血液系统肿瘤讲课

二、HD的临床特点
• 绝大多数首发于淋巴结内，沿淋巴结顺序 扩展，呈向心性发展。晚期可出现结外侵 犯，至骨髓受侵。 • 临床表现主要为无痛性淋巴结肿大，孤立 或多个融合，质地中等、软或韧，抗生素 治疗有时可缩小，但总体表现为进行性增 大。肿块较小时，可活动，当肿块大且侵 及邻近组织时，肿块可固定。巨大肿块可 侵及邻近皮肤。
五、 HD的治疗 (三)预后好的早期HD的治疗
• 1、 HD单纯放疗 照射范围 病理分期-Ⅰ～Ⅱ期膈上HD斗篷 野照射；临床分期-行次全淋巴结照射即斗 篷野+锄形野照射。 • 2 、化、放疗综合治疗化、放疗综合治疗 后复发，挽救治疗疗效差于单纯放疗，不 主张对预后好的早期HD用化、放综合治疗。
五、 HD的治疗 (三)预后好的早期HD的治疗
• 一、 NHL病理分类 • （四）临床分期及国际预后指数（IPI） • 每个不良预后因素计1分 0～1分为低危，2 分为中低危，3分为中高危， 4～5分为高危 • IPI主要用于侵袭性NHL，指导治疗、判断 预后。
• 三、临床分期及依据 • 当病理诊断为恶性淋巴瘤，要进行比较全 面的检查，准确分期。 • 1、病史，症状 • 2、体检，体征 • 3、实验室检查 • 4、影像学检查 • 5、骨髓穿刺
第二一、 NHL病理分类 NHL是一组病而不是一种病 其病理分类相当复杂 国外病理学者至少提出六种病理分类方法 1966年Rappoport分类法 1982年美国国立癌症研究所提出国际分 类 • 三大类10个亚型
第二节 非霍奇金淋巴瘤（NHL）
• 以化疗为主。 • 晚期HD的化疗仅达部分缓解或疗前肿块 ﹥5cm时，需做受累野照射。
五、 HD的治疗 （六）HD的治疗原则
• 设计方案时需考虑三方面的临床情况 即分期、组织学分型、分组 • HD治疗原则 • ⅠAⅡA淋巴细胞为主型（LP）、结节硬化型（NS ）进 行 次全淋巴结照射（STNI ） • 混合细胞型（MC）、淋巴细胞消减型（LD ）进行全淋巴结照射 （TNI） • ⅠBⅡB： 进行全淋巴结照射（TNI）。 • 需加化疗：伴B症状、MC或LD、巨大纵隔 Ⅲ： LP、NS 进行全淋巴结照射（TNI） MC、LD TNI+化疗 Ⅳ：化疗为主，辅以放疗
• Ⅰ期 病变局限于一个淋巴区（Ⅰ）或淋巴 以外的单一器官或部位（ⅠE）。 • Ⅱ期 病变侵犯2个以上淋巴区，但均在横 隔的一侧（Ⅱ），或淋巴结以外的单一器 官或部位受侵加Ⅰ个以上淋巴结累及，但 仍在横隔的一侧（ⅡE）。受累及的淋巴区 可用数字注明。
三、HD的临床分期
• Ⅲ期 病变跨横膈两侧淋巴区，也可同时侵 犯淋巴以外的局限器官或部位（ⅢE）或侵 犯脾脏（ ⅢS）或两者均受侵（ ⅢS E） • Ⅳ期 1个或1个以上的淋巴以外器官或部位 的弥漫受侵，可伴有或不伴有淋巴结肿大。
血液系统肿瘤
包头市肿瘤医院 放疗科 丁力
血液系统肿瘤
• 恶性淋巴瘤（霍奇金病 HD和非霍奇金病 NHL） • 白血病 • 浆细胞肿瘤 • 郎罕组织细胞增多症
第一节 霍奇金病（ HD）
• • • • 一、病理分型 二、临床特点 三、临床分期 四、早期（ Ⅰ～Ⅱ期 ）HD的预后因素及 其治疗分组 • 五、 HD的治疗 • 六、 HD的放射治疗技术 • 七、 HD放射治疗反应
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第二节 非霍奇金淋巴瘤（NHL）
