日本早期胃癌EMRESD指南(中文翻译完整版)
新版日本胃癌规约和指南的解读
N0 N1 N2 N3 无论T/N，M1
ⅠA ⅠB ⅡA ⅡB
ⅠB ⅡA ⅡB ⅢA
ⅡA ⅡB ⅢA ⅢB
Ⅳ
ⅡB ⅢA ⅢB ⅢC
ⅢB ⅢB ⅢC ⅢC
*在第7版TNM分类中，肿瘤中心距离食管胃结合部5cm以内，浸润食管的腺癌为食 管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction。 * TNM分类中，即使肿瘤细胞的数量不占优势，低分化程度做为组织型分型标准 *TNM组织分化程度分类（Histopathological grading） Gx:不能确定分化程度（Grade）
不明
N1
1～2
N2
Concept
3～6
N3a
7～15
N3b
16个以上
1.推荐病理学检查16个以上淋巴结，不够数量＝N（+） 2.即使N0.13和No.16淋巴结转移，不能计数到N分类，作为M1 3.病理学检查在胃壁外脂肪中发现癌灶，可以算作淋巴结计数 4.术前放化疗可不进行淋巴结计数、分类，CN（+）
SM2(T1b2)
粘膜下层
MP(T2)
（固有）肌层
SS(T3) SE(T4a) 浆膜层（浆膜下组织以及浆膜表面）
SI(T4b)
几点说明
注 1）由于溃疡疤痕，即使胃壁各层不存在，以癌细胞浸润的最深 层次表示深达度。
注 2）即使癌巢位于胃壁的脉管内，也适用这个原则。即从主病灶 可见连续性或者间断性脉管浸润，脉管侵袭存在的最深部位 层次为深达度。
缩小手术
N1-N2
D2
N3 新辅助 扩大或姑
息
扩大根治手 术
D2
（联合脏器
切除）
早期胃癌内镜治疗指南ESD
早期胃癌内镜治疗指南ESD
ESD（endoscopic submucosal dissection）作为内镜下早期胃癌切除法,是从1990年代中期开始开发的，其缘由是1980年代开发的ERHSE（局注肾上腺素高渗盐水的内镜下黏膜切除术），这种方法是仅有针状刀将病变全周切开，用圈套器切除的方法，对大的病变还是很困难，而且用针状刀切开穿孔的危险很高，只在一部分医院进行。
ESD是ERHSE法的进一步发展，开发了可以安全切开的的器械，而且在手技上，不仅能全周切开，通过对黏膜下层的剥离，对各种病变都可以一次性切除。
因为有黏膜切开以及黏膜下层剥离的意思，命名为黏膜下层剥离术，译为submucosal dissection。
由于ESD的出现对大的病变或有溃疡瘢痕的病变也可以一次性切除，可以说适应扩大病变的施行增加了，不仅对标准适应的病变，对以前需要外科切除的病变，如果内镜切除可以治愈的话，对患者来说QOL以及医疗费用方面有非常大的好处，现在急速普及开来。
另一方面，适应证及技术的掌握，治愈切除的标准，ESD后的临床对应，并发症的增加等需要解决的问题也很多。
为了让ESD成为胃癌的标准治疗，以下3点非常重要，即①(术前的)适应标准。
②（术后的）根治度的评价标准。
③（与根治度相应的）ESD后的指针。
这3点常常被混同，有必要清楚区别，评价判断。
内容选自《消化内镜指南》。
内镜下粘膜切除（EMR）、早期胃癌内镜治疗术的护理流程
内镜下粘膜切除（EMR）、早期胃癌内镜治疗术的护理流程内镜下粘膜切除（EMR）、早期胃癌内镜治疗（ESD）术的护理流程一、用物心电监护仪、电极片、抢救车、吸引器、吸痰盘（预冲和冲洗的生理盐水、吸痰管、无菌手套、纱布，剪刀）、便壶和（或）便盆，必要时备皮。
二、操作步骤1、心理护理：鼓励安慰患者，使其消除紧张恐惧心理，签署知情同意书。
2、术前常规检查血常规、血小板、出凝血时间、血型等；如有凝血机制障碍和严重贫血者，应矫治后才能进行治疗；术前查心电图、心脏彩超、肺功能、胸片。
3、术前 12 小时禁食水，帮助患者摘除口腔内的义齿。
4、术前于右手行留置针穿刺，必要时备皮。
5、术前 30 分钟给予 654-2 l0 毫克肌内注射，以减轻术中肠道平滑肌痉挛。
对精神紧张和疼痛耐受较差者可酌情肌内注射安定l0 毫克或杜冷丁 50 毫克。
6、术后安置患者于床单位，了解术中情况，取去枕平卧位；宣教绝对卧床休息 24 小时；禁食禁水 24 小时，如无异常，第 2 天进清淡流质饮食，连续3 天后可进软食。
有动脉硬化、高血压者应给适当的降压药，以防术后出血。
控制饮食量，防止便秘增加腹压，使焦痂过早脱落而出血，必要时使用缓泻剂。
7、遵医嘱给予制酸、护胃、止血、补液等处理。
严密观察生命体征及病情变化，注意患者有无腹痛、腹胀、皮下气肿、呕血及便血现象，注意有无出血、穿孔。
患者如出现腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、烦躁不安、表情淡漠、呕血、黑便，应立即通知医生，迅速建立静脉通道，快速补液、止血、配血，并做好手术准备。
详细书写护理记录。
8、健康指导：指导患者规律饮食，进易消化软食，忌油炸、辛辣、刺激性、坚硬饮食。
(整理)日本第三版胃癌指南
日本胃癌分类英文第三版日本胃癌协会2011日本胃癌协会与国际胃癌协会1总则用大写T、H等字母表示胃癌分类和记录。
字母后面的阿拉伯数字代表每个参数的疾病的范围（如T3，H1）。
疾病范围不清楚时，用X表示。
临床分类与病理分类依据来源于诸多的临床、影像及病理资源。
