手足口病的临床诊(1)教学案例
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平均死亡年龄为1.5岁。 0 <1岁 1岁 2岁 3岁
重症病例年龄组分布
90
80
70
报 60
告 50
病 例
40
数 30
20
10
0
年龄组
0～
1～
2～
3～
4～
5～
6～
实验室检查
末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症 病例白细胞计数可明显升高。
生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-
临床表现
普通病例
发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出 现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内 液体 较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。
部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，不宜诊 断。
多在一周内痊愈，预后良好。 部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表
现为斑丘疹。
临床表现
北京市：9500例手足口病病例中重症43例， 重症率为0.45%。
病原体－肠道病毒
Coxsackie virus ECHO virus EV68/69/70/71
脊髓灰质炎病毒
EV71
EV71含11个基因型，A，B1-5，C1-5
我国08年重症均为EV71，基因型均为C4
西太平洋地区EV71流行， B2/B4/C1/C2/C4为主，其中C2可引起神 经系统重症
重症病例－神经系统表现
神经系统一旦累及即为重症 精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体
抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无 力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反 射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。 危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，脑水肿、脑疝。 我们的经验，有发热、皮疹、精神差或嗜睡即须腰穿，几 乎100%合并病毒性脑膜脑炎
MB升高，重症病例血糖可升高。 脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多
（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正 常或轻度增多，糖和氯化物正常。 病原学检查：特异性核酸阳性或分离到病毒。 血清学检查：特异性抗体检测阳性。
物理学检查
胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、
点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为 著，快速进展为双侧大片阴影。 磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。 脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波， 少数可出现棘（尖）慢波。 心电图：无特异性改变。可见窦性心动过 速或过缓，ST-T改变。
wk.baidu.com
诊断标准（临床分型）
普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发 热。
重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。如： 精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体 抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动 障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见 脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。
重症病例（危重型）：出现下列情况之一者
主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、 疱疹。
少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水 肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因 主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。
手足口病----新发传染病？
手足口病为儿童常见病，已有50余年历史。 为何现在出现问题？并引起全社会的关注？
2008安徽省阜阳市：6456例手足口病病例中 重症165例，重症率为2.56%
EV7E1V引7发1感重症染的发机病制机制
EV71
肺出血
血性泡沫痰
口腔疱疹 皮疹发热
病毒血症
精神差 嗜睡 易惊
侵入中枢神经系统
损害脑干
神经源性肺水肿 肺动脉压增高 体循环血液进入肺循环
呼吸浅促、呼吸困难
交感神经过度兴奋
全身血管收缩
皮肤花纹、四肢发凉
儿茶酚胺大量释放
血中儿茶酚胺含量增高
心率增快、血压升高
重症病例的早期识别
紧紧抓住三个系统表现神经系统、循环系 统、呼吸系统
嗜睡惊跳精神差 高热呕吐手脚凉 抽筋瘫痪呼吸快
重症病例主要死因
神经系统表现：PICU
抢救病例全部累及
60
（以脑炎和脑脊髓膜 50
炎为主）。
40
呼吸循环系统：全部
累及。
30
死亡病例
主要死因依次为：肺 20 水肿、出血；脑疝； 10 顽固性休克。
手足口病的临床诊治
顾绍庆
镇江市儿童医院 镇江市第一人民医院
概述
手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型 （CoxA16）、肠道病毒71型（EV71）多见）引 起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁 以下年龄组发病率最高。
病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、 呼吸道和密切接触等途径传播。
晚期表现（可诊断）
呼吸困难、发绀。 皮肤苍白、湿冷。 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。 严重低氧血症。 胸部X 线片见一侧或双肺大片浸润影。
重症病例－神经源性肺水肿
神经源性肺水肿高危因素 高血糖 白细胞升高 急性迟缓性瘫痪（国内少）
重症病例－循环系统表现
延髓血管运动中枢严重受损 心率增快（270次/分）或缓慢（有持续减慢）， 四肢发凉（有时一侧凉），大理石样花纹，指 （趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长； 血压升高或下降。 心率快、手脚凉、血压高为最常见的重症表现。 尸检无心肌炎
呼吸系统重症表现-肺出血 呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性 泡沫液（痰）； 呼吸节律改变； 肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。 呼吸快最先出现，最易发现，应密切观察
呼吸系统重症表现-中柩性呼衰 呼吸节律不整 呼吸减慢 呼吸停止
重症病例－神经源性肺水肿
早期表现（非特异性）
心率增快。 血压升高。 呼吸急促。 胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。
重症病例－神经系统表现
脑膜脑炎：脑脊液异常+脑电图异常(尸检） 脑脊髓炎：肢体瘫痪+脑脊液异常 脑干脑炎
Ⅰ级：肌震颤（惊跳）或共济失调、5%留有永久 后遗症。 Ⅱ级：肌震颤、颅神经受累、20%留有永久后遗 症。 Ⅲ级：肺出血、心肺功能衰竭、80%死亡、留 有 永久后遗症。
重症病例－呼吸系统表现
肺水肿
诊断
临床诊断
在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多 见。
发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发 热。
诊断
确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之 一者即可诊断
肠道病毒（COxA16 、EV71等）特异性核酸检 测阳性。
