心律失常教案设计

心律失常

一、授课对象：临床医学本科

二、讲授时数：4学时

三、目的要求：

㈠掌握常见心律失常的病因,临床表现,诊断和治疗原则。

㈡熟悉常见心律失常的心电图特征及动态心电图和诊断。

㈢了解心律失常的发病原理。

四、时间分配：

㈠复习心律失常的解剖与生理学10分钟

㈡心律失常分类10分钟

㈢快速性心律失常 100分钟

1．发病机制8分钟

2．过早搏动16分钟

①房早定义,临床表现与治疗5分钟

②房室交界性早搏 3分钟

③室早定义,临床表现与治疗8分钟

3．阵发性室上性心动过速21分钟

①病因与临床表现4分钟

②心电图诊断4分钟

③鉴别诊断 4分钟

④治疗9分钟

4．室性心动过速16分钟

①病因与临床表现4分钟

②心电图诊断与鉴别诊断 8分钟

③治疗与预防4分钟

5．心房扑动的诊断与治疗8分钟

6．心房颤动的诊断与治疗8分钟

7．心室颤动的诊断与治疗8分钟

8．药物治疗 15分钟

㈣缓慢性心律失常40分钟

1．窦性心律失常的诊断8分钟

2．病窦综合征16分钟

①病因 4分钟

②临床表现4分钟

③心电图诊断4分钟

④治疗4分钟

3．房室传导阻滞11分钟

①病因与临床表现 3分钟

②心电图诊断6分钟

③治疗2分钟

4．心室内传导阻滞5分钟

五、讲授重点：快速心律失常的诊断,病窦综合征诊断及治疗。

六、讲授难点：阵发性室上性心动过速。

七、教学方法：讲解配合启发性提问，举出临床病例加以说明。

八、思考题：

1．阿-斯综合征临床表现？恶性室早有哪些？

2．简述室上性心动过速及室性心动过速的诊断、鉴别诊断和治疗。

3．简述心房颤动的心电图表现及治疗原则。

九、教具：多媒体教学设备及典型病例。

十、参考书：

《内科学》（第6版）叶任高陆再英主编，人民卫生出版社出版2006年。

《内科学》王吉耀廖二元胡品津主编，人民卫生出版社出版2005年。

《实用内科学》陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第12版。

《临床心电图学》（第5版）黄宛主编人民卫生出版社。

十一、讲授内容：

心律失常

概述

正常心脏激动起源于窦房结，成人以60～100/min的频率，沿正常的心脏传导系统在一定的时间内，先后激动心房和心室。心律失常是指心脏激动的频率、节律、起搏部位、传导与激动顺序的异常。

一、心律失常的分类

根据心律失常的发生机制、频率及部位不同，可有不同的分类方法。

根据心律失常的发生机制可分为激动起源异常和激动传导异常两大类。

㈠激动起源异常

⒈窦性心律失常①窦性心动过速；②窦性心动过缓；③窦性心律不齐；④窦性停搏。

⒉异位心律

（1）主动性异位心律：①期前收缩（房性、房室交界性、室性）；②阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）；③心房扑动、心房颤动；④心室扑动、心室颤动。

（2）被动性异位心律：①逸搏（房性、房室交界性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。㈡激动传导异常

⒈生理性干扰与房室分离。

⒉病理性①窦房传导组滞；②房内传导组滞；③房室传导组滞；④束支或分支传导组滞（左、右束支及左束支分支传导组滞）或室内传导组滞。

⒊房室间传导途径异常预激综合征。

根据心律失常发生时的频率可分为快速性心律失常和缓慢性心律失常两大类。

根据心律失常的发生部位可分为窦性、房性、房室交界性、室性四大类。

二、心律失常发生机制

心律失常的发病机制，以心电活动的异常为基础。包括冲动形成异常和冲动传导异常。

㈠冲动形成异常包括两大机制：自律性异常和触发活动，二者均有独特的细胞电生理基础。

⒈自律性异常心肌细胞具有自动发生节律性兴奋的特性，称自律性。自律性是形成心脏冲动的最基本机制，自律性异常是形成心律失常的原因之一。

（1）窦房结自律性异常：正常情况下，窦房结是心脏激动起源的生理起搏点。当各种生理、病理因素及药理作用，使之产生频率过快、过慢、节律不规则时，即发生窦性心律失常。

（2）异位自律性增强：窦房结以外的心脏传导系统及普通心肌细胞亦具有自律性，这些具有自律性的细胞称为异位起搏点。正常情况下，窦房结自律性最高，其他自律组织的自律性，从上至下逐渐降低。窦房结通过频率性抑制（频率高的起搏点对频率低的起搏点具有抑制作用）控制异位起搏点。只有当窦房结兴奋频率低于异位起搏点的频率或异位起搏点的频率高于正常窦房结的频率时，才可能产生异位心律失常。①主动性异位心律：指异位起搏点兴奋性增强，其频率超过正常窦房结频率时产生的失律失常。如期前收缩，