（见表1）。
临床分类（c），是基于治疗前的评估，即关于合理手术方式的决定之前。
临床分类对指导治疗方式选择及治疗方案评估是极其重要。
病理分类是在临床分类的基础上，通过来源于病理检查证据的补充或修改。
病理分类告知了其他治疗的制定及预后信息。
对TNM分期有怀疑的地方，应该需要更先进的分类。
按照以下顺序记录肿瘤组织：肿瘤定位、宏观分型、大小、组织学类型、侵犯深度、癌--基质关系渗透模式2胃癌的解剖范围与分期2.1.原发肿瘤的描述2.1.病变的范围及数目每一个病变需记录最大的长宽尺寸。
对于多个病变，记录病变侵犯最深的T分期（或最大病变的T分期）2.1.2肿瘤定位2.1.2.1胃的三个区域及胃食管联合部胃的解剖：通过平分胃小弯及胃大弯三点的连线把胃分为上、中、下三个部位。
对所在部位的胃癌的描述。
病变超过一个部位，则以肿瘤侵犯的程度的降序并以相应字母记录，如LM或UML。
如果肿瘤侵犯食管或十二胃与食管联合处上下2.0cm被定义为胃食管联合区域。
此区域胃食管联合腺癌有其特有的特征，无论其组织学类型。
胃食管联合部腺癌的位置用E（近端2.0cm部分）或G（远端2.0cm部分）描述，并记录被侵犯的首要部位，例如E（病变全在食管）、EG（食管与胃被侵犯的范围相等）、G。
记录肿瘤中心与胃食管联合处的距离。
EGJ被定义为食管和胃肌肉的边界。
临床上，可由一个以下内容之一来确定：（a）内镜下显示食管下端纵向栅栏状排列的末端;（b）通过钡餐显示的His角水平线;（c）胃镜或钡餐研究中显示的纵向的近端褶皱的胃大曲线的末端;（d）切除的胃和食管的宏观caliber改变水平。
需要重点指出的是鳞-柱状细胞交界（SCJ）并不总是与EGJ相符合。
对比中国和日本早期胃癌EMR
切缘阳性。
组织学要求
第一个切片部位选择病变边缘距离标本边缘最近的部位。随后的切 片按照间隔2-3mm的要求与第一个切片平行切割。 为重建肿瘤在黏膜层伸展的范围以及浸润深度，宜为带有切线的标 本进行大体摄片。
分化型：高-中分化管状腺癌和乳头状腺癌 未分化型肿瘤:印戒细胞癌和低分化腺癌
如果存在多种病理类型，每一种都应该有记录
病变大小
浸润深度（由常规内镜，推荐色素喷洒） 是否伴有溃疡
评价治愈情况
治愈的可能性主要与局部因素和淋巴结转移 风险有关 pT1a<1% pT1b<3% 整块切除，无脉管浸润，切缘阴性，<2cm， 分化型肿瘤 根治性切除 根治性切除扩大适应症：
长期术后监测
需要警惕病变残留，肿瘤复发，异时癌
根治性切除，上消化内镜随访合理间期6-12个月，目的：发现 异时癌 符合根治切除的扩大适应症：内镜+CT 或者EUS,6-12个月，目的： 检测肿瘤转移
对比中国和日本早期胃癌 EMR/ESD指南
日本早期胃癌适应症
Depth Ulceration differentiated undifferentiated
cT1a(M）
(-)
<=2cm
>=2cm
<=2cm>=2cmFra bibliotekXXXXX
（+） cT1b(SM) <=3cm >=3cm
中国早期胃癌适应症
Depth Ulceration differentiated undifferentiated
cT1a(M）
(-)
<=2cm >=2cm
<=2cm
>=2cm
XXXXX
2020日本大肠ESDEMR指南
2020日本大肠ESD/EMR指南EMR经内镜将生理盐水或透明质酸钠等溶液局部注入肿瘤的黏膜下层，圈套器套住病变，使用高频电切除的方法。
虽然也存在不通电的冷圈套方法，但目前仍较多的仍是高频电圈套技术。
分片EMR（P-EMR），首先对高度怀疑癌的区域进行完整圈套，从而获得较准确的病理，然后再对其余病变区域进行分片圈套，即计划性P-EMR。
最近欧美出现了新的技术—水下EMR技术，现在日本也有医生这项技术切除小的结肠腺瘤。
这项技术通过在肠腔内注水，实现实现黏膜层与黏膜下层与固有肌层的分离，从而无需黏膜下注射，但根据本指南的定义，由于不进行黏膜下注射，所以严格意思上说不符合EMR。
ESD通过内镜下黏膜下注射生理盐水或透明质酸钠溶液，然后沿病变环周切开黏膜，最后剥离黏膜下层。
该方法可实现病变的整块切除，而不受病变大小的限制的一次性切除。
另外，将不用圈套器之至完全剥离定义为狭义的ESD。
而在切开病变环周后未采用黏膜下剥离而是直接使用圈套器切除病变，称之“Precutting EMR”。
第三种是在完成黏膜下剥离后，使用圈套器切除病变，称为hybrid -ESD。
也有其他的称呼，但是在本指导方针中这样定义。
对于早期大肠癌的内镜治疗最好是一次性切除(推荐的强度1，证据水平B)。
腺瘤和腺瘤内癌的一部分，如果也适当地实施P-EMR的话是可以接受的，但此时，充分进行治疗前的放大内镜观察，决不分割癌组织部是很重要的。
如果将癌部切断的话，假设是T1(SM)癌的情况下，病理上对其浸润深度及脉管浸润的评估将变得非常困难，继而影响后续治疗方案的选择。
有文献报告，P-EMR后，利用放大内镜对切除后边缘及基底部观察，有助于降低局部残余/复发率。
为了确认病变是否存在局部残余/复发，在切除术后半年左右需进行肠镜随访。
