晕厥的现场判断_危险性评估和院前急救原则

・继续教育・晕厥的现场判断、危险性评估和院前急救原则

冯庚

晕厥(syncope or faint)是意识障碍的常见类型之一,它指患者因脑缺血而发生的自限性短暂意识丧失,是院前急救时经常遇到的一组症候群。晕厥是内科临床中的一大难题,首先其病因诊断困难,涉及面广,误诊率高,根据文献报道大约40%～60%的晕厥患者经过各种检查找不到病因。第二其发病率及复发率均较高,在全部人群中有20%～23%的人至少发生过一次晕厥,其发病率占综合性医院急诊科患者的3%～5%,住院患者的6%。有不少患者发生晕厥后并未就医,因此该病的实际发生率可能更高。第三晕厥导致的并发症多,轻度损伤(如皮肤破损)占晕厥患者的29%,反复晕厥者骨折和软组织损伤占12%。晕厥的发生率多与患者的年龄成正比,根据欧洲2001年晕厥诊疗指南提供的数据,晕厥的发生率在<18岁的人群中为15%,在40～59岁的男性中为16%,在40～49岁的女性中为19%,在>70岁的人群中为23%。

晕厥发生的主要机制是由一种或多种原因引起一过性脑供血骤然减少,造成短暂的脑细胞功能紊乱或缺失。当脑血流突然中断超过8s,或每100g脑组织血供突然<30 m l/m in,或脑组织的氧释放量突然减少20%时,患者就会因缺氧造成脑皮质代谢障碍而发生晕厥。表现为突发性短暂而完全的意识丧失和骨骼肌张力消失,从而使患者无法维持正常的姿势而摔倒,有时可伴有抽搐,通常间隔数秒钟(很少超过30s)后,随着脑供血的自行恢复和改善,脑细胞功能恢复正常,患者的意识和肌张力也随之恢复。一些患者发生晕厥前可有前驱症状,如头晕、眼花、黑朦、恶心、心悸、腿软、出汗、面色苍白等,在意识丧失之前出现这种症状称为“先兆晕厥(p re2syncope)”,有时先兆晕厥可因脑供血的改善而终止,患者并不发生意识丧失。

晕厥不应与下述情况产生概念混淆:①眩晕:为一种运动性幻觉,患者有自身及周围景物旋转的感觉而无意识丧失;②昏迷:脑功能严重障碍导致的持续意识丧失;③倾倒综合征(dr op attack syndr ome):其特征是患者下肢肌张力突然丧失,导致患者摔倒但无意识丧失;④癫痫大发作:脑放电异常导致的意识丧失,伴全身强直阵挛性抽搐,持续时间较长,醒后有头痛及乏力等不适感;⑤发作性睡病:反复发作的难以控制的睡眠,但患者随时可以被叫醒,醒后一切正常;⑥休克:以微循环障碍和低血压为主要特征的临床危重症,除非病情笃危,多数情况下患者无意识丧失。

一、病因分类

目前晕厥的病因分类尚无公认的统一标准,不同文献的分类内容也不尽相同,但其主要内容包括:

1.心源性晕厥:指由于心脏短暂停搏或虽未停搏但心输出量瞬时急骤减少引起的晕厥,文献报道约占病因明确晕厥患者的815%,临床上最常见的形式是急性心源性脑缺血综合征(Ada m s2St okes’s syndr ome),也称为阿2斯综合征。大致有两方面的原因:①急性心律失常:包括突发性的缓慢心律失常(如急性心肌梗死、心肌炎、心肌病、先心病、药物和电解质紊乱等疾病导致的窦性心动过缓、窦性停搏、各种传导阻滞、病窦综合征等)和快速心律失常(如原发或继发的房颤、房扑、室上性和室性心动过速等)。只有突发的严重心律失常才有可能导致晕厥,是否发生晕厥与患者心律失常的性质以及基础心脏情况密切相关。一般情况下室上性快速心律失常不容易导致晕厥,室上速发生后无器质性心脏病者心率>250次/m in、有器质性心脏病者心率达到220次/m in的时候才有可能发生晕厥。②心脏排血功能急剧障碍:风心病、先天及高龄造成的主动脉和二尖瓣狭窄,肥厚梗阻型心肌病,左房黏液瘤或左房巨大血栓,主动脉夹层,急性肺栓塞及原发性肺动脉高压,急性大面积心肌梗死、心包压塞等。