阵发性心动过速，心房、心室扑动与颤动等；②被动性异位心律：指正常固有的窦房结兴奋频率低于异位起搏点的频率时，异位起搏点冲动控制心脏活动产生的心律失常，如各种逸搏、逸搏性心律；③影响心脏自律性的常见因素：低血钾、缺氧、酸中毒、交感神经兴奋性增高，血中儿茶酚胺浓度增高，使用拟交感神经药物等，可使自律性增高；高血钾、低血钙、碱中毒、迷走神经兴奋性增高等可使自律性降低。

⒉触发活动指在正常动作电位之后产生除极活动，因而称后除极。触发活动目前认为是引起心律失常的重要机制。

若后除极的振幅增高并抵达阈值，便可引起反复激动。触发活动可引起一次心脏激动形成期前收缩，也可连续发生触发活动形成心动过速。

引起触发活动的常见因素有：①低氧血症、高碳酸血症及血中儿茶酚胺浓度增高；②急性心肌缺血、急性心肌梗死；③低血钾、低血钙；④心肌纤维损伤，如室壁瘤、心力衰竭；⑤洋地黄中毒。

㈡冲动传导异常包括传导障碍和折返激动。

⒈传导功能障碍是激动传导异常中最常见机制，指心肌细胞的传导功能完全或部分丧失，使心脏激动传导过程中出现传导中断或延迟的现象，称为传导阻滞。传导阻滞根据发生机制的不同，可分为生理性和病理性传导阻滞。

（1）生理性传导阻滞：当激动过早地到达心脏某处时，该处恰处于对前一激动反应后的正常不应期，因而激动在该处出现传导中断或延缓，这种现象称为干扰。

（2）病理性传导阻滞：心肌某部由于不应期病理性延长，致使激动到达该处时发生传导中断或延缓的现象。临床上所谓的传导组滞均指病理性传导阻滞而言。

⒉折返激动指激动在向下传导激动心脏的同时，通过又一径路返回到原处，再次引起心脏激动的现象，是许多心律失常的发生机制。

折返激动产生的必备条件：①心脏两个或多个部位的传导性与不应性各不相同；②其中一条通道发生单向传导阻滞；③另一条通道传导速度缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够的时间恢复兴奋性；④原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动。

三、心律失常的诊断

⒈病史

通过详细询问病史，了解心律失常发作的原因、症状，发作时心率、节律，发作起止与持续时间，发作时有无低血压、晕厥、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现，以及既往发作的诱因、发作频度、治疗经过等，可对心律失常的初步诊断提供重要资料。

⒉体格检查

发作时体格检查，应着重于判断心律失常的性质和对血流动力学的影响。仔细听诊心率、心律、心音强度的变化也有助于心律失常的诊断，如心房颤动的听诊特点是：①心律绝对不规则；②第一心音强弱不等；

③脉率少于心率。另外，通过颈动脉窦按摩提高迷走神经张力，减慢窦房结发放冲动频率和延长房室结传导时间与不应期，对某些心律失常可产生影响，有助于心律失常的鉴别。如窦性心动过速的反应是心率逐渐减慢；室上性心动过速的反应是突然终止或不发生变化；房扑、房颤的反应是心室率逐渐减慢，停止按摩后又恢复至原来速率，但房扑、房颤依然存在。

某些心脏体征有助于心律失常的诊断。例如，完全性房室传导组滞或房室分离时，因PR间期不同，S1强度亦随之变化，若心房收缩与房室瓣关闭同时发生，颈静脉可见巨大a波。左束支传导组滞可伴随S2反常分裂。

⒊心电图检查

是诊断心律失常最有效和最常用的方法，应记录12导联，即肢体导联、加压单极肢体导联及单极胸导联，并记录清楚显示P波导联（常用V1或Ⅱ导联）的长心电图以备分析。主要反映心脏激动的电学活动，对各种心律失常包括传导障碍的诊断具有决定性意义，绝大多数心律失常通过心电图可作出诊断。但由于心动过速时P波不易辨认，故对于窄QRS波和宽QRS波心动过速各自的鉴别诊断有一定的局限。另外，对一度和三度窦房阻滞无法诊断，对房室传导阻滞也不能精确定位。