众所周知，随着肿瘤直径的增大，T1(SM)癌的频率也增加，在病理重建变得困难的多分割切除中，除了组织评价的困难性之外，局部残留复发的频率也变高，对于超过1/2周的大病变，避免分片EMR，手术者的熟练度、医院的治疗环境，根据患者的状态和病变尽可能地进行ESD，在困难的情况下可以考虑外科手术。
日本胃肠内镜学会结直肠EMRESD指南（part1）
日本胃肠内镜学会结直肠EMRESD指南（part1）应聘全职及兼职编辑，发送简历至*******************译者：凌世宝2014年，日本胃肠内镜学会（Japan Gastroenterological endsociety，JGES）与日本结直肠癌学会、日本肛肠病学学会、日本胃肠病学学会合作，编制了《结直肠ESD/EMR指南》。
第一版于5年前出版。
基于最新的知识和证据，2019年发布了该指南的第二版。
介绍目前，各种内镜下治疗结直肠肿瘤的技术是可行的。
无论肿瘤大小，早期结直肠癌都需要整块切除，但其ESD技术仍比上消化道ESD 困难。
在上皮性结直肠肿瘤中，可以内镜治疗的，除了早期癌外，还有大量被认为是癌前病变的腺瘤样病变。
因此，术前对病变进行准确、定性的诊断，在此基础上选择合适的治疗方法是至关重要的。
指南第二版使用MINDS等级的建议确定推荐强度和证据等级（表1）。
适用于内镜或手术治疗基本原则对于早期诊断为结直肠癌的患者，建议进行内镜或手术治疗。
根据日本多机构大肠癌登记，外科术后结肠癌和直肠癌5年生存率分别为91.6%和88.5%（0期），90.7%和89.4%（1期）。
然而，内镜下切除术后5年生存率黏膜内癌（Tis）为100%，黏膜下浸润癌（T1）为96.0%。
老年患者的内镜治疗必须慎重考虑，因老年患者常有多种伴随疾病，内镜治疗相关并发症发生率很高。
对于高龄患者，内镜治疗应仅在预期获益可能大于切除相关并发症风险的情况下进行，同时考虑患者的平均预期寿命、伴随疾病情况和生理年龄。
在进行内镜治疗时，必须对患者的伴随疾病和用药情况进行彻底的评估。
特别是，当患者服用抗栓药物（抗凝血剂或抗血小板）时，应评估出血和心脑血管事件这两种风险之后，决定病人是否应该继续服药。
如果建议停药，必须仔细评估停药和恢复服药的最佳时间。
血栓栓塞的风险因患者基础疾病的状态、人工瓣膜或支架的类型和放置时间的不同而不同。
出血的风险因内镜检查和治疗的类型不同而不同。
2021早期胃癌的ESD及EMR指南第二版(全文)
2021早期胃癌的ESD及EMR指南第二版（全文）导读：2014年，日本胃肠内镜学会与日本胃癌学会共同制定了《早期胃癌内镜黏膜下剥离术和内镜下黏膜切除术指南》，近年来，大量证据设计良好的临床研究的数量在不断增加，为指南增加了许多新的证据，并使很多问题得以明确，于是，2020年，他们更新了第二版指南。
为了促进ESD及EMR技术在早期胃癌领域的规范化发展，柳叶新潮特此将新版指南做了摘译，与大家分享，供各位学习交流。
Guidelines for endoscopic submucosal dissectionand endoscopic mucosal resection for early gastriccancer (second edition)早期胃癌内镜黏膜下剥离术和内镜下黏膜切除术指南（第二版）In response to the rapid and wide acceptance and use of endoscopic treatments for early gastric cancer, the Japan Gastroenterological Endoscopy Society, in collaboration with the Japanese Gastric Cancer Association, produced “Guidelines for Endoscopic Submucosal Dissection and Endoscopic Mucosal Resection for Early Gastric Cancer”in 2014, as a set of basic guidelines in accordance with the principles of evidencebased medicine. At the time, a number ofstatements had to be established by consensus (the lowest evidence level), as evidence levels remained low for many specific areas in this field. However, in recent years, the number of well-designed clinical studies has been increasing. Based on new findings, we have issued the revised second edition of the above guidelines that cover the present state of knowledge. These guidelines are divided into the following seven categories: indications, preoperative diagnosis, techniques, evaluation of curability, complications, long-term postoperative surveillance, and histology.早期胃癌的内镜治疗得到了迅速广泛的接受和应用，因此日本胃肠内镜学会与日本胃癌学会于2014年共同制定了《早期胃癌内镜黏膜下剥离术和内镜下黏膜切除术指南》，作为符合循证医学原则的基本指南。
