内科胸腔镜术研究

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VATS与内科胸腔镜区别
1 操作人员 2 操作器械 3 操作条件 4 麻醉方法 5 操作目的
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一、胸腔镜检查方法
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术前准备
选择好病例，术前进行出凝 血时间、肺功能、血气分析、血 压、心电图等检查。非气胸患者 进行胸腔穿刺注气300~500ml， 形成人工气胸后进行胸部X线透 视检查，观察有无胸膜粘连确定 进镜部位。
常部位活检，并能将诊断准确率提 高至大约90％或更高。如Amergod对 原发性肺癌合并胸腔积液的患者进 行检查，发现有18％的患者无肿瘤 胸膜转移；在存在肿瘤胸膜转移的 患者中，尚90％的病例属于局部转 移，这类局部转移的病灶仍可经手 术切除。
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对于复发性气胸、吸收缓慢的
气胸或交通性气胸，胸腔镜检查可 控明其原因。Weissberg等对200例气 胸患者进行检查，发现65％为胸膜 下肺大疱所致，15％为胸膜粘连阻 止了肺复张所致，10％因肺纤维化、 肺部炎症、阻塞性肺不张及胸膜增 厚导致肺不能复张，10％未发现病 灶，原因不明。
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在肺癌分期中，胸腔镜检查主
要作用在于检查有无并存的胸水和 直接的恶性肿瘤的胸膜浸润。由于 肺癌患者伴发的胸腔积液并非均为 肿瘤转移所致，对于存在的非肿瘤 转移性胸腔积液的肺癌患者仍有接 受手术治疗的机会，故确定肺癌胸 膜转移具有重要的临床意义。
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胸腔镜检查可以在直视和在异
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注意事项
术中注意止血，操作要仔细、
轻柔、准确，以免不必要的损伤；
所注空气要以无菌纱布过滤；进
入胸腔前要在确定无胸膜粘连后
方可插入套管；可先抽去胸腔积
液再行检查；术中要进行脉搏、
呼吸、血压及氧饱合度监测，以
预防术中意外。
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二、在呼吸内科的临床应用
（一）胸膜肿瘤诊断与治疗 （二）气胸诊断与治疗 （三）肺癌的诊断与分期 （四）结核性胸水 （五）顽固性良性胸水治疗 （六）其他
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有文献报道，对Ⅰ级自发性气胸患 者在胸腔镜检查前20分钟吸入10ml 20 ％氢化荧光素（fluorescin），在镜下可 见到脏层胸膜上有黄颜色漏出，从而确 定漏气部位。在电视胸腔镜下应重点检 查上肺尖段和下肺背段区域，这些部位 是肺漏气的主要部位。通常胸膜下疱破 裂在镜下不是个洞，而是复盖有纤维蛋 白；较大的肺大疱破裂形成直径2~3mm 的洞。
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（一）胸膜肿瘤诊断与治疗
在经其他各种检查后，仍有20~30%胸腔 积液病例不能明确诊断。
对于原发性胸膜肿瘤，用闭合技术来确 诊非常困难，胸膜浸润可呈点状分布，表 皮细胞脱落常使分类鉴别困难，通过闭合 性技术，通常诊断正确率小于50％，而且 对这种疾病患者的小块胸膜活检常容易和 转移的腺癌混淆。
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用电视胸腔镜术可直接观察病变部位、 形态与范围，对病灶取材活检，获得多个 比穿刺活检大得多的标本，提高诊断正确 率，从而可避免部分剖胸手术。
胸膜转移瘤， 病变可为局限或祢漫性 改变。病灶多位于 肋膈痘，有部分在肋胸 膜，所以，闭合式胸膜活检很难找到病灶， 这可能就是闭合式胸膜活检阳性率低的原 因。
内科胸腔镜术研究
历史背景（一）
胸腔镜术自著名的瑞典内科教授 Jacobaeus 于1910年首次临床应用以来，已有 90余年历史在 Jacobaeus 采用Nitze设计的内 窥镜诊断和治疗结核性胸腔积液取得了较为 满意的效果之后，胸腔镜检查术开始被广泛 应用。后来由于对结核病有了有效的化疗方 法和闭式胸腔膜活检针的应用，胸腔镜的应 用曾一度减少。
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（二）自发性气胸：
自发性气胸的发生多为胸膜下疱（Bleb） 和肺大疱（Bullae）破裂所致。电视胸腔镜 术在自发性气胸的病因诊断监治疗方面具 有重要的价值，具有迅速使肺组织复张及 恢复肺功能、复发率及并发症低、患者术 后恢复快、住院时间短等优点，可能确定 病变的部位、范围和性质，例如观察有无 胸腔内粘连带、胸膜下肺大疱及其数量等。
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检查时如发现为局部漏气病灶者，
可采用局部凝固或激光治疗，或局 部粘连治疗；如发现为局部粘连带 牵拉所致者，则可切断粘连带达到 治疗目的；如为较广泛的病应考虑 进行外科手术治疗，对于不能耐受 手术治疗者可考虑胸腔镜下进行胸 膜粘连治疗。
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Light提出应用胸腔镜治疗自发性气胸 的指征可供参考：
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操作步骤
术前可肌注阿托品0.5mg、安定5mg 必要时肌注杜冷丁50mg。健侧卧位，皮 肤消毒，铺无菌洞巾，于术侧腋前线（或 腋中线、腋后线）第4~6肋间局部麻醉， 切开皮肤约1.5cm，以血管钳钝性分离肋 间肌直至刺破胸膜，用手指探查胸腔确定 无胸膜粘连阻挡后，以套管针沿肋骨上缘 垂直刺入胸膜腔，拔出针芯，插入胸腔镜， 检查肺及胸膜、进行治疗等。
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历史背景（二）
70年代末80年代初，在减少有创性检查 趋势的推动下，胸腔镜术再次引起人们的 兴趣。随科技的发展，胸腔镜的各种配套 设备不断改进和更新，胸腔镜术应用范围 也不断扩大，发展形成了一门独立学科— 电视胸腔镜外科术（VATS）它已被广泛用 于胸膜和肺实质性疾病的诊断和治疗两方 面。
①吸引治疗7天后肺没有复张； ②7天治疗后支气管胸膜瘘持续存在； ③应用胸膜粘连法治疗后气胸又复发；
④某些人的职业或特殊情况所要求，如飞 机驾驶员、深水潜水员等。
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（三）肺癌的诊断与分期：
对于周围型肺癌患者，胸腔镜更能 有效地接近病灶，获得组织学证据，对 胸膜已受累者可在直视下确定病灶组织； 对于胸膜尚无明显受累者，可在X线引 导下，经胸腔镜进行病灶穿刺获得诊断。 电视胸腔镜检查不仅明显提高了周围型 肺癌的诊断正确率，而且在肺癌的分期 和估计预后方面具有重要的价值。
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Vanderschueren将自发性气胸分为四 级：
Ⅰ级为特发性气胸，内镜下肺组织无异常；
Ⅱ级为胸膜肺粘连气胸；
Ⅲ级有胸膜下疱和肺大疱，直径＜2cm； Ⅳ级有许多直径超过2cm的肺大疱。
对于Ⅳ级，广泛肺大疱与正常组织 界限不清，复发性气胸找不到原因或Ⅰ 级的患者，可行部分胸膜切除术。