传染病学 伤寒

实验室检查
白细胞减少，少于5000/dl，嗜 酸细胞减少或消失。如嗜酸细 胞比值大于5%可基本排除伤寒
• 尿液常出现轻度蛋白尿. • 在肠出血时有血便或大便隐血阳性. • 骨髓涂片查见伤寒细胞.
细菌学检查
• • • • • 1. 血培养 2. 骨髓培养 3.大便培养 4.尿培养 5.玫瑰疹的刮取物培养
发病机制
• 病程第2－3周，伤寒杆菌继续随血流散 播至全身各脏器与皮肤等处，经胆管进 入肠道随粪便排出，经肾随尿液排出， 此时粪便、尿液培养可获阳性，经胆管 进入肠道的伤寒杆菌，部分穿过小肠粘 膜再度侵入肠壁淋巴组织，在原已致敏 的肠壁淋巴组织中产生严重的炎症反应 与单核细胞浸润，引起坏死，脱落而形 成溃疡，若波及病变部位血管可引起出 血，若侵及肌层与浆膜层则可引起肠穿 孔。
命名
西医：typhoid fever 中医：伤寒意指为寒所伤，包括有畏寒发 热症状的疾病。
1873 英国内科医生William
Budd阐明了伤寒的发病本质， 认识到它的传染性，基本病理 变化是小肠淋巴组织的增生、
坏死。
病原学 （Etiology）
1877年 Karl Joseph Eberth 和 Robert Koch从伤寒病人粪 便中分离出一种短小、有鞭毛、 能运动杆菌 1884年 Georg T. A. Gaffky在 德国从病人脾脏中分离出并进 一步证实是伤寒的致病菌。
• 1934年和1937年，中国西藏两次伤寒大 流行，仅拉萨的死亡人数就达5000余人。
• 1964年，苏格兰有500人是食用了进口的 牛肉罐头后感染的伤寒，这批罐头在阿 根廷进行加工的整个环境是经过了消毒 的，但用来冷却罐头的河水受到了污染， 最后证明是罐体上用显微镜才看得见的 焊合处存在的细微裂缝导致了罐内食物 的污染。
6.儿童伤寒特点：常发生轻 型和顿挫型，呕吐腹泻多见，
肝脾肿大突出，并发支气管炎 和支气管肺炎较多。
7. 老年人伤寒特点：体温多
不高，临床表现不典型，神经 系统及心血管系统中毒症状重， 易并发支气管炎和心功能不全，
恢复慢，病死率高。
复发和再燃
• 复发 指有些病例在退热后 1-2周再次出现临床症状， 与初次发作相似，血培养 再度阳性。复发的症状较 轻，病程较短，并发症较 少。
病原体
• 伤寒杆菌属于肠道杆菌沙门氏菌属D群， 呈短杆状，不形成芽孢，无荚膜，有鞭 毛，革兰染色阴性。为需氧及兼性厌氧 菌，在普通培养基上可生长，在含胆汁 的培养基上生长更好。
伤 寒 杆 菌 电 镜 照 片
伤寒杆菌抗原特性
主要抗原有： • （1）菌体“0”抗原诱生相应 “O”抗体 • （2）鞭毛“H”抗原诱生相应 “H”抗体 • （3）表面“Vi”抗原诱生相应 “Vi”抗体
免疫学检查
• 1.肥达反应 所用的抗原有伤寒杆菌菌体 （O）抗原，鞭毛（H）抗原、副伤寒甲、 乙、丙鞭毛抗原5种。目的在于测定病人 血清中各种相应抗体的凝集效价。一般 从病程第2周开始阳性率逐渐增加，至第 4周可达90％，病愈后阳性反应可持续数 月之久。
• 分析肥达反应结果时应注意以下几点： （1）正常人血清中可能有低效价凝集抗 体存在，故通常“O”抗体的效价在1：80 以上，“H”抗体效价在1：160以上，才 有诊断价值；（2）必须多次重复检查， 一般每周检查1次，如凝集效价逐次递增， 则其诊断意义更大；（3）因“O”抗体出 现早，消失快，半年左右阴转；“H”抗 体出现迟，可持续阳性数年。
• • • • • • 1. 持续高热； 2.消化道症状； 3.表情淡漠、反应迟钝; 4.相对缓脉； 5. 玫瑰疹 ; 6. 肝脾肿大;
缓解期：第四病周，体温呈 弛张热，逐渐下降，病情开始
好转，患者消瘦虚弱，同时容
易发生各种并发症。
恢复期：4、5病周，细菌 被消灭，症状逐渐消失，体温
正常,食欲恢复。组织逐步修复。 1个月左右完全恢复健康。
发病机制
• 伤寒杆菌随血流进入肝、脾、胆囊，肾 和骨髓后继续大量繁殖，再次进入血流， 引起第二次严重菌血症，并释放强烈的 内毒素，产生发热，全身不适等临床症 状，出现皮肤玫瑰疹和肝、脾肿大等， 此时相当于病程的第1－2周，毒血症状 逐渐加重，血培养常为阳性，骨髓中伤 寒杆菌最多，持续时间较长，故培养阳 性率最高。