第3版日本胃癌治疗指南
M1: 区域淋巴结以外的所有转移（包含 CY1）。 Stage：
N0
N1
N2
N3
M1
T1a,T1b
IA
IB
IIA
IIB
T2
IB
IIA
IIB
IIIA
T3
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IV
T4a
IIB
IIIA
IIIB
IIIC
T4b
IIIB
IIIB
IIIC
IIIC
1.1.2 作为常规诊疗推荐的不同分期对应的不同治疗方法。
任何
IV
T,M1
化学疗法，姑息手术，放射线治疗，临终关怀
N：计数转移个数的引流淋巴结是 No.1-12,14v，除此之外的淋巴结转移均为 M1。
4
上表中的适应症，是基于病理学分期的治疗效果数据而制定的，而非基于治疗前或手术中所 见。与临床所见对应的治疗方法的适应症，请参照 1.1.1 的流程。 1.1.3 作为临床研究的治疗方法（解说*页，2.3.1） 以下的治疗方法虽然不作为常规诊疗被推荐，但作为有希望的治疗方法而受到期待。希望能 作为临床研究，前瞻性地收集相关数据。在采用这些治疗方法之时，希望能够事先要向患者 说明理由，得到患者的充分理解同意。 1）早期胃癌的 ESD（相对适应症） 2）腹腔镜辅助下胃癌切除术 3）局部、分段切除 4）术前辅助性化学疗法 5）S-1 以外的术后辅助化学疗法 6）术前化学放射疗法 7）术后化学放射疗法 8）非治愈手术（减瘤手术，姑息手术） 9）温热化学疗法
胃切除 D1 清扫
胃切除 D1+清扫
定型手术 D2 清扫
胃切除 联合切除 D2 清扫
日本胃肠内镜学会结直肠EMRESD指南（part2）
日本胃肠内镜学会结直肠EMRESD指南（part2）应聘全职及兼职编辑，发送简历至*******************译者：凌世宝内镜治疗前后的围手术期护理内镜治疗后的围手术期护理应注意迟发性穿孔、迟发性出血，必要时住院治疗（推荐强度：2，证据等级：C）。
ESD/EMR的临床实践应考虑围手术期护理，包括住院时间。
对于使用抗血栓药物的患者，如果需进行ESD/EMR，请参考JGES10发布的《抗血栓治疗患者胃肠镜检查指南》以及修订后的指南。
抗血栓药物上述指南根据血栓栓塞的预测风险将ESD/EMR患者分为高危组和低危组。
抗血栓药物在ESD/EMR-前/后过程中的处理方式取决于患者血栓栓塞的风险。
1. 在服用抗血栓药物(阿司匹林、噻诺吡啶)的患者中，应谨慎进行ESD/EMR手术，手术应推迟到抗血栓药物可以停用或建议用阿司匹林或西洛他唑替代。
2. 联合使用华法林和抗血小板药物的患者，如果PT-INR在控制范围之内，可不停用华法林或用直接口服抗凝药物（DOAC）暂时替代华法林后进行ESD/EMR操作。
3. DOAC由于其作用时间极短，可在EMR/ESD当天停用。
4. 拟进行EMR/ESD且在服用DOAC和抗血小板药物的患者可在EMR/ESD当天停用DOAC的情况下进行，抗血小板药物可替换为阿司匹林或西洛他唑。
在停用抗血栓药物后，内镜检查证实止血后可恢复服药。
在恢复使用抗血栓药物后，应仔细观察是否有术后出血。
在EMR/ESD过程中，考虑停止或继续使用抗血栓药物的风险和获益在临床上是很重要的。
与胃ESD相比，大肠EMR/ESD延迟性出血的风险更低且不致命。
肠道准备在确认无消化道狭窄后，在结肠镜检查前一晚的就寝时间进行饮食准备和服用泻药。
结肠镜检查当天，给予2~3L肠灌洗液或分次服用泻药。
在术前用药和镇静方面，由于肠道蠕动可能妨碍治疗，在确认无禁忌症（青光眼、前列腺肥大、心律失常）后注射解痉剂。
镇静/镇痛药物的使用取决于内镜医师的判断和病人的意愿。
日本胃癌治疗指南解读
对于食管浸润 3cm 以内的病例，经膈肌手术已成 为标准术式（JCOG9502）。如存在上述范围以上 的食管浸润，如可能达到根治性切除则应考虑开 胸手术。
重建方法 全胃切除术
Roux-en-Y 法 空肠间置法 Double Tract 法
14v已不常规清扫
1
73
12a
9
5 8a 9 9
11p
4sb 4sb
6 4d
4d 4d
远端胃
近端胃切除术
D0：不满足 D1 要求的清扫 D1：No.1,2,3,4sa,4sb, 7 D2：D1+No.8a,9,10,11 另 外 对 于 食 道 浸 润 癌 ，D1需追加组淋巴
结，D2需追加No.19, 20, No.110, 111 组淋巴结 。
因胰腺浸润而行胰脾联合切除的胃体部肿瘤 标准手术通常选择全胃切除术或远端胃切除术
D0：不满足 D1 要求的清扫
改良方案为给药 24 周，停药 1 周，两次为一周期
远端胃切除术 适用于除此以外的其他 T2 以上胃癌
M0 腹膜、肝、腹腔细胞学无远处转移
