失血性休克液体复苏PPT课件
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速度，将小鼠随机地分成4组，即对照组 （假手术组）、快速输液组、中速输液组 和慢速输液组，于伤后4h和4d时各处死一 批小鼠，采集腹腔巨噬细胞、全血和脾脏 标本，通过测定血浆IL-6水平、腹腔和脾 巨噬细胞培养上清液中的IL-1、IL-6水平 来评价小鼠的免疫功能。
20
结果显示：出血性创伤后慢速液体复苏，
补液方式 不补液 RL-35ml/kg.h RL-70ml/kg.h RL-105ml/kg.h 失血量 27.0±6.7% 29.0±4.1% 50.2±3.1% 62.7±7.1% 存活时间 160.7±29.7min 233.5±6.5min 207.6±17min 158±26min
15
在这之后Capone 等进行了更深入的研究：Capone等
采有活动性出血的大鼠失血性休克模型
分组 样本量 未获治疗 10 院外未治疗，院内大量补液 10 院前开始，MAP50mmHg 10 院前开始，MAP80mmHg 10
存 活 时 间 90min 150min 72h 6 0 0 5 1 1 10 8 6 2 2 0
16
对脑组织的影响：
Carrillo等 通过有活动性出血的大鼠失 血性休克模型发现：大鼠失血后通过限制 性输液维持MAP在6.7kpa水平60min并不会 损害其认知能力（与正常的大鼠相比）； 观察10d后，对这些大鼠大脑中5个最晚受 损区域的病理检查，未发现任何缺血性改 变；这些资料说明适当的限制性液体复苏 并不会损害脑组织。
18
对肝肾功能的影响：
Haizlip等 创建了一个中度失血性休 克的大鼠模型，限制性液体复苏组、未复 苏组和快速在量液体复苏组的存活大鼠， 在7d后的血清胆红素、谷丙转氨酶、尿素 氮、肌酐等水平测定及各脏器病理检查中 并无任何统计学差异。
19
对免疫系统的影响 Knoferl等根据创伤出血后不同的液体复苏
22
由上可见，对于有活动性出血的失血性休克
病人，彻底止血前给予限制性液体复苏，既 可减少出血量，减轻酸中毒，避免过分扰乱 机体的代偿机制和内环境，又可在一定程度 上改善休克期组织脏器的灌注和氧供及减少 创伤后期的并发症；并可能具有一定的免疫 调理作用，能促使受损的免疫功能有较快的 恢复。
9
限制性液体复苏概述
来自不同动物实验和临床研究均表明，有
活动性出血的情况下，在彻底止血前快速 大量的液体复苏可造成失血加速、不易形 成凝血块或使已形成的凝血块脱落、血液 过度稀释和加重酸中毒等不良后果；
10
限制性液体复苏概述
而早期限制性液体复苏使机体维持较低水
平的血压，可减少出血量，维持低血压在 适当的水平且可减轻酸中毒，避免过分扰 乱机体一系列的代偿机制和内环境，从而 改善预后，提高早期存活率。
11
输液量与出血量、存活时间及对各器
官功能的有什么关系？
12
Sakies等在绵羊未控制的肺血管出血模型
中，立即以乳酸林格氏液（30 ml/kg）在 10分钟内将血压恢复至正常水平，如果血 压不恢复正常，重复此方案；另一组不补 液。 观察结果如下：
13
分组
出血量
出 血 速 度 (20min)
17
Novak等通过有活动性出血和颅脑损伤的猪
失血性休克模型 ，研究者随机地将动物分 成标准液体复苏组、延迟复苏组，复苏液 体为乳酸林格氏液，70min后发现出血量、 颅内压和脑组织病变范围以标准液体复苏 组为甚，因而，研究者认为，手术前限制 性液体复苏与快速大量输液相比，可减少 继发性的脑组织损害。
充足的血容量
足够的心排出量 适宜的外周血管阻力
3
休克认识的变化
但在相当长的一段时期里，提升血压被作
为休克治疗的主要目标，为此常常大量使 用升压药物，
4
休克认识的变化
§近年来，国际上创伤调查组基于多个系统
回顾研究发现：创伤失血性休克患者，手 术止血前，大量补充胶体或晶体液维持血 压可能是有害的。这对原有提出的“以早 期液体复苏提升血压、维持组织灌注、预 防休克及其并发症发生”的原则提出了挑 战。
5
休克认识的变化
随着对失血性休克病理生理过程的深入研
究，Bickell、Capone等通过大量的动物及 临床实验发现对于有活动性出血的创伤失 血性休克，快速、大量的补液可能会严重 扰乱机体对失血的代偿机制，并加速机体 内环境的恶化。
6
大量快速液体复苏可增加血液丢失
稀释性凝血功能障碍、减少组织氧供 代谢性酸中毒 大量快速补液影响血管收缩反应，造成血 栓移位 于是就提出早期的限制性液体复苏的概念， 即在活动性出血控制前应限制液体复苏。
可使细胞介导的免疫抑制快速恢复，而快 速液体复苏将产生持续的免疫抑制；其准 确机理尚不清楚，可能由于创伤出血后慢 性液体输注能逐渐地建立循环，从而减少 再灌注时活性氧成分的产生，改善免疫反 应和心血管系统功能。
