产后出血2014指南解读

• 严重产后出血（severe postpartum hemorrhage，sPPH ：胎儿娩出后24H内出血量≥1000ml • 难治性产后出血（intractable postpartum hemorrhage ，iPPH）：子宫收缩药物、持续子宫按摩或按压等保
守措施无法有效止血，需要外科手术或介入治疗甚至
产后出血2014诊治指南 解读
一、产后出血的定义和诊断
• 中国（WHO）：
– 胎儿娩出后24小时内 阴道分娩：出血量≥500ml 剖宫产：出血量≥1000ml
•
中华妇产科杂志20 14年9月第49卷第9期 Chin J Obstet Gynecol，September 2014, Vol. 49, No.9
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三、产后出血的处理流程
评估失血量，决定抢救级别
产后2h内出血>400ml 预警线：一级 急救处理 求助 建立两条静脉通道 吸氧 监测生命体征和尿量 检查血常规、凝血功 能，交叉配血
出血量：500～1500ml 处理线：二级 急救处理 抗休克治疗 扩容 给氧 监测出血量、生命体 征和尿量、血氧饱和 度、生化指标等
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合理的断脐时机
• 近年来循证医学证据表明:
– 及时断脐并不能减少PPH的发生，反而可能增加新生儿贫血 、脑室出血等风险
• 2014产后出血防治指南:
胎儿娩出后的1-3分钟钳夹和剪断脐带
•
WHO. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva ：World Health Organizaion 2012
wenku.baidu.com
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控制性牵拉脐带协助胎盘娩出
• 国外多中心随机对照研究：
？
– 控制性牵拉脐带并不能降低PPH的发生率
• 2014产后出血防治指南：
– 并不推荐常规预防性按摩子宫
• •
Metin GA,Lumbiganon P, Landoulsi S, et al.Active management of the third stage of labour with and without controlled cord traction: a randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet,2012,379:1721-1727. Catherine D. Effect of routine controlled cord traction as part of theactive management of the third stage of labour onpostpartum haemorrhage: multicentre randomisedcontrolled trial (TRACOR). BMJ, 2013,346:f1541-1551.
切除子宫的严重产后出血
PPH的诊断
• PPH的诊断不难作出，突然的大量出血易得到重视和早
期诊断，但缓慢的持续少量出血和血肿均易忽视。 • 诊断PPH的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错 误低估将丧失抢救良机。
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估计出血量的方法
• 肉眼估计：准吗
• 称重法或容积法
?
低估30～50%
产后出血的预防
二、积极处理第三产程
• 预防性使用缩宫素 • 及时钳夹并剪断脐带 • 有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出？ • 胎盘娩出后按摩子宫？
缩宫素
• 预防和治疗PPH的一线药物
• 长效缩宫素：剖宫产预防用
– 半衰期长、作用时间长、更方便
• 高危患者：如双胎、巨大儿、前臵胎盘等 加用前列腺素制剂
• 监测生命体征、尿量和精神状态
• 休克指数法 • 血红蛋白测定
正确估计失血量
• 用称重法和容积法来测量出血量
称重法： 总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重) 容积法: 双层单: 16cmx17cm /10ml 单层单: 17cmx18cm /10ml 四层纱布垫: 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm /10ml 15cmx15cm /15ml
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二、产后出血的原因及预防
• 产后出血的四大原因：
– 宫缩乏力（70%~90%）
– 产道损伤（20%）
– 胎盘因素（10%） – 凝血功能障碍（1%）
不要忽略 引起产后 出血的高 危因素
产后出血的原因和高危因素
产后出血的预防
一、加强产前保健
• 产前积极治疗基础疾病， • 充分认识产后出血的高危因素， • 高危孕妇尤其是凶险性前臵胎盘、胎盘植入者应于分娩前转 诊到有输血和抢救条件的医院分娩
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正确估计失血量
• 用休克指数估计失血量
休克指数=心率/收缩压（mmHg）（正常<0.5）
休克指数
<0.9 1.0
估计出血量(ml)
<500 1000
占总血容量的百分比(%)
<20 20
1.5
2.0
1500
≥2500
30
≥50
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正确估计失血量
• 用血红蛋白的变化估计失血量，血红蛋白每下降10g/L，失 血约400-500mL。 • 失血速度 出血量>150ml/min时，20min内出血超过血容量的20%，3h 内超过50%，24h内超过全身血容量。 孕末期血容量=非孕期体重×10%。 =非孕期体重( kg) x7%×( 1+40%)
出血量：>1500ml 危重线：三级急 救处理 继续抗休克治疗 呼吸管理 容量治疗 DIC的治疗 使用血管活性药物 纠正酸中毒 应用抗生素 必要时子宫动脉栓塞/子宫切除 重要脏器功能保护 症监护
四、产后出血的处理原则
• 最根本的方法：
– 积极针对病因进行处理
(宫缩、胎盘、产道及凝血）
1、宫缩乏力的处理
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正确估计失血量
• 通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判断失血量
占血容量% 脉搏 ＜20 20-30 30-40 >40 正常 呼吸 正常 收缩压 毛细血管再充盈 中枢神经系统 正常 正常 延迟 延迟 缺少 正常 不安 烦躁 嗜睡
>100 轻度呼吸急促 正常 >120 显著呼吸急促 下降 >140 显著呼吸急促 显著下降