• 病人从潜伏期开始可从粪便排菌，从病 程第1周末开始从 尿排菌，故整个病程中 均有传染性，尤以病程的2-4周内传染性 最大。约2 %一5%的患者可持续排菌3个 月以上，称为慢性带菌者，是伤寒传播 和流行的主要传染源，以胆囊带菌居多。 有慢性肝胆管疾患（如胆囊炎，胆石症） 的伤寒病人则易成为慢性带菌者。
1913学术界规定将所有可运动 的、有鞭毛、相似生物学结构 和血清型反应肠杆菌，命名为 沙门菌。
沙门菌感染的历史回顾
• 沙门菌感染的历史很 久远，但何时出现 伤寒目前尚无定论。我国对伤寒的研究 可上溯至《内经》。从古老文献中可以 看到希波克拉底曾描述过一种可能是伤 寒的病例。 • 1607-1624年导致6000多名来自旧大陆的 定居者死亡的原因就是伤寒。
发病机制
• 此外，伤寒杆菌也可在其他组织引起化 脓性炎症如骨髓炎、肾脓肿、胆囊炎、 脑膜炎、胸膜炎、心包炎等。病程第4周 开始，人体产生的免疫力逐渐加强，表 现为体液免疫和细胞免疫功能增强，吞 噬细胞作用加强等，伤寒杆菌从血流与 脏器中逐渐消失，肠壁溃疡愈合，疾病 痊愈。少数病例可能由于免疫功能不足 等原因，潜伏在体内（如胆囊）的伤寒 杆菌可再度繁殖并侵入血流引起复发。
生存能力：
• 伤寒杆菌在自然界中抵抗力很强，耐低 温，在水面中可存活1-3周，在粪便中可 存活1-2月，在牛奶、肉类、蛋类中可生 存数月，对阳光、热、干燥、及酸敏感， 阳光直射数小时死亡，60度水中10余分 钟或煮沸可灭菌。
流行病学 Epidemioligy
传染源 ：患者和带菌者是本病的传染源
主要病理特点
• 伤寒的主要病理特点是全身单核－巨噬细胞系 统的增生性反应，尤以回肠末段的集合淋巴结 和孤立淋巴结最为显著。病程第1周，肠道淋 巴组织增生肿胀呈钮扣样突起，特点为炎症细 胞的浸润以巨噬细胞为主而无中性粒细胞，此 种巨噬细胞可大量见于小肠溃疡的底部及周围， 具有强大的吞噬能力，胞质内含被吞噬的淋巴 细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎屑，是 本病的相对特征性病变，故又称“伤寒细胞”， 若伤寒细胞聚集成团，则称为伤寒肉芽肿或伤 寒小结；
• 1972年，墨西哥的伤寒大流行造成10万 例感染病例，其中有14000人死亡。此次 伤寒发病迅猛，导致多种抗生素医治失 效。1973年在美国的佛罗里达，仅一名 带菌者就引发了222例伤寒病例。
• 20世纪初，英国医生赖特（1861－1947） 研制出伤寒疫苗，在第一次世界大战时， 这种疫苗得到了采用。数百万的士兵因 战壕内恶劣的条件而死亡，但死于伤寒 的只有100人。
传播途径:伤寒杆菌随患者或带菌者的
粪、、尿排出后，通过污水，食物，日
常生活接触和苍蝇、蟑螂等媒介而传播。
水和食物污染是暴发流行的主要的原因，
散发病例以日常接触传播为主。
易感人群： 儿童及青壮年发病较多，老
年人少见。病后可获得持久的免疫力， 2%的病人可再次得病。
流行特征 :终年可见,夏秋季最多，发病高
不典型伤寒：
1. 轻型:免疫接种后有部分免疫力者及儿童。1-2周可愈。
2. 顿挫型 :儿童及有部分免疫力成人。
3. 迁延型:血吸虫病或伴有其他慢性病或免疫功能不全的病
人，病程可迁延数月。症状轻。发热持久，但其他症状 轻。
4. 逍遥型 :病情轻微，可坚持工作，但常突发肠出血及肠穿 孔。
5.爆发型
起病急骤，急剧高热，神经系统及心血 管系统中毒症状重，谵妄、昏迷，中毒性 心肌炎、循环衰竭、血压下降、休克。 见 于感染严重及免疫力极差的病人。
主要病理特点
• 病程第2周，肿大的淋巴结发生坏死；病程第3 周，坏死组织脱落形成溃疡，若波及病变部血 管可引起出血，若侵入肌层与浆膜层可引起肠 穿孔；病程第4周后，溃疡愈合，不留疤痕， 也不引起肠道狭窄。肠道病变不一定与临床症 状的严重程度成正比，伴有严重毒血症者，尤 其是婴儿，其肠道病变可能不明显，反之，毒 血症状轻微或缺如的病人却可突然发生肠出血 与肠穿孔。其他脏器中，脾和肝的病变较为显 著。脾肿大，有充血及灶性坏死、网状内皮细 胞增生及伤寒肉芽肿形成。肝的最常见病变是 肝细胞局灶性坏死伴有单核细胞浸润。
