儿童血尿的分类及诊断

儿童血尿的分类及诊断

首都医科大学附属北京儿童医院周楠

今天我们主要介绍小儿血尿的相关基础知识，包括小儿血尿的概念、分类、发生机制及小儿血尿的诊断思路。

血尿是泌尿系统常见的临床症状之一，它常常是泌尿系统出现异常的信号之一，有时起病隐匿，症状轻微，不易察觉，但血尿的病因非常复杂，需要进行仔细的鉴别分析。

那么什么是血尿？在正常人的尿液中我们会含有红细胞吗？答案是肯定的。在正常人的尿液中，也会有一定量的红细胞，但它是在一定的范围内，及12小时Addis计数红细胞<50万个，在非离心尿中红细胞每高倍视野0-偶见，离心尿则红细胞每高倍视野可以在0-2个之间。在尿沉渣中可表现为<5个/ul。

如果在尿中的红细胞超过了上述标准，达到了离心尿RBC≥3个/HP，则考虑具有病理意义。那么仅有1次尿常规异常，我们还不能定诊为血尿，需要在以后的两周内多次查尿常规，如果3次以上的离心尿常规，提示RBC≥3个则考虑为血尿。

下面介绍一下尿潜血在血尿诊断中的意义。我们通常多用试带法来进行尿潜血试验的检测。该试带法的原理是血红蛋白有过氧化物酶的活性，使过氧化氢茴香素或过氧化氢烯枯分解出新生态氧，氧化有关色素原使之呈色。该试带法即可以对完整的红细胞反应，又能对游离的血红蛋白或肌红蛋白产生反应。它的敏感性非常高。当尿中的血红蛋白达到了

150ug/L，或者是RBC达到了5 — 10个/mm3时，该试带法可以使尿潜血呈现阳性。

在临床中我们经常会遇到尿潜血阳性，而尿沉渣镜检阴性的情况，那么此时我们就要对结果进行分析。在一些情况下的确是存在着异常，如RBC因尿的pH值或比重的不同而出现溶解，有形成分不见了，则会出现尿潜血阳性而沉渣镜检为阴性。或者是在血红蛋白尿、肌红蛋白尿的情况下，尿潜血会呈现强阳性，而镜检发现尿中的红细胞很少或没有。

此外，还会存在着尿潜血假阳性的情况，如在尿中存在一些具有氧化作用的酶类，或者是大量维生素C的干扰，以及某些情况试纸过于敏感，都会造成尿潜血的假阳性，因此在

临床中我们发现尿潜血阳性而镜检阴性的情况下，我们应反复查尿常规，并且当试带法与镜检不符合时，要以镜检为标准。

血尿的分类，血尿在临床中可以根据含血量的多少，血尿在排尿过程中出现的时机，血尿持续时间及血尿的临床意义和血尿的来源进行不同的分类。

按含血量多少可以分为肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿，顾名思义，即肉眼即可发现尿色的改变，当出血量达到每升尿液含0.5ml血液时，尿色即可发生改变。镜检离心尿红细胞多大于50个/HP，尿的颜色可以根据含血量的多少及尿的pH值而呈现不同的颜色。当尿pH值偏碱时，尿呈洗肉水色或鲜红色，当尿pH值偏酸时，尿可以成纤维浓茶色或烟灰色。镜下血尿，即尿色改变不著，经显微镜检查方能够确定。

（幻灯9）我们可以看此三幅图片，上幅图尿色为深红色，甚至酱红色，右下方一幅尿色呈现深茶色，左下方一幅尿色较浅，呈浅茶色。

按血尿在排尿过程中出现的时机，我们可以分为全程血尿、终末血尿和初始血尿。全程血尿，即全程均为血色尿，一般多为膀胱或膀胱以上疾病引起。终末血尿，即排尿开始正常，快结束时出现血尿，多提示病变在膀胱颈、三角去或者后尿道。初始血尿，排尿开始即为血尿，而后段尿液正常，多提示为尿道疾病。

按临床意义分，可以分为生理性血尿和病理性血尿。生理性血尿多指由于发热或剧烈运动后等造成的一过性的血尿。当去除诱因后血尿很快消失。

按血尿持续的时间可以分为暂时性的血尿、反复发作性血尿和持续性血尿。无论是肉眼血尿或镜下血尿，都可以表现为上述三种形式。按血尿来源分，我们又可以分为肾小球性血尿和非肾小球性血尿，此种分法在临床中应用比较广泛，对于鉴别血尿的来源以及明确血尿的病因较为有利。

那么血尿是如何发生的？以下就介绍一下血尿发生的机制。首先肾小球基底膜病变是血尿发生的重要机制之一。导致肾小球基底膜病变可以有以下几方面因素：一，可以是有免疫复合物、抗基底膜抗体以及补体沉积等免疫机制，造成了基底膜的皱缩、变薄或断裂等损伤。其次，病原菌直接侵入导致了以基底膜直接的炎性损伤，也是重要机制之一。此外，肾

脏缺血缺氧造成了基底膜损伤，使其通透性增加或者是基底膜本身的胶原纤维或化学结构异常所导致基底膜病变，常见于先天性遗传性肾炎，如Alport综合征或者是薄基底膜肾病。

肾小管损伤导致血尿，可见于由于有效循环血量不足，肾脏缺血致肾小管坏死而产生血尿。一些药物等因素可以直接损伤肾小管导致血尿。血管因素导致的血尿，一些血管的炎性疾病或溶血尿毒综合征等因素，可以致肾小管病变，造成血尿。

此外感染、肿瘤、结石、外伤等因素可以直接损伤泌尿器官造成血尿。在全身系统疾病时，凝血机制障碍也可以导致血尿，如血液系统疾病，白血病、血友病，或者是肝脏病变由于凝血因子合成减少，凝血功能障碍导致的血尿。

另外在临床治疗中由于抗凝药物的应用，也可以导致血尿的发生。总之血尿发生的机制比较复杂，通常是由多种因素共同作用所导致的。

在明确了血尿的概念、分类、发生机制后，对于血尿我们如何诊断？对于血尿的诊断我们可以根据此流程图。当我们发现患儿尿色异常或尿检中发现红细胞后，首先要进行定性分析，及鉴别是否为真性血尿，也就是说要除外一些假性血尿的情况。

假性血尿最常见的就是红色尿，红色尿可以有几种情况：一是肌红蛋白尿或血红蛋白尿。在肌红蛋白尿或血红蛋白尿时，尿色红甚至呈酱油色，但尿常规提示蛋白、潜血强阳性时，镜检红细胞却是阴性或者少量。结合病史，如果患儿有溶血或肌细胞受损的依据则需要考虑为肌红蛋白尿或血红蛋白尿。

其他可以引起红色尿的情况，包括卟啉尿或者是由于一些药物、食物以及代谢产物、染料、色素等造成尿色的异常。在新生儿中，还容易见到由于尿酸盐排出所导致的红色尿。

除红色尿外，泌尿系以外的器官出血也容易造成假性血尿，如月经或痔疮出血可以混入尿中导致假性血尿。

在明确了为真性血尿后，我们还要对血尿的来源进行定位分析，即判断是肾小球性血尿，还是非肾小球性血尿，由此可进一步鉴别病因。

在定位诊断中，我们可以从几方面来辅助定位分析。首先我们可以从肉眼性状分析，如尿色为暗红色均一血尿，则提示肾实质损伤。如尿色含鲜红色血块则提示下尿路病变。如排尿后滴血，则提示膀胱三角区及尿道病变。