CAR+-T+细胞治疗在血液系统恶性肿瘤中的研究进展

实用肿瘤学杂志 ２０１６ 年第 ３０ 卷第 ５ 期总第 １４５ 期
心Ⅰ期临床试验，以评估 ＣＤ１９ －ＣＡＲ －Ｔ 细胞治疗 的临床疗效、耐受有效剂量及临床副作用［７］ 。 研究 报道提示，ＣＤ１９ －ＣＡＲ －Ｔ 细胞输注前均需进行化 疗预处理，主要预处理方案包括苯达莫司汀、环磷 酰胺、环磷酰胺 ＋氟达拉滨、改良型 ＥＰＯＣＨ、环磷 酰胺 ＋放疗［１２］ 。
ຫໍສະໝຸດ Baidu
作者单位：哈尔滨医科大学附属第一医院血液内科（ 哈尔滨 １５００００ ）
作者简介：桑秀莉，女，（１９９０ －），硕士研究生，从事生物治疗方面的研究。 通讯作者：万周晋方，数Ｅ 据－ｍａｉｌ：ｚｈｏｕｊｉｎ１１１１＠１２６．ｃｏｍ
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２ ＣＡＲ －Ｔ 细胞治疗的发展及其特点 第一代 ＣＡＲｓ 是将免疫球蛋白样 ｓｃＦｖ 和 ＦｃεＲＩ
受体（γ链）或 ＣＤ３ 复合物（ ζ链） 胞内结构域融合 形成嵌合受体。 第一代 ＣＡＲｓ 虽能介导对肿瘤细 胞的杀伤作用，但临床疗效有限，不能转导增殖信 号和诱导细胞因子的产生，且体内持续作用时间不 长［７］ 。 第二代 ＣＡＲｓ 和第三代 ＣＡＲｓ 在嵌合受体基 础上分别整合了一种或两种共刺激分子，如 ＣＤ２７、 ＣＤ２８、ＣＤ１３４（ ＯＸ４０）、ＣＤ１３７ （４ －１ＢＢ），虽然提高 了 Ｔ 细胞增殖能力，并延长了 Ｔ 细胞存活时间［８］ ， 但何时停止扩增以减轻 ＣＡＲ －Ｔ 细胞的毒性并不 可知。 第四代 ＣＡＲｓ 在二、三代 ＣＡＲｓ 的基础上加 用了可选择性的标记（ 如细胞表面标记） ，进一步修 饰 Ｔ 细 胞， 适 时 终 止 Ｔ 细 胞 的 扩 增［５］ 。 第 四 代 ＣＡＲｓ 正处于临床前试验阶段，确切疗效仍需大量 临床试验加以确认。
ＣＡＲ 是一组由多部分组成的融合蛋白，包括抗 原识 别 区、 Ｔ 细 胞 刺 激 区 及 跨 膜 区 三 个 特 定 区 域［３］ 。 （１） 抗原识别区是指由单链可变片段（ Ｓｉｎ－ ｇｌｅ ｃｈａｉｎ ｆｒａｇｍｅｎｔ ｖａｒｉａｂｌｅ ，ｓｃＦｖ） 组成的抗原结合
区，可特异性地识别并结合肿瘤细胞的表面抗原， 使 ＣＡＲ －Ｔ 细胞对肿瘤抗原识别具有非主要组织 相 容 性 复 合 物 （ Ｍａｊｏｒ ｈｉｓｔｏｃｏｐａｔａｂｉｌｉｔｙ ｃｏｍｐｌｅｘ ， ＭＨＣ）限制性和高亲和力的特点［４］ 。 根据目前报 道，研究人员已设计构建了能识别多种肿瘤抗原的 ｓｃＦｖ，如 ＣＤ１９、ＣＤ２０、ＥＧＦＲ、Ｈｅｒ２ ／ｎｅｕ、ＧＤ２、ＰＳＭＡ、 ＣＡＩＸ 等；（２） Ｔ 细胞刺激区多数来源于 Ｔ 细胞受体 复合物的胞内部分 ＣＤ３ζ，负责信号的转导；（３） 跨 膜区连接抗原识别区和 Ｔ 细胞刺激区，在 Ｔ 细胞活 化中起着重要作用。 对每一个区域的不同设计直 接影响 ＣＡＲ －Ｔ 功能的发挥［５］ 。 通过对 Ｔ 细胞刺 激区的不断修饰改进，使 ＣＡＲ －Ｔ 细胞与肿瘤表面 抗原结合后，更充分地激活并产生强烈的免疫应答 反应，从而杀伤肿瘤细胞。 此外，也可将趋化因子 受体连接到 ＣＡＲ －Ｔ 细胞上，使 ＣＡＲ －Ｔ 细胞定向 转移至肿瘤周围进而发挥其靶向杀伤作用［６］ 。