21
目前这方面的研究并不多见，尤其是缺乏
对创伤病人的前瞻性临床研究，因此，对 限制性液体复苏是否具有免疫调理作用尚 需进一步探讨。
停止时间
立 即 复苏
限 制 补液
3494±152 5ml
1594±689 ml
90±33ml/min
46±22ml/min
48±11min
29±9min
此表说明出血后立即使血压恢复至正常是不利的。
14
Abu-Hatoum等运用标准大鼠脾脏损伤未控制出血
的失血性休克模型，研究输液量与出血量、存活 时间的关系
7
Байду номын сангаас
限制性液体复苏概述
限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或
延迟液体复苏，是指机体处于有活动性出
血的创伤失血性休克时，通过控制液体输
注的速度，使机体血压维持在一个较低水
平的范围内，直至彻底止血。
8
限制性液体复苏概述
其目的是寻求一个复苏平衡点，在此既可
通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流 灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机 制和内环境。
液体复苏在未控制性创 伤失血性休克应用
1
一
休克的本质
休克（shock）是机体有效循环血容量减少、
组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的 病理过程。它是一个由多病因引起的综合征。
为一个序惯性事件，是一个从亚临床阶段的
组织灌注不足向MODS或MOF发展的连续过程。
2
维持有效循环的三个要素：
20
结果显示：出血性创伤后慢速液体复苏，
补液方式 不补液 RL-35ml/kg.h RL-70ml/kg.h RL-105ml/kg.h 失血量 27.0±6.7% 29.0±4.1% 50.2±3.1% 62.7±7.1% 存活时间 160.7±29.7min 233.5±6.5min 207.6±17min 158±26min
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在这之后Capone 等进行了更深入的研究：Capone等
采有活动性出血的大鼠失血性休克模型
分组 样本量 未获治疗 10 院外未治疗，院内大量补液 10 院前开始，MAP50mmHg 10 院前开始，MAP80mmHg 10
存 活 时 间 90min 150min 72h 6 0 0 5 1 1 10 8 6 2 2 0
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对脑组织的影响：
Carrillo等 通过有活动性出血的大鼠失 血性休克模型发现：大鼠失血后通过限制 性输液维持MAP在6.7kpa水平60min并不会 损害其认知能力（与正常的大鼠相比）； 观察10d后，对这些大鼠大脑中5个最晚受 损区域的病理检查，未发现任何缺血性改 变；这些资料说明适当的限制性液体复苏 并不会损害脑组织。
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对肝肾功能的影响：
Haizlip等 创建了一个中度失血性休 克的大鼠模型，限制性液体复苏组、未复 苏组和快速在量液体复苏组的存活大鼠， 在7d后的血清胆红素、谷丙转氨酶、尿素 氮、肌酐等水平测定及各脏器病理检查中 并无任何统计学差异。
19
对免疫系统的影响 Knoferl等根据创伤出血后不同的液体复苏
22
由上可见，对于有活动性出血的失血性休克
病人，彻底止血前给予限制性液体复苏，既 可减少出血量，减轻酸中毒，避免过分扰乱 机体的代偿机制和内环境，又可在一定程度 上改善休克期组织脏器的灌注和氧供及减少 创伤后期的并发症；并可能具有一定的免疫 调理作用，能促使受损的免疫功能有较快的 恢复。
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限制性液体复苏概述
来自不同动物实验和临床研究均表明，有
活动性出血的情况下，在彻底止血前快速 大量的液体复苏可造成失血加速、不易形 成凝血块或使已形成的凝血块脱落、血液 过度稀释和加重酸中毒等不良后果；
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限制性液体复苏概述
而早期限制性液体复苏使机体维持较低水
平的血压，可减少出血量，维持低血压在 适当的水平且可减轻酸中毒，避免过分扰 乱机体一系列的代偿机制和内环境，从而 改善预后，提高早期存活率。
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输液量与出血量、存活时间及对各器