• • 一、 NHL病理分类 4、NHL各病理类型间临床特征比较：低 度、中度和高度恶性NHL间临床表现有很 大差异。 5、大细胞淋巴瘤（LCL）PSⅠ、Ⅱ期多 达45%～50%，骨髓侵犯率低，仅10%～ 14%，好侵犯韦氏环。
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第二节 非霍奇金淋巴瘤（NHL）
三、HD的临床分期
• A组：无全身症状 • B组：有下列症状之一 或几种症状并有。 （1）380C以上不明原因发烧 • （2）夜间盗汗 • （3 ）6月内原因不明体重减轻10% • 根据临床症状，各期均可分为A.B两组
四、早期（ Ⅰ～Ⅱ期 ）HD的预后 因素及其治疗分组
• 早期（ Ⅰ～Ⅱ期 ）HD的预后因素能够预测治疗 后肿瘤复发的危险性和生存率，根据预后影响因 素分为2～3组，即预后级好或预后好的早期HD及 预后不良的早期HD。这些因素决定首程治疗方案 和临床计划。 • 临床分期（CS） Ⅰ～Ⅱ期 HD的预后不良因素： 高龄、男性、混合细胞型(MC)和淋巴细胞消减型 (LD)、B 组症状、大纵膈肿块、淋巴结受侵区域 多、血沉增快、贫血和低蛋白血症。
• 1971年Ann Arbor会议 • Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期 • 淋巴结区域 • 韦氏环、全颈、锁骨下、腋窝、滑车上、纵隔、 肺门、主动脉旁、脾、髂部、腹股沟等 • A、B组 • A：无全身症状 • B：症状之一 380C以上不明原因发烧 • 盗汗 • 6月内原因不明体重减轻10%
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五、 HD的治疗
• 5、次全淋巴结照射(STNI)：包括斗篷野， 倒Y形野和锄形野，不照射盆腔淋巴区。 • 6、全淋巴结样照射(TLI)：包括斗篷野、全 腹部和腹股沟淋巴区。 • 7、全身照射(TBI)： • 8、次全身照射(STBI)：挡头部和四肢。 • 9、半身照射(HBI)：
五、 HD的治疗
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HD 好发于年轻患者 局限性淋巴结区域 结外病变少见 邻近侵犯 很少侵及骨髓 B症状多见 全身衰竭少见 常侵犯纵隔 治愈率高
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NHL 好发于年纪较大者 常见晚期病变表现 结外病变多见 跳跃侵犯 常侵及骨髓 B症状少见 全身衰竭多见 很少侵犯纵隔 预后差
四、关于淋巴瘤照射范围的名词解释 1、局部照射 2、区域性照射 3、全淋巴结照射（TNI） 斗篷野（mantal)： 小斗篷野(mini-mantal)： 倒Y形野： 锄形野： 4、次全淋巴结照射(STNI)： 5、全淋巴结照射(TLI)： 6、全身照射(TBI)： 7、次全身照射(STBI)： 8、半身照射(HBI)：
• 1965年Rye国际会议将HD 分为四种病理分类
• 淋巴细胞为主型(LP) 常见于年轻人，多为早期， 全身症状少，预后最好。 • 结节硬化型(NS) 纵膈受累较多，1／3患者有全 身症状，预后次之。 • 混合细胞型(MC) 在我国较多，多为晚期，预后 更次。 • 淋巴细胞消减型(LD) 占HD的5%，多见于年龄大 者，晚期多见，晚期多，全身症状重，预后最差。