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对于异基因造血干细胞移植后复发的 Ｂ －ＡＬＬ 患者，西雅图儿童医院选取了 １３ 名患者入组，ＣＡＲ －Ｔ 输注前化疗预处理，然后给予 ５ ×１０５ ／ｋｇ ～５ × １０６ ／ｋｇ 的 ＣＤ１９ －ＣＡＲ －Ｔ 细 胞 输 注。 结 果 显 示 ＣＤ１９ －ＣＡＲ －Ｔ 细胞扩增高峰发生在输注后 １ ～２ 周，８５％（１１ ／１３） 的入组患者获得了分子学缓解，１ 名患者获得部分缓解，１ 名患者随后复发，１２ 名患 者发生了 ＣＲＳ，４ 名患者发生了可逆性脑病，这些不 良反应经托珠单抗治疗后明显好转［１８］ 。 另外一项 来自 美国德克萨斯大学 ＭＤ．Ａｎｄｅｒｓｏｎ 肿 瘤 中 心 （ＭＤＡＣＣ）的 Ｋｅｂｒｉａｅｉ 等人在 ２０１４ 年美国血液学年 会报道的研究成果，选取了 １０ 名移植后复发的 Ｂ －ＡＬＬ 患者，经输注 １ ×１０６ ～５ ×１０７ ／ｍ２ 的 ＣＤ１９ － ＲＣＤ２８ －Ｔ 细胞，３０％的患者输注后 ５ 个月仍保持 缓解状态，ＭＤＡＣＣ 研究过程中没有发生严重的不 良反应［１７］ 。 最近 ＮＣＩ 研究报道了同种异体造血干 细胞移 植 供 者 Ｔ 细 胞 表 达 特 异 性 的 抗 ＣＤ１９ － ＣＡＲ，可诱导移植后 Ｂ 细胞恶性肿瘤进展的患者缓 解，且不引起严重的移植物抗宿主病（ ＧＶＨＤ）。 研 究选取了 ２０ 名异基因移植后的 Ｂ 细胞恶性肿瘤患 者，输注 ５ ×１０６ ／ｋｇ ＣＤ１９ －ＣＡＲ －Ｔ 细胞，结果显示 ８ 名获得了缓解，其中 ６ 名患者完全缓解，２ 名部分 缓解，ＡＬＬ 反应率最高，８０％患者获得 ＭＲＤ（ －） 的 ＣＲ，ＣＬＬ 和淋巴瘤患者也有反应，ＣＬＬ 患者 ＣＲ 持 续时间最长大于 ３０ 个月，所有患者的 ６ 个月无进 展生存率是 ３９％，整体生存率是 ９０％；ＣＡＲＴ 细胞 输注后没有患者发生 ＧＶＨＤ，治疗相关的毒性包括 发热、心动过速和低血压，经支持治疗可以缓解；研 究还发现患者血液中 ＣＤ１９ －ＣＡＲ －Ｔ 细胞水平越 高，患者获得缓解的机会越大。
对于复发难治性 Ｂ 细胞恶性肿瘤患者，继报道 首例成功利用 ＣＡＲ －Ｔ 细胞免疫治疗 ＣＤ１９ ＋Ｂ 细 胞儿童急性淋巴细胞白血病女孩 Ｅｍｉｌｙ Ｗｈｉｔｅｈｅａｄ 后，费城儿童医院和宾夕法尼亚大学研究了 ３０ 名 复发难治性 Ｂ 细胞恶性肿瘤患者，给予 １ ×１０６ ／ｋｇ ～１７．４ ×１０６ ／ｋｇ 的 ＣＤ１９ －ＣＡＲ －ＣＤ３ζ－４１ＢＢ －Ｔ 细胞治疗，输注后 １ 个月，９０％（２７ ／３０） 的患者获得 完全的形态学缓解，其中 ２２ 名患者获得了分子生 物学缓解［１３］ 。 