伤寒及副伤寒
Typhoid Ｆever and Paratyphoid Fever
宜宾市第二人民医院感染科 陈强
• 伤寒是由伤寒沙门氏菌感染引起的经消 化道传播的急性传染病。病变主要特点 是全身单核-吞噬细胞系统的巨噬细胞反 应性增生，尤以回肠淋巴组织的改变最 为明显。伤寒一种古老的传染病。据考 证，张仲景著《伤寒论》中所描述的缓 脉型伤寒可能就是今日所说的伤寒。
临床表现 clinical manifestations
• 潜伏期10天左右，其长短与 感染菌量有关，食物型爆发 流行可短至48h,而水源性爆发 流行可长至30天。
普通型
初期：缓慢起病，体温阶梯上 升，可有全身不适，酸痛，乏 力，5-7天体温达到39-40度。
极期：2、3病周出现典型伤寒 临床表现。
• 另一位健康带菌者托尼· 拉贝尔(Tony Labella)造成122人生病，5人死亡。那时 估计仅纽约城就报告有3000－4500名伤 寒病例，并且约3％的伤寒患者变为伤寒 携带者。
• 1914年第一次世界大战初期，塞尔维亚 战俘营里伤寒病流行并扩散至周边居民 区内，结果仅6个月时间便夺去15万人的 生命。随后，此次暴发的伤寒迅速传染 开来，很快在东欧国家蔓延，直至传播 到了俄国。一战期间所发生的这次伤寒 大流行造成300万人死亡。
• 再燃 指部分患者在进入恢复 期前，体温尚未下降至正常 时又重新升高，5-7天后方正 常。血培养常阳性。再燃时 症状加剧，其原因与菌血症 尚未完全控制有关。
并发症 complication
• 1. 肠出血 ；
• 2. 肠穿孔 ；
• 3.中毒性心肌炎; • 4.中毒性肝炎;
• 5 .溶血性尿毒综合征;
沙门菌感染的历史回顾
• 1724年8月，位于美国弗吉尼亚州的威廉 斯城堡遭受了伤寒的侵袭，造成30%的 居民死亡。 师 • 1906年美国发生了历史上著名的“伤寒 玛丽”事件，当时纽约市有一名厨师是 伤寒细菌携带者名叫玛丽.梅隆 (Mary.Mallon)，先后给数家人当厨师， 结果传染了47人，并导致3人死亡。
峰在北方地区常较南方迟1-2个月，儿童 和青壮年发病居多.
发病机制、病理解剖
百度文库
发病机制
• 伤寒的发病主要取决于伤寒杆菌的感染量、毒 力以及人体的免疫力。伤寒杆菌内毒素是重要 的致病因素。伤寒杆菌随污染的水或食物进入 消化道后，一般可被胃酸杀灭，若入侵病菌数 量较多，或胃酸缺乏时，致病菌可进入小肠， 侵入肠粘膜，此时部分病菌即被巨噬细胞吞噬 并在其胞浆内繁殖，部分则经淋巴管进入回肠 集合淋巴结、孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中 生长繁殖，然后再由胸导管进入血液而引起短 暂的菌血症，即第一次菌血症，此阶段病人并 无症状，相当于临床上的潜伏期。
• 在20世纪大部分时间里，伤寒在发展中 国家所占比例很大。据估计，全球每年 平均10万个人中有300例伤寒，即每年有 1500万例伤寒。
• 遭受污染的食物可以看成是滋生并散布 伤寒沙门菌的重要源头，这也是很多次 伤寒大规模暴发的主要原因。每当必要 的卫生屏障突然失去作用时，伤寒就会 从传播变成大流行。伤寒也是战争和贫 穷的附庸，在14、15、16世纪，每一次 伤寒都随战争而暴发。而伤寒疫苗的研 制成功，使人类看到大规模战胜疾病的 曙光。
•
临床特征为持续发热、神经系统中毒 症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿 大与白细胞减少等，终年均可发病， 但以夏秋季为多。病后可获得持久免 疫力。
1659年，英国内科医生 Thomas Willis首先描述具有持 续发热、相对缓脉、神经系统 中毒症状、脾肿大、玫瑰疹， 少数病例可并发肠出血和肠穿 孔等临床特征的疾病，称之为 typhoid fever.