分离出病毒。 血清IgM抗体检测阳性。 血清IgG抗体由阴性转为阳性或4倍以上增高。
重症病例年龄组分布
90
80
70
报 60
告 50
病 例
40
数 30
20
10
0
年龄组
0～
1～
2～
3～
4～
5～
6～
实验室检查
末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症 病例白细胞计数可明显升高。
生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-
临床表现
普通病例
发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出 现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内 液体 较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。
部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，不宜诊 断。
多在一周内痊愈，预后良好。 部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表
现为斑丘疹。
临床表现
北京市：9500例手足口病病例中重症43例， 重症率为0.45%。
病原体－肠道病毒
Coxsackie virus ECHO virus EV68/69/70/71
脊髓灰质炎病毒
EV71
EV71含11个基因型，A，B1-5，C1-5
我国08年重症均为EV71，基因型均为C4
西太平洋地区EV71流行， B2/B4/C1/C2/C4为主，其中C2可引起神 经系统重症
重症病例－神经系统表现
神经系统一旦累及即为重症 精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体
抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无 力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反 射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。 危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，脑水肿、脑疝。 我们的经验，有发热、皮疹、精神差或嗜睡即须腰穿，几 乎100%合并病毒性脑膜脑炎
MB升高，重症病例血糖可升高。 脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多
（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正 常或轻度增多，糖和氯化物正常。 病原学检查：特异性核酸阳性或分离到病毒。 血清学检查：特异性抗体检测阳性。
物理学检查
胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、
点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为 著，快速进展为双侧大片阴影。 磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。 脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波， 少数可出现棘（尖）慢波。 心电图：无特异性改变。可见窦性心动过 速或过缓，ST-T改变。
wk.baidu.com
诊断标准（临床分型）
普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发 热。
重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。如： 精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体 抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动 障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见 脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。
重症病例（危重型）：出现下列情况之一者
主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、 疱疹。
少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水 肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因 主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。
手足口病----新发传染病？
手足口病为儿童常见病，已有50余年历史。 为何现在出现问题？并引起全社会的关注？
2008安徽省阜阳市：6456例手足口病病例中 重症165例，重症率为2.56%
EV7E1V引7发1感重症染的发机病制机制
EV71
肺出血
血性泡沫痰
口腔疱疹 皮疹发热
病毒血症
精神差 嗜睡 易惊
侵入中枢神经系统
损害脑干
神经源性肺水肿 肺动脉压增高 体循环血液进入肺循环
呼吸浅促、呼吸困难
交感神经过度兴奋
全身血管收缩
皮肤花纹、四肢发凉
儿茶酚胺大量释放
血中儿茶酚胺含量增高
心率增快、血压升高
重症病例的早期识别
紧紧抓住三个系统表现神经系统、循环系 统、呼吸系统
嗜睡惊跳精神差 高热呕吐手脚凉 抽筋瘫痪呼吸快
重症病例主要死因
神经系统表现：PICU
抢救病例全部累及
60
（以脑炎和脑脊髓膜 50
炎为主）。
40
呼吸循环系统：全部
累及。
30
死亡病例
主要死因依次为：肺 20 水肿、出血；脑疝； 10 顽固性休克。
手足口病的临床诊治
顾绍庆
镇江市儿童医院 镇江市第一人民医院
概述
手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型 （CoxA16）、肠道病毒71型（EV71）多见）引 起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁 以下年龄组发病率最高。
病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、 呼吸道和密切接触等途径传播。
晚期表现（可诊断）
呼吸困难、发绀。 皮肤苍白、湿冷。 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。 严重低氧血症。 胸部X 线片见一侧或双肺大片浸润影。
重症病例－神经源性肺水肿
神经源性肺水肿高危因素 高血糖 白细胞升高 急性迟缓性瘫痪（国内少）
重症病例－循环系统表现
延髓血管运动中枢严重受损 心率增快（270次/分）或缓慢（有持续减慢）， 四肢发凉（有时一侧凉），大理石样花纹，指 （趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长； 血压升高或下降。 心率快、手脚凉、血压高为最常见的重症表现。 尸检无心肌炎
呼吸系统重症表现-肺出血 呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性 泡沫液（痰）； 呼吸节律改变； 肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。 呼吸快最先出现，最易发现，应密切观察
呼吸系统重症表现-中柩性呼衰 呼吸节律不整 呼吸减慢 呼吸停止
重症病例－神经源性肺水肿
早期表现（非特异性）
心率增快。 血压升高。 呼吸急促。 胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。
重症病例－神经系统表现
脑膜脑炎：脑脊液异常+脑电图异常(尸检） 脑脊髓炎：肢体瘫痪+脑脊液异常 脑干脑炎
Ⅰ级：肌震颤（惊跳）或共济失调、5%留有永久 后遗症。 Ⅱ级：肌震颤、颅神经受累、20%留有永久后遗 症。 Ⅲ级：肺出血、心肺功能衰竭、80%死亡、留 有 永久后遗症。
重症病例－呼吸系统表现
肺水肿
诊断
临床诊断
在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多 见。
发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发 热。
诊断
确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之 一者即可诊断
肠道病毒（COxA16 、EV71等）特异性核酸检 测阳性。
分离出病毒。 血清IgM抗体检测阳性。 血清IgG抗体由阴性转为阳性或4倍以上增高。