官功能的有什么关系？
12
Sakies等在绵羊未控制的肺血管出血模型
中，立即以乳酸林格氏液（30 ml/kg）在 10分钟内将血压恢复至正常水平，如果血 压不恢复正常，重复此方案；另一组不补 液。 观察结果如下：
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分组
出血量
出 血 速 度 (20min)
17
Novak等通过有活动性出血和颅脑损伤的猪
失血性休克模型 ，研究者随机地将动物分 成标准液体复苏组、延迟复苏组，复苏液 体为乳酸林格氏液，70min后发现出血量、 颅内压和脑组织病变范围以标准液体复苏 组为甚，因而，研究者认为，手术前限制 性液体复苏与快速大量输液相比，可减少 继发性的脑组织损害。
充足的血容量
足够的心排出量 适宜的外周血管阻力
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休克认识的变化
但在相当长的一段时期里，提升血压被作
为休克治疗的主要目标，为此常常大量使 用升压药物，
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休克认识的变化
§近年来，国际上创伤调查组基于多个系统
回顾研究发现：创伤失血性休克患者，手 术止血前，大量补充胶体或晶体液维持血 压可能是有害的。这对原有提出的“以早 期液体复苏提升血压、维持组织灌注、预 防休克及其并发症发生”的原则提出了挑 战。
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休克认识的变化
随着对失血性休克病理生理过程的深入研
究，Bickell、Capone等通过大量的动物及 临床实验发现对于有活动性出血的创伤失 血性休克，快速、大量的补液可能会严重 扰乱机体对失血的代偿机制，并加速机体 内环境的恶化。
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大量快速液体复苏可增加血液丢失
稀释性凝血功能障碍、减少组织氧供 代谢性酸中毒 大量快速补液影响血管收缩反应，造成血 栓移位 于是就提出早期的限制性液体复苏的概念， 即在活动性出血控制前应限制液体复苏。
可使细胞介导的免疫抑制快速恢复，而快 速液体复苏将产生持续的免疫抑制；其准 确机理尚不清楚，可能由于创伤出血后慢 性液体输注能逐渐地建立循环，从而减少 再灌注时活性氧成分的产生，改善免疫反 应和心血管系统功能。
21
目前这方面的研究并不多见，尤其是缺乏
对创伤病人的前瞻性临床研究，因此，对 限制性液体复苏是否具有免疫调理作用尚 需进一步探讨。
停止时间
立 即 复苏
限 制 补液
3494±152 5ml
1594±689 ml
90±33ml/min
46±22ml/min
48±11min
29±9min
此表说明出血后立即使血压恢复至正常是不利的。
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Abu-Hatoum等运用标准大鼠脾脏损伤未控制出血
的失血性休克模型，研究输液量与出血量、存活 时间的关系
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Байду номын сангаас
限制性液体复苏概述
限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或
延迟液体复苏，是指机体处于有活动性出
血的创伤失血性休克时，通过控制液体输
注的速度，使机体血压维持在一个较低水
平的范围内，直至彻底止血。
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限制性液体复苏概述
其目的是寻求一个复苏平衡点，在此既可
通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流 灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机 制和内环境。
液体复苏在未控制性创 伤失血性休克应用
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一
休克的本质
休克（shock）是机体有效循环血容量减少、
组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的 病理过程。它是一个由多病因引起的综合征。
为一个序惯性事件，是一个从亚临床阶段的
组织灌注不足向MODS或MOF发展的连续过程。
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维持有效循环的三个要素：