第三章 骨髓象检查

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一、骨髓活检的临床意义
1．正确判断血细胞减少患者骨髓增生程度及其病因。 2．判断骨髓的铁储存。 3．对于某些疾病(如AA、IDA及MDS)及化疗后骨髓抑制程 度有明确诊断意义。 4．可以发现骨髓穿刺涂片检查不易发现的病理变化，对相 关疾病的诊断和造血微环境及骨髓移植的研究有重要意义。 5．对各种急、慢性白血病和MDS有确诊和化疗效果及判定 预后的意义。对骨髓转移癌、恶组、戈谢病和尼曼-匹克病等诊 断的阳性率比涂片高得多。 6．可诊断慢性骨髓增生性疾病。 7．为明确“干抽”的原因，必须作骨髓活检明确诊断。
第三章 骨髓象检查
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第一节 概 述
一、临床应用 (一)确诊某些造血系统疾病 (二)协助诊断某些血液系统疾病 (三)提高某些疾病的诊断率
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二、适应证与禁忌症
适应证：凡有末梢血任何类型血细胞不明原因的过
多过少、或出现幼稚细胞，不明原因的肝、脾、淋巴结 肿大，不明原因的发热、骨痛或恶病质，疑有血液恶性 肿瘤或其他肿瘤转移至骨髓，有异常蛋白血症等。
1︰1
＞100
各种白血病
增生明显活跃 10︰1
50～100
白血病、增生性贫血
增生活跃
20︰1
20～50
正常骨髓象、某些贫血
增生减低
50︰1
5～10
造血功能底下
增生极度减低 200︰1
＜5
再障
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3．注意巨核细胞数量：1张骨髓涂片上可有 7～133个，平均36个。如将骨髓膜标准化为 1.5cm×3.0cm(4.5cm2)，则参考值为7～35个。
的增生程度。
骨髓有核细胞增生程度五级估计标准
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增 生 程 度 成熟RBC︰有核细胞 有核细胞均数/HP 常 见 病 例
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增生极度活跃
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2．各细胞系形态学观察
⑴粒系：胞体大小，胞核形态及染色质情况，胞质颜色以及 是否有中毒改变等。核质比例以及有无核质发育不平衡。
⑵红系：幼红细胞有无巨幼样改变，胞核有无不规则、固缩 、碎裂，胞质是否有嗜碱性点彩、Howell-Jolly小体等，有无 核质发育不平衡。并同时观察成熟红细胞的改变。
3．红细胞系：幼红细胞在全部有核细胞中占1/5左右 (20%)，其中原红细胞一般＜1%；早幼红细胞＜3%；中 、晚幼红细胞各约为10%。幼稚和成熟红细胞无形态异常
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4．巨核细胞系：在一张骨髓片(1.5cm×3cm骨髓涂膜 )上，可见巨核细胞7～35个，主要是颗粒型和产板型巨 核细胞。血小板散在或成簇，无异常和巨大血小板。
意的指标。 4、骨髓涂片、染色及其质量控制。 5、骨髓象检查的方法。 6、正常成人骨髓象一般特征。
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四、骨髓标本的保存和资料存档
①骨髓涂片后，首先要立即登记编号，编号可以按年度连 续编号。登记项目必须完整。
②涂片后要立即固定染色。 ③填写细胞形态学报告单应一式两份。 ④如外借标本，用后应及时追回。 ⑤需投寄会诊时，应妥为包装防止损坏。 ⑥加镜油后的标本，务必用二甲苯脱油。 ⑦编号归档时，玻片之间应有一定间隙。
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二、骨髓活检适应证
1．多次骨髓穿刺取材失败。反复多部位骨髓穿刺成
为“干抽”，怀疑骨髓纤维化、骨髓转移癌、多发性骨髓 瘤、多毛细胞白血病，某些急、慢性白血病及骨髓硬化症 等的患者。
2．血象显示全血细胞减少，反复骨髓穿刺均为“血稀 ”，或骨髓增生低下、病态造血，怀疑再生障碍性贫血、
骨髓增生异常综合征及低增生性白血病的患者。
3．某些贫血、原因不明的发热、脾或淋巴结肿大，骨 髓涂片检查不能确诊者。
4．凡需进行骨髓抽取物涂片检查的所有血液病、某些 内科病、恶性肿瘤以及骨病患者。
