产后出血2014指南解读
《产后出血预防与处理指南》及《产后出血预防与处理指南》解读
《产后出血预防与处理指南》及《产后出血预防与处理指南》解读一、概述产后出血是分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位，其发生率占分娩总数的23。
由于测量和收集出血量的主观因素较大，实际发病率更高。
产后出血发病突然且来势凶猛，若处理不及时或不当，可直接危及产妇的生命。
防治产后出血是产科领域中的重要课题。
为了降低产后出血的发生率及其导致的孕产妇死亡，中华医学会围产医学分会依据现有的循证医学证据，参考国内外相关指南和共识，制定了《产后出血预防与处理指南》。
本指南旨在帮助医务人员在临床实践中，对产后出血的预防、监测、识别、处置及管理等环节提供指导，以期改善母婴结局，保障母婴安全。
同时，为了帮助广大医务人员更好地理解和应用《产后出血预防与处理指南》，本文还将对指南进行解读。
解读部分将详细阐述指南制定的背景、意义、关键内容以及在实际操作中的应用要点，旨在提高医务人员对产后出血预防和处理的认知和能力，从而有效预防和及时处理产后出血，降低孕产妇死亡率，提高母婴健康水平。
1. 产后出血的定义和重要性产后出血，是指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量达到或超过500毫升，或剖宫产者出血量超过1000毫升的情况。
这是分娩期严重的并发症，是导致孕产妇死亡的四大原因之一，位居我国产妇四大死亡原因之首。
其发病率约占分娩总数的23，但由于测量和收集血量的主观因素较大，通常估计失血量仅为实际失血量的一半，故实际发病率更高。
产后出血的重要性不仅在于其高发病率和高致死率，更在于其可预防性。
绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。
对产后出血的预防、诊断和治疗，是每一个妇产科医师必须掌握的基本技能。
产后出血的原因复杂多样，主要包括子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍等。
子宫收缩乏力是最常见的原因，可由全身因素、产科因素和子宫因素等多方面影响。
其他如前置胎盘、胎盘粘连或植入、软产道裂伤、凝血功能障碍等因素也可导致产后出血。
产后出血预防与处理指南解读新
产后出血预防与处理指南解读新产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。
绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。
中华医学会妇产科学分会产科学组已于2009年制定并发表了《产后出血预防与处理指南(草案)》，对指导产后出血的临床诊治工作、降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。
近年来，有关防治产后出血的研究取得不少新的进展，因此，有必要对该指南草案进行修订。
中华医学会妇产科学分会产科学组组织专家进行了多次讨论，在广泛征求意见的基础上，推出了《产后出血预防与处理指南(2014)》。
本指南在《产后出血预防与处理指南(草案)》的基础上进行了修订，主要参考WHO、国际妇产科联盟(FIGO)、加拿大、美国和英国关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据，并结合国内外有关的临床经验，旨在规范和指导全国妇产科医师对产后出血的预防和处理。
产后出血：顺产：胎儿娩出后24 h内阴道分娩者出血量≥500ml；剖宫产：胎儿娩出后24 h内剖宫产分娩者出血量≥1000ml严重产后出血分娩后出血量超过1000ml难治性产后出血经子宫收缩药、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。
2009年指南（草案）中描述：产后出血的四大原因是宫缩乏力(占70％～90％)、产道损伤(占20％)、胎盘因素(占10％)和凝血功能障碍(占l％)解读：●四大原因可合并存在，也可互为因果。
●每种原因包括各种病因和高危因素[表1]。
●所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。
解读：产后出血的诊断2009年指南（草案）中描述：诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。
突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视。
解读：早在上世纪60年代，WHO产后出血技术小组就提出，靠临床估计和测量比实际失血低估30~50%。
产后出血
按摩、压迫子宫
按摩、压迫子宫
注意：按摩子宫一定要有效，评价有效 的标准是子宫轮廓清晰、收缩有皱褶、 阴道或子宫切口出血减少。按压时间以 子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为 止，按摩时配合使用宫缩剂。
宫缩剂
①缩宫素 ②麦角新碱 ③前列腺素类药物
宫缩乏力的产后出血一线治疗药物
药物
剂量
用法
注意事项
缩宫素 (Pitocin)
静脉：10～20U/L生理盐 水或乳酸林格氏液（晶体液）
IM：10U
因缩宫素有受体饱和现象，无限制加 大用量效果不佳，反而出现副作用， 故24 h总量应控制在60U内。
持续性
避免未稀释者快速静 脉给药，可致低血压
麦角新碱 IM：0.2mg (Methergine)
每2~4h
产道损伤的处理：应在良好的照明下,查 明损伤部位,注意有无多处损伤，缝合时 尽量恢复原解剖关系，并应超过撕裂顶 端0.5 cm缝合。血肿应切开清除积血， 缝扎止血或碘纺纱条填塞血肿压迫止血 ，24～48 h后取出。小血肿可密切观察 ，采用冷敷、压迫等保守治疗。
宫颈裂伤缝合：
止血的有效措施是及时准确地修补 缝合，恢复其正常的解剖结构。 缝合时注意： (1)缝合时要超过顶端0.5cm，防止血 管回缩。 (2)有活动性出血处要单独缝扎。 (3)不能穿过直肠壁。 (4)分层缝合，缝合不好可致阴道血肿， 出血较多，故术后注意有无血肿的 形成。
(5)血红蛋白：每下降10g/L约失血400-500ml， 但在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白 值不能准确反映实际出血量。
(6)红细胞：下降100万，血红蛋白下降﹥30g/L （1500ml）
(7)红细胞压积：下降3%约失血500ml
(医学课件)产后出血的处理以及指南解读PPT演示课件
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产后出血的发生率
