癌痛三阶梯治疗原则及药物应用

5. 注意具体细节
对使用止痛药的患者要注意监护，密切观察 其疼痛缓解程度和身体的反应，并及时采取必要 措施，尽可能减少药物的不良反应，提高止痛治 疗效果。
二、止痛药物的临床应用
（一）非甾体类抗炎药
非甾体类抗炎药是常用的非阿片类止痛药物。
1. 作用机制
非甾体类抗炎药通过抑制环氧化酶（cyclo-oxygenase， COX），阻断花生四烯酸转化为前列腺素，并抑制白细胞 介素等炎性因子的释放，从而减少引起疼痛的炎性因子对 外周感觉神经末梢的刺激，达到止痛治疗的效果。该类止 痛药对轻度疼痛，尤其对骨及软组织疼痛的治疗效果较肯 定。 非甾体类抗炎药与阿片类药联合用药，可以增加止痛治 疗效果。 非甾体类抗炎药不产生耐药性及依赖性，但其止痛作用 有剂量限制效应（天花板效应）。当达到一定剂量水平时， 增加用药剂量不增加止痛作用，但不良反应可能明显增加。
可待因和芬太尼的消耗量也逐年增长,可待因从80年代的395 kg/年 升至2002年的4200 kg/年;芬太尼从1995年的236g/年升至2002年的 1607 g/年。
一、癌痛三阶梯止痛治疗原则
癌痛治疗的目的在于持续、有效地缓解疼痛；限制药 物的不良反应；将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低； 最大限度地提高生活质量。 WHO提出的癌痛三阶梯止痛治疗方案是全世界已被 广泛接受的癌痛治疗方法，其安全性、有效性、简单性及 可行性已经得到证实。 WHO癌痛三阶梯止痛治疗方案的基础是 1.用药方法的“阶梯”概念，
第三阶梯：对第二阶梯治疗效果不好的重 度癌痛，选用强阿片类药如吗啡。也可辅 助第一、第二阶梯的用药。治疗药物为强 阿片类止痛药：吗啡——依赖性、耐药性、 戒断症状。 辅助药物：镇静药、糖皮质激素。可用于 每个阶梯。
（二）三阶梯止痛治疗遵循的5项原则
1. 口服用药
首选口服及无创途径给药。口服用药，无创、 方便、安全、经济。随着止痛药新剂型研究进展， 及患者不同病情对给药途径的不同需求，除口服 途径给药外，选择其他无创性给药途径日趋广泛 应用，如透皮贴剂止痛治疗。若患者有吞咽困难， 严重呕吐或胃肠梗阻时，可选择透皮贴剂、直肠 栓剂等。必要时使用输液泵连续皮下输注。
2.遵循5项基本原则：
（一）癌痛三阶梯治疗方案
第一阶梯：轻度癌痛，第一线镇痛药为非 阿片类镇痛药如阿司匹林等，必要时加用 镇痛辅助药。治疗药为非阿片类止痛药： 阿司匹林、对乙酰氨基酚
第二阶梯：中度癌痛及第一阶梯治疗效果 不理想时，可选用弱阿片类药如可待因， 也可并用第一阶梯的镇痛药可辅助药。治 疗药物为弱阿片类止痛药：可待因。
1991年卫生部以卫药发(91)第12号文下达了《关于在 我国开展癌症病人三阶梯止痛治疗工作的通知》， 1993年又以文件形式发布了《癌症病人三阶梯止痛治 疗指导原则》。 1999年我国出版《癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则》 修订版，并在2002年再版； 1999年出版《新编常见恶性肿瘤诊治规范：癌症疼痛 控制与姑息治疗分册》； 2005年出版孙燕、罗爱伦教授主编《麻醉药品临床使 用与管理规范化培训》教材。 癌症疼痛治疗知识不断更新、 规范和普及。
2. 按阶梯用药
按阶梯用药是指止痛药物的选用应根据疼痛 程度由轻到重，按顺序选择不同强度的止痛药。 即轻度疼痛首选三阶梯的第一阶梯非阿片止痛药 物（以阿司匹林为代表）；如果达不到止痛效果 或疼痛继续加剧为中度疼痛，则选用非阿片类药 物加上弱阿片类药物（以可待因为代表）；若仍 不能控制疼痛或疼痛继续加剧为重度疼痛，则选 用强阿片类药（以吗啡为代表），并可同时加用 非阿片类药物，后者既能增加阿片类药物的止痛 效果，又可减少阿片类药物用量。
在推行WHO癌症三阶梯止痛原则之前，我国的阿片类药物医疗用药 消耗量极低，居国际麻管局(INCB)统计国家的倒数第2位。 经过10余年努力，我国的吗啡医疗消耗量从1983年的7 kg/年(人均 消耗量0.006 mg) 升至2002年的253 kg/年(人均0.195 mg)，年消耗总 量增长35倍(人均消耗量增长31.5倍)。
开展教育的最大成效是澄清了药物耐受性、药物身体依 赖性、药物精神依赖性等基本概念，解除了阿片类止痛药 “成瘾恐惧症”的思想束缚。越来越多的癌症疼痛患者得 到合理止痛治疗。 阿片类止痛药是癌症疼痛治疗的关键性止痛药物,也是 推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则的重点和难点。因此， 阿片类止痛药的消耗量也成为反映国家和地区癌症疼痛患 者是否得到合理止痛治疗的重要评价指标。
1993年至1997年期间中国卫生部与WHO、美国威斯 康星大学和美国M.D. Anderson癌症中心联合举办10余期 癌症疼痛姑息治疗培训班及骨干培训班。 近年来，中国抗癌协会、全国癌症姑息治疗及康复专 业委员会、CSCO、各省市肿瘤专业学会组织及制药企业 积极参与癌症疼痛知识更新的继续教育学习班及学术活动。 全国各省市地区举办各种推行WHO癌症三阶梯止痛治疗 原则的学习班、专题学术研讨会和病例讨论会。通过这些 继续教育项目和学术活动，促使大多数肿瘤专科医护人员、 医药管理人员对癌症疼痛问题有较深刻认识。
3. 按பைடு நூலகம்用药
按时用药是指止痛剂应有规律地按规定间隔 给予，而不是等患者要求时才给予。使用止痛药， 必须先测定能控制患者疼痛的剂量，下次剂量应 在前一剂药效消失之前给予，这样可以保持疼痛 连续缓解。有些患者因突发剧痛，可按需给予止 痛药解救。
4. 个体化给药
由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药 剂量。能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。 故选用阿片类药物，应从小剂量开始，逐步增加 至理想缓解疼痛及无明显不良反应的剂量为止。
癌痛三阶梯治疗原则及药物应用
消化科
癌症疼痛是癌症病人最常见的症状， 也是影响癌症患者生活质量的主要原因。 1982年，世界卫生组织(WHO)癌症疼痛治 疗专家委员会经过科学论证达成共识，一 致认为合理使用现有的药物和知识，可以 控制大多数癌症患者的疼痛。
1986年WHO发布《癌症三阶梯止痛治疗原则》，建 议在全球范围内推行癌症三阶梯止痛治疗方案。近20年来， 在全国各地医学专家和政府管理人员的支持下以及广大医 务工作者的共同努力下，中国的癌症疼痛治疗工作在多方 面都取得了较大进步。 1990年在孙燕、李同度、陈妙兰等专家教授的积极倡 导下，制定了中国癌症疼痛治疗指南，我国卫生部与WHO 专家合作，正式开始推行WHO癌症三阶梯止痛治疗方案。