ＣＨＯＰ ／Ｐｅｎｎ 研究还发现，高肿瘤负 荷（白血病细胞大于 ５０％） 的儿童和成人完全缓解 （ＣＲ）率是 ８２％［２４］ ，Ｔ 细胞输注后 ６ 个月评估所有 患者的生存状态，无事件生存率达 ６７％，整体生存 率达 ７８％，但是 ７ 名获得 ＣＲ 的患者在 ＣＤ１９ －ＣＡＲ －Ｔ 输注后 ６ 周到 ８．５ 个月期间复发，随后这些患 者都因疾病进展死亡［１５］ 。 ＣＨＯＰ ／Ｐｅｎｎ 报道了一些 ＣＡＲ －Ｔ 治 疗 的 毒 性， 如 细 胞 因 子 释 放 综 合 征 （ ＣＲＳ） 和中枢 神经 系统 异常， 患 者 表 现 为 发 热、 低 血压、失语、幻觉等，应用抗 ＩＬ －６ 受体单克隆抗体 托珠单抗治疗有效，且不减少 Ｔ 细胞的持久性和抗 ＣＤ１９ ＋肿瘤细胞疗效。
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｃｈｉｍｅｒｉｃ ａｎｔｉｇｅｎ ｒｅｃｅｐｔｏｒ Ｔ －ｃｅｌｌｓ；Ｈｅｍａｔｏｌｏｇｉｃａｌ；Ｍａｌｉｇｎａｎｃｙ
嵌合抗原受体 Ｔ（ Ｃｈｉｍｅｒｉｃ ａｎｔｉｇｅｎ ｒｅｃｅｐｔｏｒ Ｔ － ｃｅｌｌｓ，ＣＡＲ －Ｔ）细胞是指通过基因工程改造使 Ｔ 淋 巴细胞表达特定的嵌合抗原受体（ ＣＡＲ） ，构建特异 性的 ＣＡＲ －Ｔ 细胞，从而识别肿瘤细胞靶向抗原， 杀伤肿瘤细胞［１］ 。 基因转导技术的应用，使 ＣＡＲ － Ｔ 细胞显示出靶向性、杀伤性及持久性，从而为过 继性细胞 免 疫 治 疗 注 入 了 更 具 优 势 的 治 疗 方 法。 此外，研究证实，ＣＡＲ －Ｔ 细胞治疗在特异性杀伤肿 瘤细胞的同时，不会引起严重致命的移植物抗宿主 反应，且患者耐受性好［２］ 。 本文对 ＣＡＲ －Ｔ 细胞治 疗技术及其在血液恶性肿瘤中的临床应用加以综 述，以推进临床对该技术的认知及广泛应用。 １ ＣＡＲ 的结构
实用肿瘤学杂志 ２０１６ 年第 ３０ 卷第 ５ 期总第 １４５ 期
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ＣＡＲ －Ｔ 细 胞 治 疗 在 血 液 系 统 恶 性 肿 瘤 中 的 研究进展
桑秀莉 史 策 综述 周 晋 审校
【摘要】 嵌合抗原受体 Ｔ（ＣＡＲ －Ｔ）细胞是近年来迅速发展的肿瘤过继性免疫治疗新手段。 其主要 特点是通过基因工程改造获得识别肿瘤抗原特异性受体的 Ｔ 细胞并赋予其靶向性、杀伤性及持久性的治 疗方法。 １９８９ 年首次提出 ＣＡＲ －Ｔ，现已经发展到第四代，且多研究中心对 ＣＤ１９ －ＣＡＲ －Ｔ 细胞治疗技 术进行了Ⅰ期临床研究显示出活性。 ＣＡＲ －Ｔ 疗法是目前有望治愈复发难治性血液肿瘤的新方法。