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产后出血的原因 产后出血的定义和诊断 产后出血的预防 产后出血的治疗原则
产后出血的防治流程
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产后出血原因：
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“所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生”，
非孕期体质量(kg)×10%
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产后出血估算方法：
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• 第三级 • 第四级 第五级 (1)肉眼估算：• 低估 30~50%
×
(2)称重法或容积法：（分娩后的敷料-分娩前的敷料）÷1.05
(3)监测生命体征、尿量和精神状态 (4)休克指数法：休克指数=心率／收缩压(mmHg) (5)血红蛋白水平测定：血红蛋白每下降10g／L，出血量为400～500
产后出血的防治流程
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产后出血定义：
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胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量≥500 ml、
剖宫产分娩者出血量≥1 000 ml。
—2014中国及2015 CNGOF/SRAR指南
严重产后出血：是指胎儿娩出后24 h内出血量≥1 000 ml。 难治性产后出血：是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压 等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除 子宫的严重产后出血。
为常规推荐 。 (I级证据) • 第四级
1、预防性使用宫缩剂； 2、延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带； 3、预防性子宫按摩；
产后出血预防与处理指南(2014)
产后出血预防与处理指南（2014）中华医学会妇产科学分会产科学组摘要：产后出血预防与处理指南2014年版。
关键词：产后出血；预防；处理；指南 中图分类号：R714 文献标识码：A文章编号：1672-7185（2015）10-0008-04 doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2015.10.004 ·标准·方案·指南·产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。
绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。
中华医学会妇产科学分会产科学组已于2009年制定并发表了《产后出血预防与处理指南（草案）》，对指导产后出血的临床诊治工作、降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。
近年来，有关防治产后出血的研究取得不少新的进展，因此，有必要对该指南草案进行修订。
中华医学会妇产科学分会产科学组组织专家进行了多次讨论，在广泛征求意见的基础上，推出了《产后出血预防与处理指南（2014）》。
本指南在《产后出血预防与处理指南（草案）》的基础上进行了修订，主要参考世界卫生组织（WHO）、国际妇产科联盟（FIGO）、加拿大、美国和英国关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据，并结合国内外有关的临床经验，旨在规范和指导全国妇产科医师对产后出血的预防和处理。
1 产后出血的原因及其高危因素产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍；四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素。
所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。
值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变。
2 产后出血的定义与诊断产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量≥500 mL、剖宫产分娩者出血量≥1 000 mL； 严重产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量≥1 000 mL；难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外理咨询、心理康复及行为矫治等工作；④开展艾滋病、丙型肝炎、梅毒和毒品检测；⑤协助相关部门对艾滋病病毒抗体阳性治疗人员进行随访、治疗和转介；⑥协助食品药品监管部门开展治疗人员药物滥用的监测工作。
2014版指南产后出血抢救流程图
2014版产科指南：产后出血抢救流程图
1
2
多学科团队协助抢救 继续抗休克和病因治疗
如有必要且条件允许时合理转诊 早期输血及止血复苏 呼吸管理.容虽管理 DIC 的治疗
使用血管活性药物 纠正酸中凄 应用抗生索
必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术 重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等 重症监护（麻醉科、血液科、ICU 等）
按摩及双合诊按压子 宫积极应用强效宫缩剂
（如卡前列氨丁三醇 等）球囊或纱条填塞宫腔 子宫压迫缝合术
子宫血管结扎术等
缝合裂伤 清除血肿
恢复子宫解剖 位置
子宫卜•段破 裂者尽快剖腹探 査并手术处理
人工剥离 刮宫
胎盘植 入：保守性手 术治疗或子宫 切除
补充凝血 因子：包括新鲜 冰冻血浆、冷沉 淀.凝血酶原复 合物、血小板等
1 1 1
出血量勿500ml。
产后出血指南2014年
危重线：三级
继继续续抗抗休休克克和和病病因因治治疗疗早早期期输输血血及及止止血血复复苏苏 呼呼吸吸管管理理容量管理IC的治疗使用血管活性药物纠 容正量酸管中理毒应用抗体素必要时子宫动脉栓塞或子宫 D切I除C的术治重疗要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重 使症用监血护管（活麻性醉药科物、血液科、ICU等） 纠多正学酸科中团毒队协助抢第救二十六页，共50页。