如存在上述范围以上的食管浸润，如可能达到根治性切除则应考虑开胸手术。
No.13 组转移被定义为 M1，但在十二指肠浸 润的胃癌患者建议行D2+No.13
腹腔镜辅助手术
安全性及远期预后等相关情况尚无明确的相关 临床证据。
对于早期胃癌仍是研究性的治疗手段
其它
保留幽门胃切除术PPG中应尽力保留肝支以保留 幽门功能
T3(SS)以上分期的肿瘤的标准根治术常规需要切 除大网膜
Double Tract法
对于贲门到肿瘤上缘距离不足5cm的T2以上的肿 至少，对于浸润胃上部大弯的进展期胃癌所进行的根治性手术最好进行切除脾的完全清扫术。
日本 胃癌治疗指南
远端胃大部切除术:D1(1、3、4sb、4sd、5、6、7) D2(D1+ 8a、9、11p、12a)。
全胃切除术：D1(1-7) D2(D1+ 8a、9、10、11、12a)
标准手术:以根治性切除为目的及标准所进行的手术为标准手术，奥球切除2/3以上的胃及行D2程度的淋巴结清扫。
不能满足标准手术的术式为缩小手术。
扩大手术为合并其他脏器扩大联合切除术、D2以上级别的淋巴结清扫术。
IA期EMR(胃镜下胃粘膜切除术)、ESD（胃镜下粘膜下层剥离术）、缩小手术（D1、D1+N8a 和9）。
IB期若原发灶<2cm，D1+N8a和9 原发灶>2cm 采取标准D2手术。
IIA、IIB、IIIA行标准D2手术、以及术后化疗。
IIIB行标准D2手术或扩大手术以及术后化疗。
IIIC期D2清扫联合脏器切除及化疗。
术后化疗：针对治愈切除后的微小残存肿瘤以预防复发。
临床分期II、IIIA期IIIB期术后有无化疗的三年生存率分别为70%和80%
不能切除的复发肿瘤以及非根治性切除者，化疗时首选的治疗方案。
R(resection)表示切除，R0为切除后显微镜下无残留，R1为显微镜下有残留，R2为肉眼可见有肿瘤残留。
进行胃癌根治手术时，胃周淋巴结清除范围以D（dissection)表示，第一站淋巴结（N1）未完全清除者为D0胃切除，N1已清除者称D1胃切除术，N2完全清除者为D2，依次为D3 。
获得R0切除的患者，最有可能长期存活。
胃癌根治术的标准为D2切除。
分期相同时，手术切除越彻底，患者越有可能长期存活。
--早期胃癌EMR ESD指南
EMR的 操作流 程：使 病变隆 起,再用 圈套器 套取,行 高频电 切割。
ESD 的操作 流程： 使用高 频电刀 将边缘 粘膜切 开,再 行粘膜 下剥离。
目前仍没有关于EMR和ESD技术流程以及治疗结局的随机对照试验。但是,一项 Meta分析指出,ESD的整块切除率高于EMR。也有文献指出,大于1 cm的肿瘤,EMR 的整块切除率显著低于ESD。
评价治愈情况
根治性切除；
非根治性切除
根治性切除
如果一个病变是整块切除,直径小于2 cm,病理类型以分化型肿瘤为 主,粘膜层,不伴溃疡,无脉管浸润,切缘阴性,被认为是根治性切除。
非根治性切除
当病变已不符合根治性切除的绝对适应症或扩大适应症的任一条件 时可行非根治性切除。 多数的非根治性切除是因为存在明确的淋巴结转移风险，从而只能 选择外科追加手术
1、确定符合 内镜下治疗适 应症的信息；
2、确定外科切 除范围的信息。
确定符合内镜下治疗适应症的信息
组织病理学分型
病变大小
浸润的深度
是否伴有溃疡
技术
对于扩大 适应症的 病变,EMR 不能完整 切除的风 险极高,选 择ESD更 为合适。
应综合考虑 患者的病情、 病变的特征、 操作机构的 治疗环境、 操作者的水 平等因素从 而选择最佳 的内镜治疗 方式。
根治性切除的扩大适应症
如果一个病变是整块切除,无脉管浸润,切缘阴性，伴以下情况被认 为是根治性切除的扩大适应症。
(1)直径≥2 cm,分化型,黏 膜内癌,不伴溃 疡;
(2)直径＜3 cm,分 化型,黏膜内癌,伴 有溃疡;
(3)直径＜2 cm, 未分化型,黏膜 内癌,不伴溃疡;
(4)直径＜ 3cm,分化型, 黏膜下浅层 (SM1)。
早期胃癌内镜治疗指南EMR
早期胃癌内镜治疗指南EMR
内镜下黏膜切除术（EMR：endosopic mucosal resection）是用高频电圈套器等器械把包含周围正常黏膜在内的癌灶经内镜切除的方法。
近年来为了更明确地切除癌变，是用IT刀等将癌灶周围的黏膜切开后，剥离黏膜下层的内镜下黏膜下层剥离术（ESD）也开始广发开展。
本期讲解使用圈套器的EMR，关于ESD，请关注下期。
因为EMR与外科手术相比对患者的治疗侵袭非常轻，治疗后的QOL（quality of life ）没有欠损，住院期间短，治疗费用低等优点，作为对早期胃癌的治疗方法迅速普及起来。
但是EMR只是对胃癌的局部治疗，必须慎重决定适应证，其实即使侵袭比较小，也可能发生穿孔或大量出血等并发症，必须熟练掌握治疗手技。
本期将对早期胃癌EMR的适应证、治疗方法、并发症及其对策、切除标本的处理、是否追加治疗、治疗后的经过观察等进行说明。
内容选自《消化内镜指南》
下期推送
早期胃癌内镜治疗指南ESD。
日本早期胃癌EMRESD指南(中文翻译完整版)
日本早期胃癌EMR/ESD指南（中文翻译完整版）为了使早期胃癌EMR和ESD取得良好的结局，优秀的技术、有关诊断的知识、适应症、操作程序、治愈性的评估、并发症、术后的长期随访和组织病理学都是非常必要的。
随着EMR和ESD被应用得更广泛和更复杂，适合患者的治疗标准已经确立。
