从难治性心衰看心衰治疗新进展(完整版)

从难治性心衰看心衰治疗新进展（完整版）

心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。

心衰是很多心胜疾病的最后战场。我国心衰患病率为0.9％，心衰患者大概有1000万左右。尽管经过经典的强心、利尿、扩血管治疗以及近20余年来的拮抗神经内分泌激活如拮抗交感神经激活、拮抗RAS系统激活，以及各种器械治疗如：CRT、ICD等治疗，心衰作为所有心血管疾病的终末阶段，患者的住院率和死亡率居高不下。有许多难治性终末期心衰成为病人的噩梦和医生的难题。

何为难治性心衰？指经充分的优化内科治疗后，严重的心衰症状仍持续存在或进展，常伴有心原性恶病质，且需反复长期住院，死亡率高，即为难治性心衰。

难治性心衰为何难治？1、心功能差，病程时间长。2、常为结构性心脏病如扩张性心肌病、缺血性心肌病、风心病等。3、合并症多如肺部感染、电解质紊乱。4、常合并其他脏器损害：如肾病、肝病、消化性溃疡、脑病。5、年龄偏大，用药种类繁多。6、依从性差，恶性循环。6、合并

复杂心律失常如房颤、室性心律失常、慢快综合征等。7、潜在的感染未控制：如亚急性感染性心内膜炎。8、合并内分泌系统异常：如甲亢或甲减、醛固酮增多症等。9、利尿剂剂量不足或利尿剂抵抗，容量负荷过重。

10、洋地黄用量不足或洋地黄中毒。11、电解质紊乱如低钾血症、低钠血症等未及时纠正。12、合并心肾综合征、心肝综合征、心肺综合征等多脏器功能衰竭。

本人通过阅读浏览有关心衰的国内外进展和指南，结合自己的临床应用体会，认为有以下心衰新进展亮点值得掌握和推广应用。

1、诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠）：

ARB-脑啡肽酶抑制剂（ARNI），PARADIGM-HF试验结果显示：与依那普利比较心血管死亡下降20%，心衰住院下降21%。本人经临床应用到一些难治性心衰病人，效果的确可靠，EF值、脑钠肽、呼吸困难等心功能指标改善十分显著，值得临床更进一步推广应用。

2、托伐普坦（血管加压素V2受体拮抗剂）：

其特点是排水不排钠，主要适用于常规利尿剂抵抗，效果差、顽固性水肿伴肾功能损害、低钠血症的患者。

3、伊伐布雷定：

特异性抑制心脏窦房结起搏电流（If)，减慢心率。SHIFT研究显示伊伐布雷定使心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险降18%，患者左心室功能和生活质量均显著改善。SHIFT 中国亚组分析显示联合伊伐布雷定平均治疗15个月，心血管死亡或心衰住院复合终点的风险降低44%。临床效果令人振奋。

4、芪苈强心胶囊：

2013年6月5日芪苈强心胶囊治疗“慢性心衰”循证医学研究论文在线发表《美国心脏病学会杂志》，是第一个首次在2014年、2018年中国心衰指南中被推荐治疗心衰的中成药。其组成主要为：人参、黄芪、附子、葶苈子、泽泻、桂枝、香加皮、丹参、红花、玉竹、陈皮等。这些药物通过有效的配伍组合，具有益气温阳、活血利水的作用。该药除了发挥类似于西药强心、利尿、扩血管、改善心室重构等作用，还具有调整患者免疫力、改善微循环、稳定机体内环境的作用。本人临床上给心衰病人应用此药，发现该药物无论对冠心病心衰、扩心病心衰、还是肺心病所致心衰，

都具有十分良好的治疗效果，而且没有洋地黄类药物的中毒、利尿剂药物的电解质紊乱等副作用，值得临床推荐应用。中医药是个伟大的宝库，深入研究应用中医药，可以为我们诊治疑难杂症包括心衰提供永不衰竭的源泉。

5、CRT（心脏再同步化治疗）：

适应证：充分的证据表明，心衰患者在药物优化治疗至少3 个月后仍存在以下情况，且LVEF≤35%的症状性心衰患者应该进行CRT治疗。

（1）窦性心律，QRS 时限≥150 ms，LBBB（Ⅰ,A）。

（2）窦性心律，QRS时限≥150 ms，非LBBB（Ⅱa，B）。

（3）窦性心律，QRS时限130-149 ms,LBBB（Ⅰ,B）。

（4）窦性心律，130 ms≤QRS时限<150 ms,非LBBB（Ⅱb，B）。

（5）需要高比例（>40%）心室起搏的HFrEF患者（Ⅰ,A）。

（6）对于QRS时限≥130 ms，LVEF≤35% 的房颤患者，如果心室率难控制，为确保双心室起搏可行房室结消融（Ⅱa,B）。

（7）已植入起搏器或ICD的HFrEF患者，心功能恶化伴高比例右心室起搏，可考虑升级到CRT（Ⅱb,B）。

6、ICD（埋藏式心脏复律除颤仪）

心衰患者植入ICD适应证

（1）一级预防

①缺血性心脏病患者，优化药物治疗至少3个月，心肌梗死后至少40 d及血运重建至少90 d，预期生存期>1年：LVEF≤35%，NYHA 心功能Ⅱ或Ⅲ级，推荐ICD 植入，减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ，A）；LVEF ≤30%，NYHA 心功能Ⅰ级，推荐植入ICD，减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ，A）。

②非缺血性心衰患者，优化药物治疗至少3 个月，预期生存期>1 年：LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，推荐植入ICD，减少心脏性猝死

和总死亡率（Ⅰ，A）；LVEF≤35%，NYHA 心功能Ⅰ级，可考虑植入ICD （Ⅱb，B）。

（2）二级预防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心脏停搏、室颤或伴血流动力学不稳定的室速（Ⅰ，A）。

小结：

心力衰竭是心血管疾病的最后战场。新的药物如：诺欣妥、芪苈强心胶囊给患者带来了新希望！新器械治疗仪器的研发应用如ICD、CRT等，给心衰患者带来了福音！然而心血管的同道们依然需要不断探索、不断去开发新药物、新器械和新方法！

路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！