2
由于底蜕膜发育不 良或缺损，滋养细 胞可直接侵入此处 的子宫肌层，并不 断生长，绒毛与子 宫肌层粘连植入， 甚至穿透子宫肌层
3
瘢痕部位一 般在子宫下 段，易于发 生 ---胎盘前 置
产后大出血 严重者子宫切除
第六页，共50页。
结局
剖 宫 产 瘢 痕 妊 娠
瘢 痕 子 宫 妊 娠
内生型：有可能继续妊娠，甚
<20%
20％ 30%
≥50％
第十八页，共50页。
正确估计失血量（四）
◆ 用血红蛋白的变化估计失血量 ◆ 血红蛋白每下降1g/dL，失血约400-500ml
◆ 下降1g/dL的失血量=全身血容量÷10
60kg孕妇Hb下降1g/dL的失血量 =全身血容量÷10 =60×100÷10=600ml
–但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋 白值常不能准确反映实际出血量。
◆ 产科大量输血方案（MTP）：
建议红细胞:血浆：血小板以1：1：1的比列。
60kg足月孕妇血容量6000ml
50kg女性非孕期血容量3250ml 50kg女性孕期血容量5000ml
第十四页，共50页。
PPH诊断流程
判断出血量是否达到诊断标准
阴道出血类型
胎儿娩出后立即出现 检查宫颈、阴道、会阴有无裂伤
产血出血指南的解读课件
【处理】
1、止血
宫缩乏力： • 按摩子宫
• 应用缩宫剂
• 纱布条填塞子宫
• 结扎盆腔血管
• 髂内动脉栓塞术
• 切除子宫
胎盘因素者：
软产道裂伤者
2、防治休克凝血功能障碍者
3、预防感染
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手法按摩子宫
经腹按摩子宫法
腹部-阴道双手按摩子宫法
腹部按摩子宫法
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手法按摩子宫
腹部-阴道双手按摩子学习宫交流P法PT -5-10分钟可止血
表现为无法解释的严重出血； • 上述症状发生在产程中（子宫肌收缩宫颈扩张期）、分娩、剖宫产时或产
后30min内； • 对上述症状缺乏其他有意义的解释
目前国际公认肺血管内找到胎儿有形成分不再是确诊AFE的依据，只是支持诊断 · 诊断AFE主要根据临床症状及体征 · 对不典型病例，仍需通过排除其他原因后确定诊断
• 2、阴道裂伤：多在阴道侧壁、后壁和会阴部，多 呈不规则裂伤。
• 3、会阴裂伤：分为4度：
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（三）软产道裂伤
• 3、会阴裂伤：分为4度：
• Ⅰ度裂伤：指会阴部皮肤及阴道口粘膜撕裂，出血 不多。
• Ⅱ度裂伤：指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴 道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂，裂伤 多不规则，解剖结构不易辨认，出血较多。
情况、生命体征、宫缩、阴道流血等情况，无 异常送回病房，继续观察宫缩及阴道出血。
• 鼓励产妇及时排空膀胱，不能排空者应予导尿。
• 早期哺乳可刺激子宫收缩，减少阴道流血量。
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难治性产后出血(PPH)
具有以下特点
①经按摩子宫、使用宫缩剂、静推钙剂及剖宫产术中热敷子 宫等各种保守治疗方法无效
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• 监测生命体征、尿量和精神状态
• 休克指数法 • 血红蛋白测定
正确估计失血量
• 用称重法和容积法来测量出血量
称重法： 总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重) 容积法: 双层单: 16cmx17cm /10ml 单层单: 17cmx18cm /10ml 四层纱布垫: 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm /10ml 15cmx15cm /15ml
• 严重产后出血（severe postpartum hemorrhage，sPPH ：胎儿娩出后24H内出血量≥1000ml • 难治性产后出血（intractable postpartum hemorrhage ，iPPH）：子宫收缩药物、持续子宫按摩或按压等保
守措施无法有效止血，需要外科手术或介入治疗甚至
☆
三、产后出血的处理流程
评估失血量，决定抢救级别
产后2h内出血>400ml 预警线：一级 急救处理 求助 建立两条静脉通道 吸氧 监测生命体征和尿量 检查血常规、凝血功 能，交叉配血
出血量：500～1500ml 处理线：二级 急救处理 抗休克治疗 扩容 给氧 监测出血量、生命体 征和尿量、血氧饱和 度、生化指标等
☆
合理的断脐时机
• 近年来循证医学证据表明:
– 及时断脐并不能减少PPH的发生，反而可能增加新生儿贫血 、脑室出血等风险
• 2014产后出血防治指南:
胎儿娩出后的1-3分钟钳夹和剪断脐带
•
WHO. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva ：World Health Organizaion 2012
☆
控制性牵拉脐带协助胎盘娩出
• 国外多中心随机对照研究：
？
– 控制性牵拉脐带并不能降低PPH的发生率
• 2014产后出血防治指南：
– 并不推荐常规预防性按摩子宫
• •
Metin GA,Lumbiganon P, Landoulsi S, et al.Active management of the third stage of labour with and without controlled cord traction: a randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet,2012,379:1721-1727. Catherine D. Effect of routine controlled cord traction as part of theactive management of the third stage of labour onpostpartum haemorrhage: multicentre randomisedcontrolled trial (TRACOR). BMJ, 2013,346:f1541-1551.