尽管这些技术和知识已经被日本的内镜医生所熟知，我们推测这些知识在其他国家仍然是有限的。
在这样的背景下，日本消化内镜学会（JGES）与日本胃癌协会（JGCA）共同制定了早期胃癌EMR和ESD指南。
该指南的目标对象为接受EMR或ESD的患者。
该指南的使用者为实施EMR或ESD的临床医生以及他们的管理者。
该指南仅仅是一个指导的标准，选择治疗前应充分考虑每个病人的年龄，并发疾病，社会状况和其他因素。
适应症基本观点早期胃癌一经确诊，推荐接受内镜或外科治疗。
（证据水平Ⅳa，推荐等级 B）目前尚没有研究表明内镜治疗早期胃癌具有更好的预后和生活治疗，也没有证据表明开腹手术与内镜治疗在预后和生活治疗方面的差异。
但是，在一项长期随访研究中，71名患者经内镜诊断早期胃癌，这些患者没有接受外科手术或诊断后延迟6个月以上才接受手术，5年内发展为进展期的比例为63.0%（95% CI: 48–78%）。
包括这个研究在内的不同的研究均表明，早期胃癌的患者，即便在诊断后延迟6个月接受手术，也是获益的。
一般来说，只有当淋巴结转移的几率非常低的情况下方可实施内镜切除术，而且病变的大小和位置应确保能够整块切除。
（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1）内镜治疗作为保留全胃的技术，虽没有正式测试，我们可以推断内镜治疗后的生活质量要优于外科手术。
因而，内镜治疗应当用于那些治愈的可能性高的病变。
虽然一些观察性研究旨在阐明早期胃癌的自然病程，但我们不期望未切除的早期胃癌导致死亡。
除了术前诊断，治疗方式的选择应基于风险-获益分析并考虑每个病人的病情。
根据肿瘤相关的因素被分类为绝对适应症，扩大适应症及无适应症。
日本大肠ESDEMR指南学习（2）
日本大肠ESDEMR指南学习（2）以下内容摘译自大肠ESD/EMR指南（2019年第二版），仅供学习之用。
第二部分术前诊断1、性质诊断在进行大肠ESD/EMR之前，病变性质的诊断是很重要的。
性质的诊断对于应该切除的病变的良恶性鉴别，病变范围都是非常重要的。
但是，在大肠中，除了病变整体是早期癌以外，腺瘤、腺瘤内癌也很多，因此，不仅是病变整体的恶性度，正确评价病变内的恶性度的差异也与选择ESD/EMR、分片EMR等治疗策略有关。
性质诊断，通过使用图像增强、放大观察，可以进行精度更高的性质的诊断(推荐的强度2，证据水平A)。
为了进行性质的诊断，通过常规观察以及喷洒靛胭脂色素内镜观察，有必要确认病变的色调、表面凹凸、凹陷的有无、褶皱集中所见等。
并且，喷洒色素(靛胭脂、结晶紫等)的放大观察(pit pattern诊断)，以及使用NBI、BLI等图像增强观察的放大观察成为可能，根据病变的表面微结构和微血管所见的诊断成为可能。
在与肿瘤/非肿瘤的鉴别中，包括色素内镜在内的常规观察为80%左右，与此相对，pit pattern观察为96~98%，据报道，在使用NBI以及BLI的扩大观察中，也可以得到95%的正确诊断。
另外，在与腺瘤/癌的鉴别中，通过pit pattern 观察可以得到70~90%的正确诊断，在NBI扩大观察等中也得到了同样的结果，通过使用扩大内镜观察，可以进行精度更高的性质的诊断。
另外，在使用NBI的诊断中提出了各种各样的分类，但是在国际上统一为即使在非放大观察中也可以使用的NICE分类以及基于放大观察所见的JNET分类。
图a I型pit pattern b II型 pit pattern图a IIIL型 b IIIs型 pit pattern图a IV型 b VI型（轻度不整） pit pattern图a VI型（高度不整）b VN型 pit pattern而且，最近有报告称，由于超细胞扩大内镜的出现，可以在细胞水平进行观察，诊断精度超过放大内镜，诊断精度极高。
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日本早期胃癌EMR/ESD指南（中文翻译完整版）为了使早期胃癌EMR和ESD取得良好的结局，优秀的技术、有关诊断的知识、适应症、操作程序、治愈性的评估、并发症、术后的长期随访和组织病理学都是非常必要的。
随着EMR和ESD被应用得更广泛和更复杂，适合患者的治疗标准已经确立。
尽管这些技术和知识已经被日本的内镜医生所熟知，我们推测这些知识在其他国家仍然是有限的。
在这样的背景下，日本消化内镜学会（JGES）与日本胃癌协会（JGCA）共同制定了早期胃癌EMR和ESD指南。
该指南的目标对象为接受EMR或ESD的患者。
该指南的使用者为实施EMR或ESD的临床医生以及他们的管理者。
该指南仅仅是一个指导的标准，选择治疗前应充分考虑每个病人的年龄，并发疾病，社会状况和其他因素。
适应症基本观点早期胃癌一经确诊，推荐接受内镜或外科治疗。
（证据水平Ⅳa，推荐等级 B）目前尚没有研究表明内镜治疗早期胃癌具有更好的预后和生活治疗，也没有证据表明开腹手术与内镜治疗在预后和生活治疗方面的差异。
但是，在一项长期随访研究中，71名患者经内镜诊断早期胃癌，这些患者没有接受外科手术或诊断后延迟6个月以上才接受手术，5年内发展为进展期的比例为63.0%（95% CI: 48–78%）。
