最新放大内镜和窄带成像技术发现早期胃癌(组织分型及浸润深度)

放大内镜和窄带成像技术发现早期胃癌（组织分型及浸润深
度）
VS 经典分型在区分癌与非癌上发挥了重要作用，后期学者又进一步对MV/MS 分型细化，以期预测组织学分型和早癌浸润深度，从而为后期内镜或外科治疗提供决策。

在预测组织学分型上，2010 年Akira 推出基于MV 的胃早癌ME+NBI 分型，即FNP（精细网格，fine network pattern），CSP（螺旋型，corkscrew pattern）（图1），此前一直被定义为「未分类型」的表型被进一步细化为IIL-1（小叶内环型-1，intra-lobular loop pattern-1），ILL-2（小叶内环型-2，
intra-lobular loop pattern-2）（图2）。

根据研究结果，FNP 与ILL-1 大部分为分化型腺癌，而CSP 多为未分化型腺癌。

ILL-2 主要分布于分化型腺癌，但也可在未分化腺癌中存在。

此外，64% 未分化ILL-2 腺癌中可见CS（螺旋状）微血管（图3），但在分化腺癌中未见此现象发生。

图1 FNP 与CSP 分型。

A FNP 为MV 的精细网络状结构；B CSP 为MV 的螺旋型结构
图2 ILL-1 与ILL-2 分型。

A ILL-1 为包含环形MV 的绒毛状腺体结构；B ILL-2 为上述基础上出现腺体断裂
图3 IIL-2 型胃癌中出现CS 型MV。

A 胃体中部后壁一
0-IIc 型早癌；B NBI 可见不规则茶色区域；C ME+NBI：断
裂绒毛状腺体上可见CS 型MV；D 病理示黏膜固有层未分化腺癌相反，Masashi 等另辟蹊径，从癌灶周围非癌黏膜表型推测癌灶组织学类型，将癌灶周围非癌黏膜的ME+NBI 表现分为以下四型：A 点状型（圆形或针眼点状）；B 短线状（扩张、垂直长凹痕结构）；C 条纹型（管样，小梁嵴样结构）；D 颗粒型（绒毛、乳头状结构）（图4）。

该分型由sakaki 的胃黏膜ME+NBI 七类分型简化而来。

C 与D 预测着分化型癌的组织类型，其理论基础是 C 和 D 表型为黏膜萎缩相关表型，是分化型癌（肠型）发生基础。

B 型为HP （-）炎性黏膜表型，萎缩程度较 C 和 D 轻，预测未分化型癌组织学类型，也间接反映了不同于分化型癌的发生路径。

图4 胃癌周围黏膜的ME+NBI 分型。

a-d 分别对应A-D 分型以下为ABCD 分型应用实例：
图5 A 白光下病灶经靛胭脂染色后，病变为平坦结节形高分化腺癌，周围黏膜呈细颗粒样萎缩表现；B 放大后观察，可见小绒毛状结构（D 型）
图6 A 胃体中部前壁可见凹陷型未分化型早癌，褪色，大小约10 mm；B 放大观察，背景黏膜为B 型（短线状）2014 年Takashi 等通过多元逐步回归分析认为MV 结构缺失（AMSP，absent microsurface pattern）为区分未分化癌与分化型癌重要因素，并通过ROC 曲线判定出边界值为50%，
即ME+NBI 观察癌灶时，若AMSP 面积大于50%，未分化型癌可能性大（图7-8），此分型相对简单、直接，方便记忆。

图7 A 未分化胃癌ME+NBI 下几乎不可见MS 结构；B 病理示未分化癌
图8 A ME+NBI 示DL 内可见大量分布MCE；B 病理示为分化型胃癌。

由于ME+NBI 观察为黏膜表面结构，无法实施对癌灶纵深直接观察。

因此对肿瘤浸润深度判断常基于一些「间接征象」。

相对而言，食管的IPCL 分型系统和结肠的Pit pattern 分型系统已在肿瘤浸润深度预测中发挥重
要作用，鉴于胃腺体结构和微血管结构复杂性，ME+NBI 在胃早癌浸润深度预测上尚处于探索阶段，部分学者已作出尝试。

Daisuke 等以ME+NBI 观察到的扩张血管DV，作为评价黏膜下浸润早癌预测因子，DV 定义为癌灶出现直径大于其余不规则血管直径 3 倍血管，其诊断准确性、敏感性和特异性分别为81.5%，37.5% 和88.3%。