12/4/2018
正确估计失血量
• 用休克指数估计失血量
休克指数=心率/收缩压（mmHg）（正常<0.5）
休克指数
<0.9 1.0
估计出血量(ml)
<500 1000
占总血容量的百分比(%)
<20 20
1.5
2.0
1500
≥2500
30Leabharlann ≥5012/4/2018正确估计失血量
• 用血红蛋白的变化估计失血量，血红蛋白每下降10g/L，失 血约400-500mL。 • 失血速度 出血量>150ml/min时，20min内出血超过血容量的20%，3h 内超过50%，24h内超过全身血容量。 孕末期血容量=非孕期体重×10%。 =非孕期体重( kg) x7%×( 1+40%)
切除子宫的严重产后出血
PPH的诊断
• PPH的诊断不难作出，突然的大量出血易得到重视和早
期诊断，但缓慢的持续少量出血和血肿均易忽视。 • 诊断PPH的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错 误低估将丧失抢救良机。
12/4/2018
估计出血量的方法
• 肉眼估计：准吗
• 称重法或容积法
?
低估30～50%
出血量：>1500ml 危重线：三级急 救处理 继续抗休克治疗 呼吸管理 容量治疗 DIC的治疗 使用血管活性药物 纠正酸中毒 应用抗生素 必要时子宫动脉栓塞/子宫切除 重要脏器功能保护 症监护
四、产后出血的处理原则
• 最根本的方法：
– 积极针对病因进行处理
(宫缩、胎盘、产道及凝血）
1、宫缩乏力的处理
产后出血2014诊治指南 解读
一、产后出血的定义和诊断
• 中国（WHO）：
– 胎儿娩出后24小时内 阴道分娩：出血量≥500ml 剖宫产：出血量≥1000ml
•
中华妇产科杂志20 14年9月第49卷第9期 Chin J Obstet Gynecol，September 2014, Vol. 49, No.9
产后出血的预防
二、积极处理第三产程
• 预防性使用缩宫素 • 及时钳夹并剪断脐带 • 有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出？ • 胎盘娩出后按摩子宫？
缩宫素
• 预防和治疗PPH的一线药物
• 长效缩宫素：剖宫产预防用
– 半衰期长、作用时间长、更方便
• 高危患者：如双胎、巨大儿、前臵胎盘等 加用前列腺素制剂
12/4/2018
正确估计失血量
• 通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判断失血量
占血容量% 脉搏 ＜20 20-30 30-40 >40 正常 呼吸 正常 收缩压 毛细血管再充盈 中枢神经系统 正常 正常 延迟 延迟 缺少 正常 不安 烦躁 嗜睡
>100 轻度呼吸急促 正常 >120 显著呼吸急促 下降 >140 显著呼吸急促 显著下降
12/4/2018
二、产后出血的原因及预防
• 产后出血的四大原因：
– 宫缩乏力（70%~90%）
– 产道损伤（20%）
– 胎盘因素（10%） – 凝血功能障碍（1%）
不要忽略 引起产后 出血的高 危因素
产后出血的原因和高危因素
产后出血的预防
一、加强产前保健
• 产前积极治疗基础疾病， • 充分认识产后出血的高危因素， • 高危孕妇尤其是凶险性前臵胎盘、胎盘植入者应于分娩前转 诊到有输血和抢救条件的医院分娩