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｉｎ ｒｅｃｅｎｔ ｙｅａｒｓ，ｃｈｉｍｅｒｉｃ ａｎｔｉｇｅｎ ｒｅｃｅｐｔｏｒ Ｔ －ｃｅｌｌｓ（ＣＡＲ －Ｔ ｃｅｌｌｓ） ｔｈｅｒａｐｙ ｂｅｃｏｍｅｓ ｔｈｅ ｎｅｗ ｒａｐｉｄ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ａｄｏｐｔｉｖｅ ｔｕｍｏｒ ｉｍｍｕｎｏｔｈｅｒａｐｙ ．Ｉｔｓ ｍａｉｎ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃ ｉｓ ｔｏ ｉｄｅｎｔｉｆｙ ｓｐｅｃｉｆｉｃ Ｔ ｃｅｌｌ ｒｅｃｅｐｔｏｒ ｏｆ ｔｕｍｏｒ ａｎｔｉｇｅｎ ｂｙ ｇｅｎｅｔｉｃ ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ ｍｏｄｉｆｉｃａｔｉｏｎ ａｎｄ ｇｉｖｅ ｉｔｓ ｔａｒｇｅｔｉｎｇ ，ｋｉｌｌｉｎｇ ａｎｄ ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ．Ｔｈｅ ＣＡＲ －Ｔ ｗａｓ ｍｅｎｔｉｏｎｅｄ ｆｏｒ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ｔｉｍｅ ｉｎ １９８９，ａｎｄ ｈａｓ ｄｅｖｅｌｏｐｅｄ ｔｏ ｔｈｅ ｆｏｕｒｔｈ ｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ ．ＣＤ１９ －ＣＡＲ －Ｔ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｓｈｏｗｓ ａｃｔｉｖｉｔｙ ｉｎ ｐｈａｓｅ Ｉ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌｓ ｏｆ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｃｅｎｔｅｒｓ ．ＣＡＲ －Ｔ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｓ ｅｘ－ ｐｅｃｔｅｄ ａｓ ａ ｎｅｗ ｗａｙ ｔｏ ｃｕｒｅ ｒｅｌａｐｓｅ ／ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ ｈｅｍａｔｏｌｏｇｉｃａｌ ｍａｌｉｇｎａｎｃｉｅｓ ．
【关键词】 ＣＡＲ －Ｔ 细胞治疗；血液系统；恶性肿瘤 【 中图分类号】 Ｒ３９２ 【 文献标识码】 Ａ ｄｏｉ：１０．１１９０４ ／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２ －３０７０．２０１６．０５．０１８
Ｔｈｅ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ Ｃｈｉｍｅｒｉｃ Ａｎｔｉｇｅｎ Ｒｅｃｅｐｔｏｒ Ｔ －ｃｅｌｌｓ ｉｎ ｈｅｍａｔｏｌｏｇｉｃａｌ ｍａｌｉｇｎａｎｃｉｅｓ ＳＡＮＧ Ｘｉｕｌｉ，ＳＨＩ Ｃｅ，ＺＨＯＵ Ｊｉｎ Ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｈａｒｂｉｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ，Ｈａｒｂｉｎ １５０００１，Ｃｈｉｎａ