• 3 、化、放综合治疗的照射野及照射剂量 照射野：受累野照射。剂量：化疗达CR后， 剂量可减之25～30Gy · 4、综合治疗的化疗方案及化疗周期数 一般用ABVD(阿霉素+博莱霉素+长春花碱+ 氮烯咪胺) 一般现行3～4周期化疗，再继续放疗。
五、 HD的治疗 (三)预后好的早期HD的治疗
• 5 预后好的早期HD的治疗建议 • 最佳方法尚未确定，可作次全淋巴结照射 或综合治疗。
• • • • • • • • 一、 NHL病理分类 （四）临床分期及国际预后指数（IPI） 指标 0分 1分指标 年龄 ≤60岁 ＞60岁 行为状态 0或1级 2、3、4级 Ann Arbor分期 Ⅰ或Ⅱ期 Ⅲ或Ⅳ期 LDH 正常 升高 节外病变、部位数 ≤1个部位 ＞1个部位
第二节 非霍奇金淋巴瘤（NHL）
第一节 霍奇金病（ HD）
• 一、定义及其病理分类 • 恶性淋巴瘤（ML）是起源于淋巴结和淋巴 结外组织的或器官的恶性增生性疾病。 • 恶性淋巴瘤（ML） 分为：霍奇金病 (Hodgkin Disease, HD)和非霍奇金淋巴瘤 (Non-Hodgkin Lymphomas, NHL) •
霍奇金病（ HD）
• (三)预后好的早期HD的治疗 • 放疗和综合治疗（化疗加放疗）是早期HD 的有效治疗方法。 • 综合治疗和单纯放疗比较，显著改善了无 病生存率，但未改变总生存率。 • 放疗后复发可以被化疗成功挽救治疗。 • 预后好的早期HD的治疗考虑综合治疗和单 纯放疗 • （预后不良的HD行化疗和放疗综合治疗）
• 一、 NHL病理分类 • （一）WHO分类 每个病种都是一个独立 的实体。 • （二）美国癌症综合网络（NCCN）临床归 类法 目前尚无对上述NHL分类法作正式临 床归类，仅供参考。
第二节 非霍奇金淋巴瘤（NHL）
• • • • 一、 NHL病理分类 (三) WHO分类 法的特点 1、分成三大类：B细胞、T/NK细胞及HD。 2、综合形态学、免疫学表型、遗传学特 征、临床表现和过程作为各个类型的分类 依据。 3、包括了淋巴细胞型白血病在内。
五、 HD的治疗 (四)预后不良的早期HD的治疗
• 1 化、放疗的综合治疗 • ABVD为目前标准方案，主张先进行4-6周 期化疗，再行受累野照射。 • 2 纵膈肿块残留的判断 • 放疗后胸片持续性增宽并非肿瘤残留病变， 放疗后缩小相对于单纯化疗，纵膈增宽复 发率较高。
五、 HD的治疗 (五)晚期HD的治疗
• Ann Arbor分期要点 （1）用下标X表示大肿块 (2) 对Ⅱ期患者标出受侵淋巴结区域数 （3）Ⅲ期患者分为Ⅲ1和Ⅲ2。大肿块的定 义为肿瘤最大直径＞10cm；大纵膈肿块有 两种定义①肿瘤最大横径和胸5-6间胸廓横 径只比＞1／3；②立位胸正侧位肿瘤最大 横径和胸廓最大横之比＞ 1／3。
三、HD的临床分期
五、 HD的治疗
（一）放疗前准备 .1 明确诊断和分期，尽可能取得病理诊断。 .2 了解患者的一般情况及肝肾功能。 .3 需进行大面积不规则野照射者，应用适形 放疗或低熔点金属挡块。
五、 HD的治疗
• • • • • • (二)关于淋巴瘤照射范围的名词解释 1、局部照射:照射肿块局部 2、受累野（IF）照射:照射受累淋巴区。 3、区域性照射:照射受累及的淋巴区或加相邻淋 巴区 4、全淋巴结照射（TNI）： ①斗篷野（mantal)：包括全颈、锁骨下、腋下、纵膈及 肺门淋巴区。 • ②小斗篷野(mini-mantal)：不照射纵膈及肺门淋巴区。 • ③倒Y形野：包括腹主动脉旁、髂总和髂内外动脉旁及腹 股沟淋巴区。 • ④锄形野：腹主动脉旁照射部分向左延伸包括脾脏。