核安全文化宣贯(案例)汇总.

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事件原因分析
事件的直接原因：
无视整改要求，不顾安全隐患，突击进行辐照加工。
业主单位缺乏安全意识，违规操作，码放货物过高，应急准备不足。
卡源事件演变导致为一个公众恐慌事件，直接原因是由于一些网络谣
言和不实信息的传播。
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事件原因分析
事件的根本原因：
该辐照装置装置设计、建造不规范。设备老化，检修更新 不及时。
《核安全文化政策声明》解读

柴建设：最初核安全文化是界定在企业组织内的， 核安全文化培育也是在企业内部进行的。现在，核 能与核安全对整个经济社会的影响远远超出核能发 展的初始阶段，所以核安全文化的范畴也随之扩大。 相关部门应在核电发展规划，核电及核安全知识普 及和传播，核安全监管及核电选址、建造、运营、 退役等各阶段，环境影响评价、安全评价、社会稳 定评价等方面制定相关规定或制度，保障全面及时 的信息公开、公众参与。同时要通过各种公众沟通 形式确保公众的知情权、参与权和监督权，以创建 和谐的公众关系。
烧毁的辐照室
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7月17日，由于谣传钴60将于15:00爆炸，当 地一些群众因缺乏辐射 安全知识、听信谣传而 恐慌外逃。
杞县群众大规模逃离
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公众恐慌事件发生后，党 中央、国务院领导对此高 度重视，并对事件处理做 出重要批示。 地方政府制定了公共宣传 和信息发布计划。环境保 护部门定期开展环境辐射 监测。
典型案例及经验反馈
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核与辐射安全监管理念
严之又严 慎之又慎 细之又细 实之又实
坚持依法行政
坚持全面接轨 坚持抓大放小 坚持公开透明 坚持严格监管
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保障安全的要素





安全文化：安全第一、纵深防御、保守假设、合理可行尽 量低原则； 高的安全标准： 适合的场址：自然灾害、人活动、对环境的影响； 安全的设计：被动安全、成熟的技术； 高素质人才队伍： 高质量的设备制造、建造、安装： 严格运行管理： 独立监督：不受资金和进度的干涉，监督和发展分离； 公众参与、舆论监督： 国际合作。
2017/9/27 Page 3
核安全文化的定义
核安全文化是指各有关组织和个人以“安全 第一”为根本方针，以维护公众健康和环境 安全为最终目标，达成共识并付诸实践的价 值观、行为准则和特性的总和。
价值观？ 行为准则？ 特性？
……
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NNSA
个人 组织 单位 监管部门 国家
《核安全文化政策声明》解读
案例1：河南省杞县某辐照装置卡源事件
事件经过与处理
地点：河南省杞县某辐照厂 装置：静态堆码式辐照装置1座，建于1997年，设计30万 居里，实际14万居里。 经过：2009年6月7日无视华北站限期整改，继续辐照货物 。因堆放过高，发生大面积倒塌，发生了卡源故障。
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6月14日，辐照室内的辣椒 粉由于放射源的长时间照射 ，发生冒烟自燃。在消防及 环保部门采取灌注水等措施 后，引燃物于当晚24时得到 控制。

柴建设：如何准确理解和把握核安全文化的内涵是 一个非常重要的问题。我个人认为，核安全文化内 涵有3个基本要素：一是对核安全的态度，即核安 全理念和价值观；二是对核安全的认知，即核安全 方面的认识、知识、理论等；三是核安全行为，即 对核安全文化表现出来的外表活动。以前对核安全 文化内涵强调较多的是态度和行为，对认知强调不 够。我想强调的是，态度、认知和行为三者相互联 系、相互作用、相互促进，是一个整体，良好的核 安全文化素养体现为内化于心、外化于形的文化自 觉。
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案例2：南京γ探伤放射源丢失事故
时间：2014年5月 丢失放射源:铱-192探伤源 出厂活度为100Ci，事故发生时活度为26Ci。
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事故发生过程
2014年5月7日凌晨3点，该公司2名无证探伤人员违反操 作规程，导致放射源脱落。探伤完毕，没有再做进一步 检查确认，请示领导得到允许后离开现场。 5月7日上午8:00左右，王某发现并捡起源辫子，装入工 作服的右侧口袋。11:30下班后回家，放在自家后院杂物 堆的一个编织袋中。 5月7日晚上，2名操作人员再次来到该车间探伤。8日早 上，发现探伤胶片未曝光.联系设备厂家前来维修后，8 日傍晚确认放射源已丢失。
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事故发生过程
探伤公司在现场寻找至5月9日凌晨，才开始向当地公安 部门及南京市保局报告。 5月9日凌晨，江苏省环保部门和环境保护部接到事故报 告后，立即启动辐射事故应急预案。派出技术专家赶赴 南京参与事故应急及处理工作。
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事故发生过程
李干杰副部长现场指导工作
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整个事件进展过程
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事件后果
此次卡源事件具有“非事故级别、次生后果大、舆论影响广、历经时 间长等特点。 事件本身没有发生放射性泄露、没有发生放射性环境污染、没有人员
超剂量限值照射、更没有人员因辐射受到健康伤害。
该辐照企业关停。 对整个辐照产业都造成了严重的影响。
企业管理人员安全知识匮乏，安全观念淡漠；缺乏专业技 术人员，卡源故障发生后，业主单位束手无策。
公众核与辐射知识匮乏；相关部门没有针对网络谣言和媒 体的不科学言论进行及时的关注和引导。
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经验教训
辐照装置卡源事件本身属于纯技术问题，算不上辐射事故。 却最终引发了社会问题。
核与辐射安全问题具有高度的社会敏感性。 部分辐照装置在其固有安全性、设计建造、运营管理不到 位。 事件处置的信息公开；科普知识宣传、舆情引导等方面需 要进一步加强和改进之处。
《核安全文化政策声明》解读


钟万里：营造内部相互信任的氛围很关键。从全世界范围来 看，各国目前的核安全文化仍处于以法规驱动为主的阶段， 良好的安全业绩还不真正是一个目标，安全往往被看做一种 责任和义务，与生产是此消彼长的关系，有时甚至是一种负 担。事实上，当员工报告人因失误造成的有关事件或提出安 全问题时，应该得到鼓励和表扬，特别是险发事件。因为差 错是无法避免的，而对差错的及时关注和改正才是目的，这 一点有赖于整体核安全文化意识的提升。 我们所提倡的核安全文化不是“零差错”文化，而是两个 “零容忍”，即对“隐瞒虚报”和“违规操作”的零容忍。