除血友病外，骨髓活检目前尚无绝对的禁忌证。
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三、方法简介及质量保证
1．方法：骨髓活检部位常选择髂后上棘和髂前上棘， 病人的体位、局部消毒、穿刺技术基本上与骨髓穿刺术相 似。
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2．报告血涂片检查结果： ⑴分类计数有核细胞(一般要求计数200个细胞)，注意有 无各类幼稚细胞，形态有无异常。 ⑵注意观察红细胞形态有无异常。 ⑶有无其他异常细胞出现。 ⑷观察血小板有无数量、形态、颗粒、聚集性等异常。 ⑸观察有无血液寄生虫。 3．报告细胞化学染色结果。 4．填写诊断意见
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第三节 正常骨髓象
1．有核细胞增生情况：骨髓有核细胞增生活跃，粒/ 红比例为2～4︰1。
2．粒细胞系：在骨髓全部有核细胞中占最大比例，约 1/2左右(50%～60%)，其中原粒细胞＜2%，早幼粒细胞 ＜4%，以后阶段依次增多，但分叶核又少于杆状核。嗜 酸性粒细胞—般＜5%，嗜碱性粒细胞＜l%。各阶段细胞 形态无异常。
5．淋巴细胞系：占1/5左右(20%)，小儿骨髓偏高， 可达40%。主要是成熟淋巴细胞。
6．单核细胞及其他细胞：单核细胞一般不超过5%， 浆细胞一般不超过2%，通常都是成熟阶段。其他细胞如 组织细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞等可少量存在。无 其他异常细胞及寄生虫。
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正常骨髓象应具备4项条件：
①有核细胞增生活跃； ②各系各阶段细胞所占有核细胞的比例大致在
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(二)实验方法的评价
1．光镜下形态学观察和细胞化学方法，结合流式技术 进行白血病的免疫分型，可使形态学不易辨认的细胞得以正 确区分。
2．对某些疾病的诊断必须结合骨髓活检或病理切片。 3．各实验室所用的试剂、方法应尽量相同。 4．应注意研究患者的病史、临床资料。
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1、概念：干抽、有核细胞增生程度、粒红比值。 2、骨髓象检查的临床应用。 3、骨髓标本采集的部位、质量保证和骨髓取材满
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(四)干抽(dry tap)
是指非技术错误或穿刺位置不当而抽不出骨髓
液或只得到少量血液。常见于：
①原发性和继发性骨纤；
②骨髓极度增生，细胞过于紧密结实，如白血
病、真红等；
③骨髓增生减低，如再障；
④肿瘤骨髓浸润，包括淋巴瘤、MM、骨髓转
移癌。
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四、骨髓涂片、染色及其质量保证
1．载玻片要洁净；推片推端要光滑。 2．推片与载玻片呈大约30°角，边轻压推玻片，边将髓 液向前推进。 3．穿刺取得骨髓液后应立即进行细胞计数和涂片。要保 证涂片在新鲜状态下染色。 4．涂片一般不用抗疑剂。 5．涂片时应注意保留片尾和边缘。 6．涂片制成后，应在空气中快速摇动或扇干。 7．涂片固定和染色时间较血片稍长。 8．推制的骨髓片宜8～10实张用文，档 同时要送检血片2 ～3张。
禁忌症：有明显出血倾向的患者和晚期妊娠的孕
妇作骨髓穿刺术应慎重。小儿及不合作患者不宜作胸骨 穿刺。
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三、标本的采集
(一)骨髓取材的部位和方法
方法：采用穿刺法吸取。 部位：有胸骨、脊突、髂骨等处，由于胸骨穿刺有一
定的危险性，故首选髂前或髂后上棘。2岁以下小儿主张
用胫骨粗隆穿刺。穿刺部位的不同，细胞的数量和组成可 能有一定的差异，在病变成局灶性分布的疾病更会有明显 的差异，故必要时应多部位取材，以便全面了解骨髓的造 血情况。
4．观察骨髓片边缘和尾部：注意寻找有无体积 较大的或成堆的特殊病理细胞，如转移癌细胞、戈 谢细胞、尼曼-匹克细胞、Reed-Sternberg细胞、 海蓝组织细胞、多核巨细胞等。
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(二)油镜检查