包括这个研究在内的不同的研究均表明，早期胃癌的患者，即便在诊断后延迟6个月接受手术，也是获益的。
一般来说，只有当淋巴结转移的几率非常低的情况下方可实施内镜切除术，而且病变的大小和位置应确保能够整块切除。
（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1）内镜治疗作为保留全胃的技术，虽没有正式测试，我们可以推断内镜治疗后的生活质量要优于外科手术。
因而，内镜治疗应当用于那些治愈的可能性高的病变。
虽然一些观察性研究旨在阐明早期胃癌的自然病程，但我们不期望未切除的早期胃癌导致死亡。
除了术前诊断，治疗方式的选择应基于风险-获益分析并考虑每个病人的病情。
根据肿瘤相关的因素被分类为绝对适应症，扩大适应症及无适应症。
由于目前尚缺乏关于ESD预后的足够的证据，符合扩大适应症的病变的标准治疗方式仍然是外科手术，这一类患者的前瞻性研究还在进行。
总之，胃癌内镜治疗需要取得患者的知情同意。
符合适应症的病变内镜下治疗绝对适应症包括：直径小于2cm的分化型黏膜内癌（cT1a），内镜形态并不重要，但应该不伴溃疡。
扩大适应症包括：1、不伴溃疡，直径≥2 cm的分化型黏膜内癌；2、伴有溃疡，直径＜3 cm的分化型黏膜内癌；3、不伴溃疡，直径＜2 cm的未分化型黏膜内癌。
出现脉管（血管、淋巴管）浸润的均不属于以上适应症。
这些病变出现淋巴结转移的风险较低，归属扩大适应症应当是合理的。
符合适应症且已经接受ESD的病变，若在原位复发黏膜内癌，可按扩大适应症处理。
（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1）超出适应症的病变这类病变术前诊断的详细信息是不可靠的，特别是组织病理学诊断的黏膜下浸润癌的病变，术前诊断的精确程度是不满意的。
因此，治疗的适应症有时依赖于组织病理学诊断的精确性。
（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1）术前诊断胃癌EMR/ESD的术前诊断可以明显的分为：1、确定符合内镜下治疗适应症的信息；2、确定外科切除范围的信息。
确定符合内镜下治疗适应症的信息为确定是否符合EMR/ESD适应症，必须做如下判断：（1）组织病理学分型；（2）病变尺寸；（3）浸润的深度；（4）是否伴有溃疡。
（证据水平Ⅵ，推荐等级 C1）首先，组织病理学分型通常由活检标本的病理学检查决定。
尽管有报道认为组织病理学分型在一定程度上能通过内镜检查预测，但仍旧缺乏足够的证据。
总的来说，胃癌的组织病理学分型需要通过内镜下活检的组织的病理学评价来决定。
已有报道指出常规内镜方法对病变尺寸的测量是容易出现误差的。
精确的术前病变尺寸的测定是比较困难的，但是，可以通过术后标本的病理学检测进行最终的测定。
要确定是否伴有溃疡，则需要检查病变是否存在溃疡或溃疡瘢痕。
在组织病理学中，溃疡的定义是黏膜缺失深达至少 UL-II（深达黏膜肌层以下）。
在术前内镜检查中，活动期溃疡指的是开放的溃疡伴有白色粘附物而非浅表的糜烂。
此外，愈合期或瘢痕期的溃疡，伴随黏膜皱襞集中于一个点，也可以诊断为溃疡。
早期胃癌浸润深度通常由常规内镜确定，推荐联合使用靛胭脂进行色素喷洒。
如果仅仅通过常规内镜难以确定浸润深度，超声内镜可能有效。
确定外科切除边缘的信息通常，白光内镜联合色素染色被用于确定外科切除的范围。
（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1）通常，白光内镜联合靛胭脂染色作为简单且应用广泛的方式，被用于确定外科手术切除的范围。
也已经有报道这种方式被用于适合ESD治疗的早期胃癌，大约80%的病变可以通过这种方式确定肿瘤边界。
未分化型早期胃癌与分化型早期胃癌的边界诊断都可以存在困难。
对于这样的病例，需要在病变的周围进行活检然后进行病理学检查。
如果仅通过常规内镜难以确定外科切除范围，图像增强联合放大内镜是十分有用的内镜形式。
技术对于扩大适应症的病变，EMR不能完整切除的风险极高，选择ESD 更为合适。
（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1）应综合考虑患者的病情、病变的特征、操作机构的治疗环境、操作者的水平等因素从而选择最佳的内镜治疗方式。
EMR的操作流程包括使病变隆起，再用圈套器套取，行高频电切割。
ESD的操作流程包括使用高频电刀将边缘粘膜切开，再行粘膜下剥离。
目前仍没有关于EMR和ESD技术流程以及治疗结局的随机对照试验。
但是，一项Meta分析指出，ESD的整块切除率高于EMR。
也有文献指出，大于1 cm的肿瘤，EMR的整块切除率显著低于ESD。
内科医生应参考其他关于ESD和EMR围手术期的教科书或指南。
如2014年出版的抗血栓治疗患者的消化内镜指南。
治愈性的评估治愈的可能性主要与局部因素和淋巴结转移的风险有关。
（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1）根治性切除如果pT1a肿瘤的淋巴结转移的风险低于1%，pT1b肿瘤的淋巴结转移的风险低于3%，我们认为EMR/ESD与外科开放手术有相似的结局。
如果一个病变是整块切除，直径小于2 cm，病理类型以分化型肿瘤为主，粘膜层，不伴溃疡，无脉管浸润，切缘阴性，被认为是根治性切除。