2.脑源性晕厥:是指由于脑部本身的血管或主要供应脑部血液的血管突然发生循环障碍,导致一时的广泛性脑供血不足所致的晕厥,文献报道约占全部晕厥的1116%,导致该症的主要病因有:弥漫性脑动脉粥样硬化,脑血管痉挛,高血压脑病,脑干病变,脑干血管病、多发性硬化、延髓空洞症、肿瘤、炎症或变性,主动脉弓症群,颅脑外伤(脑震荡、脑挫裂伤)等。

3.反射性晕厥:是指由于调节血压、心率的神经反射弧功能障碍导致的晕厥,该类晕厥的发生率最高,占全部晕厥的80%左右。由于该类晕厥常常反复发作,部分患者常常经过各种检查而未发现异常,因此也称为原因不明性晕厥。反射性晕厥包括如下常见类型:血管抑制性晕厥(也称血管迷走性晕厥、神经介导性晕厥或神经心源性晕厥),动脉窦性晕厥,体位低血压性晕厥(包括直立性低血压性晕厥和卧位低血压性晕厥),排尿性晕厥,咳嗽性晕厥,吞咽性晕厥;其他情况如剧烈疼痛、悲伤、惊恐、看见流血、抽血或注射时等情况下患者发生的晕厥都属于反射性晕厥。反射性晕厥的发生机制是患者血管在短时间内不能保证一定的张力,比如人在下蹲体位时由于腹腔脏器和下肢受压,血液多数分布在上肢、胸腔及头部,如果突然起立,血液因重力作用会迅速下流

作者单位:100031北京急救中心院前急救部

到下肢和腹腔,此时机体的调节机制应该迅速使下肢和腹腔脏器的血管收缩,以保证头部有足够的供血,但是老年人和体弱者的这种重要的调节功能不能及时启动,致使下肢等处的血管不能及时收缩,这样脑部就不能保证有足够的血液,因此发生晕厥。咳嗽、排尿、惊恐等导致的晕厥都属于同样机制。

4.其他:是指除外上述原因导致的晕厥,大致可分为3种:①代谢性晕厥:由于血液成分改变引起的晕厥,如严重贫血、低血糖、过度换气综合征引起的呼吸性碱中毒等;②窒息性晕厥:严重的低氧血症、急性一氧化碳中毒、药物(主要是呼吸抑制药)中毒等;③低血容量性晕厥:大量失血及失水。

二、现场判断

1.问诊:问诊是现场获取晕厥患者信息的最直接的手段,其主要询问项目大致有以下5点:①发病前状态或诱因:如有无体位改变(特别是由卧位、下蹲位、头低位及坐位突然改为立位)、头部突然转动、乏氏动作(Valsalva’s act,是纠正室上性心动过速的物理措施,方法是嘱患者紧闭声门,同时用力作呼气动作,增加胸腔压力)、剧烈咳嗽、排尿、紧张或站立过久、受到开放或闭合创伤、失血、献血或看到流血、患者精神状态、是否服药(如氯丙嗪类)等;②前驱症状:不同类型晕厥发作前可有各自不同的前驱症状,如头晕、耳鸣、黑朦、心悸、面色苍白、胸痛、胸闷、出汗、乏力、呼吸困难、恶心、脉搏增快或减慢等;③发作时情况:意识丧失持续时间、皮肤及口唇颜色、呼吸脉搏情况、有无抽搐、牙关紧闭、口眼歪斜、流涎、大小便失禁、皱眉、斜视等;④发作后情况:意识是否迅速恢复、有无出汗、面色苍白、口唇青紫、胸闷、呼吸困难、乏力、心绞痛、恶心呕吐、头痛头晕、视力模糊、肢体活动障碍等;⑤既往病史:有无类似发作史、有无心脏病、高血压、脑血管病、癫痫、贫血、糖尿病史等。