1．骨髓细胞分类：先浏览该涂片上各类细 胞的形态特点，看是否容易识别，然后再分类， 要求计数200或500个有核细胞(不包括分裂型细 胞和破碎细胞)。按各细胞的种类、发育阶段分别 记录，并计算出百分比值。
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4．填写诊断意见：
⑴肯定性诊断： ⑵符合性诊断： ⑶疑似性诊断： ⑷阴性(或排除性)诊断： ⑸描述骨髓象特征：
5．存档、打印报告单：
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三、骨髓象检查的质量保证
1．临床诊断水平：是骨髓象检查质量保证的关键。 2．熟练操作技术：是保证质量的必要条件。不要勉强 地作检查，更不能勉强地作结论。 3．单克隆抗体：利用单克隆抗体进行血细胞分类，是 保证质量的必要手段。可用流式技术使用荧光标记的单克 隆抗体标记细胞表面标志来判断细胞发育的阶段和特征， 以明确诊断。
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(二)标本采集的质量保证
1．穿刺必须严格无菌。 2．骨髓抽取量一般不超过0.2ml。 3．多部位穿刺是提高某些疾病诊断率的有
效措施。
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(三)骨髓取材合格的标志
骨髓取材满意的指标：
⑴抽吸骨髓时病人有特殊的酸痛感； ⑵骨髓液和涂片均有骨髓小粒(骨髓渣)和脂肪滴； ⑶显微镜观察涂片可发现骨髓特有的细胞，如巨核细胞、 浆细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞、网状细胞、网 状纤维等； ⑷含有大量幼稚细胞，粒细胞的杆状核高于分叶核。
第二节 骨髓象检查的方法
一、检查步骤
(一)低倍镜检查
1．观察涂片情况：观察涂片 染色是否满意，取材是否是真正的 骨髓液等。
骨髓涂片和取材比较
染色标本肉眼观察
骨髓涂片观实察用方文法档
骨髓涂片染色比较
2．判断有核细胞增生程度
低倍镜下选择细胞分布均匀处，根据骨髓片中有核细胞
的密度或有核细胞与成熟红细胞的比例来估计骨髓有核细胞
正常参考范围内； ③各系各阶段细胞形态上无明显异常； ④无特殊病理细胞及血液寄生虫。
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第四节 骨髓活检
骨髓活检(BMB)：骨髓穿刺活检与穿刺涂片、血片检查同
时进行，三者有机结合、相互配合，互为补充，可全面地了 解骨髓组织的病理学全貌，为临床提供重要线索，有助于某 些疾病的诊断和研究。
⑶巨核细胞系：有无小巨核细胞、高分叶核或多个散在小核 巨核细胞等，同时应注意血小板的数量、大小、聚集性、形态 特征及颗粒变化等。
⑷单核细胞、淋巴细胞、浆细胞有无形态和数量改变。有无 幼稚细胞。
⑸非造血细胞情况。
⑹是否出现特殊病理细胞。
⑺注意有无血液寄生虫。 实用文档
二、结果计算和报告单的书写 (一)结果计算
骨髓活检：有助于排除骨髓液涂片检查中增生灶的影响以确
定骨髓增生不良，鉴别骨髓纤维化抑或骨髓增生极度活跃所 致“干抽”，解决“干抽”、“混血”造成的困难。还可了 解血细胞、脂肪细胞、骨小梁、血管构形和结缔组织基质间 的关系。在骨髓基质方面活检可以发现穿刺涂片无法发现的 病理变化，如纤维化、坏死、胶样变性、肉芽肿等。
2．质量保证 ⑴同骨髓穿刺注意事项。 ⑵开始进针不宜太深，否则难以取出骨髓组织。 ⑶穿刺活检时，一般不宜吸取骨髓液涂片，因活检针管 径较大(0.2cm)，易发生血液实用稀文档释。
第五节 血细胞检验的临床应用评价
(一)结果的可靠性
取决于： 1、血液学检验人员临床操作技能：制片、染色 2、标本与试剂的质量：结果可靠的先决条件 3、血液学检验人员临床诊断水平。
1.计算出各系和各阶段细胞的百分数。 2. 粒︰红比值(G/E)，正常人约为2～4︰l。
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(二)骨髓象报告单的填写
1、“骨髓特征”一栏主要内容：
⑴对取材、涂片、染色的评价。 ⑵骨髓有核细胞的增生程度和粒红比值。 ⑶分别叙述各系细胞的情况，一般粒、红两个主要系应说 明其增生情况、成熟情况和细胞形态有无异常。其他系则只 简单提一下，但如有明显异常改变，则应如粒、红系那样描 述。 ⑷从全片来评估巨核细胞和血小板的数量和形态。 ⑸是否见到特殊的病理细胞和寄生虫。