如果一个病变是整块切除，无脉管浸润，切缘阴性，（1）直径≥2 cm，分化型，黏膜内癌，不伴溃疡；（2）直径＜3 cm，分化型，黏膜内癌，伴有溃疡；（3）直径＜2 cm，未分化型，黏膜内癌，不伴溃疡；（4）直径＜3 cm，分化型，黏膜下浅层（SM1）。
以上被认为是根治性切除的扩大适应症。
但是，对于分化型癌合并未分化成分的病例依旧缺乏证据，今后扩大适应症还需要考虑更多的细节。
例如，未达根治性切除需要追加外科手术的在上述分类中有如下几种情况：分类（1）直径≥2 cm，黏膜内癌，不伴溃疡，分化型，如果低分化成分超过2 cm；分类（4）直径＜3 cm，分化型，黏膜下浅层（SM1），如果在黏膜下层出现了低分化的成分。
根治性切除的扩大适应症还增加了如上分类中分类（2）直径＜3 cm，分化型，黏膜内癌，伴有溃疡，即便伴随有低分化的成分，转移的风险被认为低于1%。
（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1）非根治性切除当病变已不符合根治性切除的绝对适应症或扩大适应症的条件，被认为不能根治性切除。
因为存在明确的淋巴结转移的风险，开腹或腹腔镜手术适合绝大部分不能根治性切除的病例。
（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1）当已经除外脉管浸润，已报道的淋巴结转移的比例为：（1）3.0% （7/230），【>3 cm，分化型，黏膜内癌，伴溃疡】；（2）2.6% （2/78），【>3 cm，分化型，黏膜下浅层浸润（SM1）】；（3）2.8% （6/214），【>2 cm，未分化型，黏膜内癌，不伴溃疡】；（4）5.1%（52/1014），【未分化型，黏膜内癌，伴溃疡】；（5）10.6%（9/85），【未分化型，黏膜下浅层浸润（SM1）】。
如果这样的病例接受了非根治性切除，淋巴结转移和复发的风险都非常的高。
总之，这样的病例应选择开腹或腹腔镜手术切除。
但是，有一些分化型的未能根治性切除的病例，如果未能根治性切除的因素仅仅是分片切除或者整块切除但水平切缘阳性，开腹手术并非唯一的选择。
根据医疗的政策，重复ESD、电切或者其他治疗都是不可能的，可以在患者的知情同意下，严密随访。
需要追加开腹或腹腔镜手术病例如下：（1）＜3 cm，分化型，黏膜内癌，伴溃疡，如果内镜下残留的加上已切除的病变直径超过3 cm；（2）＜3 cm，分化型，黏膜下浅层浸润（SM1），如果病变粘膜下浸润的部分进行了分片切除或者切缘阳性。
并发症出血和穿孔是EMR/ESD最常见的并发症，报道的差异可以归因于定义的不同。
其他一些并发症尽管发生率低但也值得注意，包括狭窄、肺部感染、空气栓塞等。
当实施早期胃癌EMR/ESD时，这些并发症应当时刻牢记于心。
术中出血的处理EMR和ESD的术中出血是不可避免的，尤其是ESD，如果我们算上ESD术中的微小出血的话。
但是，如果对这些出血的处理不恰当，将会影响患者的血流动力学，导致进一步的并发症需要输血、介入手术或外科手术。
总而言之，术中出血恰当管理是早期胃癌EMR和ESD手术安全的重要步骤。
推荐ESD术中使用止血钳进行电凝止血，良好的止血是切割的重要保障。
（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1）根据不同的情况，止血夹和注射也常常被应用。
预防术后出血使用止血钳或其他器械对ESD术后创面残留血管进行电凝止血可将术后出血的比例从7.4%减少至3.2%。
应对ESD术后创面残留血管采取恰当的预防措施。
（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1）但是，处理应当小心谨慎，过度的电凝可能导致迟发性穿孔。
此外，ESD术后应常规应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，用法类似消化性溃疡的治疗。
（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1）穿孔的处理当发生EMR或ESD术中穿孔，应首先尝试内镜下闭合。
（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1）如果术中夹闭成功，病人可予保守治疗，禁食水、留置胃管以及运用抗生素。
虽然保守治疗以及小心的随访常常是成功的，但是如果穿孔未能闭合或者怀疑出现腹膜炎征象，应当请外科医生参与评估是否需要外科治疗。
长期的术后监测就如治愈性的评估所述，通过切除标本的组织病理学检查来评价ESD治愈的可能性，在此基础上决定后续的治疗方案。
如果已经达到根治性的要求，患者应当进行密切的随访观察，需警惕病变残留、肿瘤复发以及异时癌的发生。
EMR或ESD术后存在发生异时癌的风险，3年的风险接近5.9%。
当组织病理学检查提示已符合根治性切除，上消化道内镜随访的合理间期应为6-12个月，其主要目的是为了发现异时胃癌。
（证据水平Ⅵ，推荐等级 C1）第三版的日本胃癌协会2010年日本胃癌治疗指南推荐根治性手术后应接受上消化道内镜检查每年一到两次，但是目前没有研究报道随访间隔6个月和间隔12个月的差异。