该因子优点在于简单、适用，缺点在于敏感度低，需结合其他因素共同判断。

图9 A 贲门后壁可见大小约1.5 cm 0-IIa+IIc 型病变；B ME+NBI：可见较病变其余血管粗3 倍DV（黄色箭头所示）Hideki 等则以三个因子赋值方式（每项赋值为1）预测凹陷型浸润深度达SM2 的早癌，各因子分别为：（1）黏膜结构缺失：放大下直接观察或醋酸染色后观察可见无腺管区域
（图10）；（2）散在血管：模糊黏膜结构上可见 2 条以上散在血管（图11）；（3）粗血管：癌灶内出现2 倍以上直径的扭曲或扩张性癌性血管。

当我们判断凹陷型早癌时，如赋值之和≥ 2 时，SM2 早癌可能性大，已超出内镜治疗适应症。

图10 黏膜结构缺失示意图；A 白光下大小约 1 cm 红色胃0-IIc 型病变；B ME+NBI：示部分区域腺管结构模糊；C 醋酸染色后该区域黏膜更加模糊，直至形成「无腺管结构」。

切除后此区域病理示SM2 癌
图11 散在血管示意图。

A 白光镜下胃窦处大小 1.5 cm0-IIc 型糜烂；B ME+NBI（×60）示：局部区域腺体模糊（红圈），其上有 2 条以上散在血管（红箭头）。

切除后此区域病理示SM2 癌
图12 粗血管示意图。

A 白光镜下胃角前壁可见大小 2.5 cm IIc 癌，钛夹为外科切除前定位之用；B ME+NBI 示：异常扭曲、扩张粗肿瘤血管、直径大于周围血管 2 倍以上。

切除后此区域病理示SM2 癌韩国Kyung-sun 等认为MS 可分为管状（Oval）、乳头状（Papillary）、损毁状（Destrutive）、缺失状（Absent）（图13），而其中损毁型最与SM 癌息息相关。

图13 常见MS 分型
图14 A 胃体中部可见0-IIa+IIc 病变；B 放大下可见MV
为FNP，MS 局部可见Destructive 型；C 病理提示：高分化腺癌伴SM 深部浸润总结放大胃镜实现了在活体上观察黏膜的微细结构，起到类似「活检」作用，为我们发现和判断早癌提供了利器。

然而，放大内镜有其局限性，虽能近距离观察黏膜表面，但对黏膜下组织结构却浑然不知，仅凭一些「征象」间接判断，不能完成对早癌的全面衡量，需借助EUS 以及CT 等影像学加以判断，其最终结局仍靠病理定夺。

此外，更要重视普通白光镜的作用，对放大及非放大镜下表现进行综合判断，避免出现「不识早癌真面目，只缘身在放大中」这一现象。

本文作者：济南军区总医院消化科吴文明刘晓峰孙自勤参考文献1. Yokoyama A，Inoue H，Minami H，et al. Novel narrow-band imaging magnifying endoscopic classification for early gastric cancer[J]. Dig Liver Dis，2010，42（10）: 704-708.10.1016/j.dld.2010.03.013.2. Kawamura M，Abe S，Oikawa K，et al. Magnifying endoscopic findings of the surface structure of non-cancerous mucosa surrounding differentiated and undifferentiated gastric carcinoma[J]. Dig Endosc，2011，23（1）:
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编辑：
张跃奇
2017东城一模
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___72__ One of the simplest ways to bring a community together is through shared experience. Events like an international food festival, a sports league featuring activities from around the world, and health and wellness programs drawing on different cultures, are excellent ways of bringing people together.
Think outside our box. ___73__ Many of us get caught up in our own routines and practices and forget that there are other ways of doing things. Try talking to different community members, ranging from youths to seniors, to understand their opinions of the world.___74__
Try new things. Positively influencing our community can go beyond volunteering our time and resources. Consider getting involved in our community by working for the 2017 Census(人口) as an enumerator(普查员) or a crew leader. Census enumerators are responsible for identifying dwellings on maps, conducting personal interviews, and following up with respondents in person and by phone, while crew leaders are responsible for leading, training and supervising a team of enumerators. ___75___
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B. Encourage community members to do some community service work.
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