检验科内容要求

检验科（含输血科）-创建二级甲等医院制度

一类指标

医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供。

二类指标（没有）

三类指标

一、科室管理：

（一）依法执业：

医务人员严格遵守诊疗规范、常规。

（1）科室就诊流程图。

（2）科室诊疗规范、常规相关文字资料

（二）公共卫生与应急管理

1、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。

医务人员对应急预案知晓率达100%。

2、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。

医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等。

3、大中型医疗设备合理应用情况分析。

全自动生化仪等设备2011年以来运行分析报告及领导审核记录。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）建立健全科室质量管理组织。

1：医疗质量管理组织人员结构合理，科室质量管理组织分工明确，协作机制健全（1）成立和调整输血管理委员会文件（原件）及2011年以来开展工作会议记录、参会人员签到名册

（2）科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责

2：科室主任全面负责本科室医疗质量管理

（1）科室质控小组成员名册、质控工作职责、质控员参与质控工作记录。

（2）科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。

（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。

1：科室应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患

科室制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本。

2：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力

三基考核的资料（试卷及考核结果）

（三）科室质量管理与持续改进。

1、检验科室质量管理与持续改进。

（1）、临床实验室集中设置，统一管理，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量

①检验科实验室布局结构示意图。

②各室开展的检验项目明细表。

③拟定质量保证措施；拟定安全管理要求。

④特殊临床检验项目（PCR实验室、HIV初筛实验室）的技术验收相关资料及收费标准批复文件。

（2）、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，临床实验室布局与流程应当安全，合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

①病原微生物实验室生物安全管理制度。

②病原微生物实验室生物安全操作规程。

③实验室标本处理、消毒的各项制度和规程。

④实验室工作人员上岗前的安全教育和培训制度及学习记录，且生物安全防护知识培训每年至少进行一次（要求有学习记录、签到记录及学习资料）。

⑤微生物实验室配备生物安全柜。

⑥配备必要的安全防护设备和个人防护品具体名称目录。

⑦医疗废物的管理制度及规定，具体每天处理操作程序，处理人是否符合条例。

⑧制定实验室生物安全事故、危险品、危险设施等意外事故预防措施及应急预案。

⑨实验室布局流程图是否符合医院感染控制和生物安全要求。

⑩医院成立和调整生物安全管理委员会文件。

（3）、人员配备培训符合要求，制定并执行各项管理制度，保证临床检验工作安全、规范

①完善科室专业技术人员技术档案：毕业证书、资格证书等。

②科主任（副主任）外出学习培训的相关资料。

③专（兼）职人员负责临床检验质量和实验室安全管理，确定人员姓名，明确职责。

④科室各项规章制度装订成册，并编好目录便于查看。

⑤2011年以来的科室值班排班表。

⑥会议活动记录，包括科务会、政治学习、业务学习等。

（4）、提供的临床检验服务应当满足临床工作的需要，收费项目无卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，收费项目无卫生部《医疗机构临床检验项目目录》外的检验项目，加强检验与临床的沟通

①暂时由于条件限制或样品量不足无法开展的检验项目寻找符合条件的其它实验室进行委托检验，委托项目的合同及规定资料。

②所有我院目前开展的临床检验项目表，附卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，附《医疗机构临床检验项目目录》、并附检验科自查报告，要求自查是否按卫生部规定项目方法核准登记、哪些新增专业是否办理变更手续、是否有超出已登记的专业范围的检验项目、收费项目中是否仍存在已淘汰检验项目、是否存在《医疗机构临床检验项目目录》外的检验项目。

③列出检验科的各室分布图，并列出所配备的所有设备和设施具体名单。

④提供满足临床的检验项目数（是否达200项），列出2011年至2013年，每年开展的项目数，每年的新增新项目是否≥1%。

⑤每季度与临床科室的联系记录；2011年以来每年检验与临床联席会议记录及宣传资料。

（5）、严格遵守相关技术规范，保证临床检验质量，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备和试剂

①制定检验项目标准操作规程（SOP），制定检验仪器的标准操作、维护规程，要求健全。

②所有仪器要求建立档案、型号、价值、购置时间，使用情况、生产厂家、配送公司

资质等，试剂、耗材（要求提供目录名单，三证齐全）。

③主要仪器设备包括天平、定量试验加样器、温度计、生化仪、酶标仪等有2011年以来的校准记录。

（6）、按规定开展室内质控参加室间质评，并建立检验质量持续改进体系

①制定分析前质量控制检验手册。

②2011年以来开展室内质控的所有记录，按规定不能缺项，记录要求完善，出现失控的处理措施及记录。

③2011年以来参加卫生部和省临检中心的室间质评项目及成绩，自查是否有漏质评的项目、各专业组质评是否有不合格者。

④建立实验室内同类项目不同仪器检测比对制度及附2011年以来检测比对记录，出现偏差的控制措施。

⑤建立检验质量持续改进体系，包括失控纠正措施、2011年以来室间质评结果分析、2011年以来抱怨处理等。

（7）、应当建立临床检验报告发放制度及危急值报告制度，保证临床检验报告的准确、及时和信息完整，保证患者隐私

①建立临床检验报告发放制度、审核制度。

②公开报告承诺时间。

③制定危急值范围及报告制度，附2011年以来报告登记记录。

④诊断性临床检验报告应当由执业医师出具。

2、输血质量管理预持续改进

（1）、落实《献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定

①制定科室各项管理规章制度，有序装订并有目录。

②制定各个岗位职责。

③独立设置，有专职人员，布局流程合理，相关布局图、流程图

（2）、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要

①统计实际库存血量清单，要求约为周用血量的50%。

②2011年以来值班表和交接班记录。

（3）、建立质量监测、考核和信息反馈制度。

①成立输血质量管理委员会的文件，附2011年以来质量管理委员会的会议记录，要求