，或将放入口中的牙刷 或汤匙咬住，这种症状被称为口腔过敏。首 先用手指或口护专用工具按摩患者颊粘膜和 牙颈部，先从臼齿开始向门齿进行按摩，紧 闭的牙齿放松后再进行上颚的按摩，逐渐由 手指变为牙刷清洁口腔和舌。反复频繁予以 口腔刺激可改善口腔和面瘫功能。
吞咽功能障碍的护理
林妃妃
• 「用嘴吃」，这个针对人类最基本的欲 望，是各式各样的欲望可以没有而仍时 常引起的需求。 • 在 65 岁以上老年人死亡原因的首位与老 年人肺炎关系密切，因此，不管是在家 或医院都要求积极致力作为生活权利的 「进餐」给予援助。
• 两侧病变、多发病变以及重度感觉障碍患者 多表现为吞咽功能愈后不良。 • 大脑一侧病变发病初期约36～60%可见进食 吞咽困难，一周以内基本能够进食。两周进 食不能的患者在3%以下，约10%患者食物 形态要调整。所以一般多表现为一过性进食 吞咽困难。 • 脑干病变发病初期约占40%，特别是延髓外 侧以及吻侧病变更高，但是脑干病变初期重 度吞咽困难的患者也有约80%以上能够经口 进食。但是，
包括间接训练和直接训练两种方法 。而实际对误吸危险大的患者间接 训练的比重必须多，在经口进食有 改善时，两种方法平行进行。
⒈间接训练（功能训练）：
①口腔器官（舌、口唇、颊、下颌） 的训练 ②构音训练 ③吞咽反射的促通训练 ④关闭鼻咽腔功能训练 ⑤关闭声门训练（声带内收训练）
吞咽训练
• 包括呼吸训练、构音训练、吞咽体操诸 多种类，急性期使用喉冰按摩是重要的 ，用冰冻棉拭子含少量水刺激软腭、舌 根、咽后壁等吞咽反射诱发部位手法。 • 并开始呼吸训练，能有效预防减轻吸入 性肺炎。
口腔护理
内容：刷牙齿、粘膜部位食物残渣的
清除、粘膜的按摩、舌的清洁与训练 、臼齿的清洗等。 期待效果：龋齿、牙周病的预防、牙 周病的改善、预防误吸性肺炎、减轻 口臭、口腔功能的改善（构音功能、 吞咽功能）。
注意事项：
①尽可能自理：从康复角度出发，能够自 行进行口腔清洁的患者鼓励自己清理，对 清理不充分的部分护理者可帮助清理。 ②注意误吸：在口腔及吞咽功能差时，水 进入口腔后吐出困难，这时每次含漱水量 要少些，必要时尽量取前倾姿势等。
• ③舌附着在上颚，舌骨向上，喉向前上 方移动，造成会厌倒向后方同时食道入 口打开，食团被压入食道。同时吞咽时 停止呼吸。如果软腭不能关闭鼻咽腔， 食物以及水从鼻腔逆流。喉部不能向前 上方移动，食道入口打开不充分，导致 食团不能进入食道而侵入气管，即误嚥 。 • ④食道蠕动运动使食团进入胃。此时舌 放松，舌骨、喉部下降，会厌再次抬起 ，软腭放松鼻咽腔开放，开始呼吸。