胃癌浸润深度的诊断

胃癌浸润深度的诊断

胃镜是胃癌常用的检查方法，诊断灵敏性高，但仅从黏膜面观察病变，对胃癌浸润深度诊断价值有限。内镜超声能清晰显示胃壁结构，对胃癌浸润深度诊断灵敏而准确，但此方法在中国未能普及。体表超声对胃壁解剖结构的研究为胃癌浸润深度的判断奠定了基础。饮用胃充盈剂后改善胃壁解剖结构的显示率，尤采用高频探头或可变聚焦探头，通过体表超声检查能显示胃壁层次，并能观察病变范围浸润深度及与周围组织脏器的关系，有助于对肿瘤浸润深度的判断，为治疗方案的选择和预后判断提供有价值的信息。

1.超声对胃癌浸润深度的诊断

参考TNM胃癌分期标准，可分为以下4期。

T1:肿瘤浸润限于第1—3层，即位于黏膜层或黏膜下层。肿瘤位于黏膜层，第1层显示不清晰或第2层黏膜肌层增厚，第3层黏膜下层强回声带连续完整、显示正常；当肿瘤侵至黏膜下层即第3层，黏膜下层强回声带不连续或消失，第5层即浆膜层未见异常。

T2：肿瘤侵至第4层、达第5层，即达固有肌层或达浆膜下。声像图表现为黏膜下层强回声带中断或消失，肌层增厚，浆膜层尚清晰完整。

T3:肿瘤侵至第5层，即侵达浆膜层。胃壁层次消失，浆膜强回声带不连续或消失。

T4:肿瘤突破浆膜侵达邻近组织或脏器。与受侵脏器分界不清，胃壁全层增厚受侵。

2.诊断符合率

由上可见，超声对早期癌和进展期癌的诊断要点是第三层即黏膜下层强回声是否中断。胃癌浸润深度超声诊断总符合率为74%一84%（表8-4-1），对进展期胃癌浸润深度灵敏性较高，多为70%一90%；早期癌浸润深度诊断率较低，最低仅为30%。早期癌易过深判断为进展期癌，过深判断与以下几方面因素有关：肿瘤浸透黏膜下层导致黏膜下层强回声消失、或癌灶旁炎症、水肿等导致黏膜下层呈低回声改变，与低回声固有肌层界限难以区分，而易导致过深判断。故有学者提出，以超声能清晰显示的固有肌层无明显异常改变为诊断早期癌的诊断标准，但体表超声分辨率有限，有时难以准确判断肌层；另一方面当胃癌伴溃疡时，溃疡底部纤维化、瘢痕形成，壁增厚明显，层次消失，浆膜中断或不清，常易误诊为侵达浆膜或浆膜外。超声难以可靠区分肿瘤与肿瘤周围炎症、瘢痕，为浸润深度过深判断的重要原因。近年来，有报道采用高分辨率内镜超声或术中超声扫查明显提高了早期癌浸润深度诊断率，可达70%~80%。

超声对T1及T2期误诊主要为过深判断，而对T3、T4期癌的误诊则为过浅判断为T1或T2期，过浅判断常见原因有：

(1)扫查不全面：病变较大，或位于胃底、胃犬弯侧，超声不易全面显示；

(2)与受侵脏器的位置有关：脾门、膈肌及胰尾区域的病变受气体影响，超声扫查常显示不良；

(3)镜下浸润为过浅判断的另一原因：术前超声检查及术中肉眼观察，浆膜未受侵或可疑受侵者，经腹超声诊断价值有限。

3超声对胃癌侵及周围组织脏器的诊断

胃癌侵及周围组织脏器直接影响手术切除可能性，故为术前超声检察需重点观察的内容。受侵邻近脏器包括胰腺、肝脏、横结肠、脾及脾门、膈肌、十二指肠、胆囊等。

声像图表现：

(1)胃壁浆膜中断，肿瘤与周围组织脏器分界不清。

(2)间接征象为肿瘤与胃呼吸移动性受限、甚至消失，或胃与其他脏器呈相连的同步运动。

(3)胰腺为最常见受累器官，受侵典型声像图为胰腺形态失常、包膜强回声带残缺中断，与胃壁肿瘤分界不清，或包膜不均匀增厚、回声增强；饮水后改变体位、多方向观察更为清

晰，但胰尾部受侵显示较困难。

根据资料统计，超声对胰腺及肝脏浸润程度的检出率较高，分别为77%、71%，脾门及膈肌位置较深，难以良好地显示，故诊断率较低。

较大的胃窭癌侵犯十二指肠球部并不少见，超声检出率为40%，十二指肠位置较深，需饮水充盈后观察；但当胃窦部病变较大、内腔狭窄致液体通过缓慢，影响十二指肠充盈和显示，受累十二指肠常易漏诊。