ＣＡＲ －Ｔ 细胞肿瘤过继免疫治疗方法，利用了 患者自身的免疫细胞清除癌细胞，降低了异体排斥 的风险。 且利用基因工程技术，通过逆转录病毒和 慢病毒载体、转座系统（如 ＳＢ 转座系统） 等转导到 Ｔ 细胞内，给 Ｔ 细胞加入一个能特异性识别肿瘤细 胞的嵌合抗体，使 Ｔ 细胞具有识别和杀伤肿瘤细胞 的能力［９］ 。 ＣＡＲ 既可以利用肿瘤蛋白质抗原，也可 利用糖脂类非蛋白质抗原，扩大了肿瘤抗原靶点范 围［１０］ 。 ＣＡＲ －Ｔ 细胞具有免疫记忆功能，可长期在 体内存活［１１］ 。 ３ ＣＡＲ －Ｔ 细胞治疗在血液系统恶性肿瘤中的应用
国 际 癌 症 研 究 所 （ Ｎａｔｉｏｎａｌ ｃａｎｃｅｒ ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ， ＮＣＩ）选取了 ２１ 名复发 ／难治性 Ｂ 细胞恶性肿瘤患 者（２０ 名 Ｂ －ＡＬＬ，１ 名弥漫大 Ｂ 细胞淋巴瘤），所 有患者输注 ＣＤ１９ －ＣＡＲ．ｚ．２８ －Ｔ 细胞前进行了环 磷酰胺和氟达拉滨预处理，１９ 名患者输注了规定剂 量的 ＣＤ１９ －ＣＡＲ －Ｔ 细胞，另外 ２ 名患者因无法接 受最大耐受剂量而进行了其他抗肿瘤治疗，最大耐 受剂量是 １ ×１０６ ／ｋｇ。 结果显示 ＣＤ１９ －ＣＡＲ －Ｔ 细 胞扩增高峰是输注后第 １４ 天，输注后第 ２８ 天完全 缓解率达 ６７％（１４ ／２１）；２０ 名 Ｂ －ＡＬＬ 患者，１２ 名 获得了分 子 学 缓 解， 流 式 细 胞 检 测 提 示 微 小 残 留 （ＭＲＤ）阴性，其中 １０ 名患者随后进行了异基因造 血干细胞移植，ＣＤ１９ －ＣＡＲ －Ｔ 细胞输注后 １ 年， 仍保持 ＭＲＤ（ －） 的缓解，另外 ２ 名未移植患者， ＣＤ１９ －ＣＡＲ －Ｔ 细胞输注后第 ３ 个月和第 ５ 个月 复发；１４％患者发生了高热、严重低血压等不良反 应，通过密切观察和支持治疗，没有患者死于治疗 相关的毒性［１４］ 。
血液系统恶性肿瘤主要包括各类白血病、多发 性骨髓瘤以及恶性淋巴瘤等。 传统治疗方法以化 疗为主，部分辅以 ＣＩＫ 为代表的传统细胞免疫生物 治疗。 此外，造血干细胞移植仍是目前根治血液系 统恶性肿瘤最为有效的治疗途径。 然而，仍有部分 患者出现了针对标准化疗耐药或早期复发，进而错 失了造血干细胞移植的最佳时机。 因此，对于复 发 ／难治的血液系统恶性肿瘤，尚缺乏有效的治疗 手段以改善患者的预后，延长患者的生存期。 ＣＡＲ －Ｔ 细胞治疗这一新型细胞免疫治疗方法，在抗血 液系统恶性肿瘤方面显示出惊人的治疗效果，尤其 ＣＤ１９ －ＣＡＲ －Ｔ 细胞在靶向治疗 ＣＤ１９ ＋的 Ｂ 细胞 急性淋巴细胞白血病（Ｂ －ＡＬＬ）、慢性淋巴细胞白 血病（ＣＬＬ）及 Ｂ －非霍奇金氏淋巴瘤（ 如弥漫大 Ｂ 细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤等） 中取 得了令人瞩目的疗效［１２］ 。 目前，研究人员针对靶 向治疗 ＣＤ万１方９ ＋数的据Ｂ 细胞恶性血液肿瘤进行了多中