2.体检:现场对晕厥的体检项目主要有血压、脉搏、心率、心律、心界、瓣膜杂音及神经系统检查、血氧饱和度检查、心电图检查等。

3.院前常见晕厥类型的临床特点:①心源性晕厥:也称为阿2斯综合征,患者多有器质性心脏病史;可在任何体位发生;常继发于某种心脏病如急性冠脉综合征、预激综合征、病窦综合征、心肌炎等;发作时常表现为:突然意识丧失、抽搐、颜面口唇青紫、大小便失禁、脉搏和血压测不到、心电图异常,主要表现为快速或缓慢心律失常,但由于晕厥持续的时间较短,只有2%～11%的患者可以记录到晕厥发生时的异常心电图;发作后患者多有胸闷、出汗、面色苍白、低血压、脉搏异常等。②短暂脑缺血发作(transient ische m ic attack, TI A):是指伴有局性灶脑症状的一种急性脑部血液循环障碍。其主要特点是反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍,高龄患者可发生短暂意识丧失。TI A发病后的症状和体征多在1h之内消失,个别患者可持续24h,发作持续时间越长,患者发生中风的可能性越大。导致该症的主要病因是脑血管微栓塞或痉挛以及脑血流动力学障碍,临床多见于50岁以上、慢性高血压病、糖尿病患者,常于立位或活动时发生;发作前常有头晕、黑朦、恶心、偏身麻木和无力。TI A 的临床特征因其血管障碍的部位不同而异,其中椎2基底动脉系统缺血发作较为多见,表现为眩晕、视物不清、恶心呕吐、站立不稳、不能行走、眼球震颤、视野缺损、复视斜视、听力下降、球麻痹、轻偏瘫或四肢瘫等症状,少数可出现短暂意识丧失。颈动脉系统缺血性发作较为少见,但发作持续时间相对稍长,以单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、单眼视力障碍等症状为主要表现,少数患者可出现意识丧失。TI A发作后患者可有一过性失语、面色苍白、一侧肢体麻木无力甚至轻瘫、偏盲及语言障碍或眩晕、视觉障碍等,持续时间一般不超过1h。③低血糖晕厥:常见于糖尿病、急、慢性肝病和高龄消瘦患者;多在劳累、饮食不足、发热等情况下发生,特别是在上述情况下糖尿病患者仍然按常规口服降糖药物(特别是优降糖)或注射胰岛素后最容易发生;发病前后患者常有头晕、眼黑、无力、出汗、腿软及饥饿感,然后迅速发生晕厥(严重者发生昏迷);服用糖类物质后病情可以较快缓解。

④反射性晕厥:多发生于体弱者、老年人、女性及慢性消耗性疾病患者;发作诱因:体位低血压性晕厥常于立位或由卧位、蹲位或坐位转为立位时发生;排尿性晕厥常在立位排尿时发生;颈动脉窦性晕厥常在颈部突然转动时发生;血管抑制性晕厥常在看见流血或献血、情绪紧张、焦虑、恐惧、疼痛、疲劳的时候发生;咳嗽性晕厥常在剧烈咳嗽时发生等;反射性晕厥发作后可有头晕、面色苍白、出汗、脉搏缓慢、血压下降等不适感,但持续时间较短。

三、危险性评估和院前急救原则

虽然晕厥的患者在急救人员到达现场时大多都恢复了意识,但由于晕厥患者的潜在危险性包括了从最轻的自主神经功能失调到最重的心律失常乃至猝死,所以院前急救时首要任务是对导致患者晕厥的发生原因和危险性进行判断,然后才能酌情采取相应的急救措施并决定是否将其送医院或原地休养观察。原发疾病的判断对晕厥的现场急救起着至关重要的作用。

心源性晕厥具有较大的危险性,其危险程度属于Ⅱ级,可直接危胁患者生命,该病患者一年内的死亡率高达18%～33%,因此发现和除外心源性晕厥是全科医生现场急救的首要任务,应该尽快就地查明导致心源性晕厥的原发疾病并对患者进行紧急对因治疗,如纠正心律失常,改善心肌供血等,然后在心电监护下将患者送医院进一步诊治。如无心电监护2除颤设备,应呼叫有该设备的专业急救机构,切不可在无心电监护2除颤设施的条件下贸然送患者去医院。

脑源性晕厥患者的即刻危险性相对较小,不在危重急症危险程度分级之内,但急救者必须意识到晕厥的发生说明患者的脑部血运情况较差,特别要注意TI A频繁发作常常是急性脑血管病(特别是脑梗死)的先兆,文献报道,未经治疗的TI A患者以后发生脑梗死的可能性为5%～7%,比无TI A的人群高16倍。因此应向患者说明情况,建议其去医院进一