内科住院患者VTE防治(凌春华)

者的制动期或急性住院期（1B级）。
3.0 危重患者 3.2对于危重患者，我们不建议常规超声筛查深静脉血栓（2C级）。 3.4.3对于危重患者，我们建议使用低分子肝素或普通肝素预防血栓形成而 非不进行预防（2C级）。
3.4.4对于处出血期或存在大出血高风险的危重患者，推荐使用GCS或
IPCD预防血栓形成直到出血风险降低，而非不采取物理措施预防（2C 级）。一旦出血风险降低，推荐药物措施替代物理措施预防（2C级）。
普外科手术
非常低危 低危 中危 Caprini 0 Caprini 1-2
整形外科手术
Caprini 0-2 Caprini 3-4
其他手术（未使用caprini评分）
大多数门诊手术 脊柱手术（非恶性肿瘤） 妇科非肿瘤手术；心脏手术 大多数胸部手术 脊柱手术（恶性肿瘤导致） 减肥手术；妇科肿瘤手术 全肺切除术；开颅手术 创伤性脑损伤；脊柱损伤 其他大创伤
既往大出血病史 已知、未治疗的出血疾病 严重肾功能或肝功能衰竭 血小板减少症 急性脑卒中 未控制的高血压 腰穿，硬膜外或椎管内麻醉前4h～后12h
同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物
Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.
ACCP9内科评分模型 Pauda风险评分
通过对VTE患者风险因素的评估 决定预防策略
明确患者的危险因素 个体化选择合理的预防方案
ACCP9
风险评估模型
Gordon H, et al. Chest 2012; 141: e185S-e194S.
VTE风险评估模型
Caprini风险评估
Pauda 风险评估
Caprini风险评估模型历史悠久
内科住院患者VTE防治
苏州大学附属第一医院 凌春华
VTE是第三最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后 特点：高发病率、高死亡率、高误漏诊率
近50%的近端DVT进展为PE，79%的PE患 者合并下肢DVT PE患者院内死亡率高，每10例院内 死亡中，就有1例是PE导致的
栓子
肺栓塞 (PE) 深静脉血栓 (DVT)
癌症患者
男性
INR：凝血酶原时间，国际标准化比率 GRF：肾小球滤过滤
11、正在接受激素治疗
1
Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S
根据VTE风险等级决定预防策略
1- 分析患者的风险因素 2- 计算患者的风险评分
3- 判断患者的风险等级 4- 查找相应的推荐预防方法
4.0 门诊肿瘤患者 4.2.1对于门诊肿瘤患者，没有额外的静脉血栓栓塞的风险因素，我们不推荐常规使 用低分子肝素或低剂量的普通肝素的预防措施，也不推荐使用维生素K拮抗剂（ 1B级）。 4.2.2 对于存在额外的静脉血栓栓塞的危险因素而出血风险较低的门诊实体肿瘤患 者，我们推荐使用低分子肝素或低剂量普通肝素预防血栓形成（2B级）。 4.4 对于门诊肿瘤且内置中心静脉导管的患者，不推荐常规使用LMWH或LDUH预 防（2B级），也不推荐使用VKAs拮抗剂（2C级）。 5.0 长期卧床患者 5.1 对于长期驻家或疗养院的卧床患者，我们不推荐常规使用预防血栓形成措施（ 2C级）。
BMI>25 kg/㎡
下肢水肿 严重肺部疾病，包括肺 炎（1个月内） 妊娠期或产后
肺功能异常
急性心肌梗塞 充血性心力衰竭 （1个月内） 肠炎病史
不能解释或二次自然流 产病史
需要卧床休息的患者
口服避孕药或激素替代 治疗
危险因素 得分：3分
年龄≥75岁 VTE病史 狼疮抗凝物阳性 抗心磷脂抗体阳性 血清同型半胱氨酸升高 肝素诱导的血小板减少症 其他先天性或获得性血栓症
Caprini 3-4
Caprini 5-6
高危
Caprini ≥5
Caprini 7-8
*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术
Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.
ACCP9筛查手术患者的 大出血及并发症危险因素
Victor F,et al. N Engl J Med 2008; 358:1037-1052. Tsai J, et al. Arch Intern Med. 2012;172(12):960-1. Cohen AT,et al. Thromb Haemost. 2007;98:756-764.
栓塞性疾病最全面的建议
ACCP-9非手术患者的VTE预防
2.0 内科急症住院病人 2.3 对于内科急症住院患者，伴有高危血栓形成风险时，我们推荐应用低分子肝素、小剂量的普 通肝素每天两次或每天三次或磺达肝癸钠进行抗凝预防（1B级）。 2.4对于内科急症住院患者，伴有低危血栓形成风险时，我们不推荐使用药物或物理预防措施（ 1B级）。
PE患者院内死亡率(%)
迁移
PE约占院内死亡率的10%
分析美国国家医院出院调查(NHDS)数据库2001-2008年的数 据，共抽样调查14721例确诊PE的非新生儿住院患者，评估 确诊PE患者的院内死亡率和每年的死亡人数
VTE发病率呈上升趋势 韩国统计，亚洲VTE发病率在不断上升
VTE发病率（每100,000患者•年）
危险因素 得分：5分
脑卒中（1个月内） 髋关节、骨盆或下肢骨折
VTE家族史 因子V Leiden 阳性 凝血酶原20210A阳性
择期关节置换术
急性脊柱损伤（1个月内）
Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.
ACCP9根据Caprini评分对 普外科*，整形外科患者进行VTE风险分层
有以下危险因素的患者，可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群
常规危险因素 活动性出血 手术特异性危险因素 出血并发症可能会导致严重后 果的手术 骨科手术： 曾经或手术过程中发生难控制术中出血，手 开颅手术 术范围大，翻修术 腹部手术： 恶性肿瘤男性患者，术前血红蛋白 <13g/dL ， 脊柱手术 行复杂手术（联合手术、分离难度高或超过 一个吻合术） 脊柱创伤 胰十二指肠切除术 败血症，胰瘘，定点出血 肝切除术 肝叶切除数量，伴随肝外器官切除，原发性 肝癌，术前血红蛋白数量和血小板计数低 心脏手术 使用阿司匹林 术前3天使用氯吡格雷 BMI>25kg/ ㎡ , 非择期手术，放置 5 个以上的 支架，老龄 老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外 循环时间较长 胸部手术 全肺切除术或扩张切除术 游离皮瓣重建手术
ACCP9内科患者VTE预防推荐
内科住院患者（非重症）
VTE及出血风险
VTE高危 VTE低危 出血或高出血风险 VTE高危+出血或高出血风险
低分子肝素 小剂量普通肝素bid或tid 磺达肝癸钠 不使用抗凝药物
预防措施
不使用机械及药物预防措施 使用机械预防措施：分级加压弹力袜（GCS） 或间歇充气压缩泵（IPC） 出血风险降低后，如果仍有高VTE风险，建议 用药物预防替代机械预防
Pauda评分由Kucher 评分发展而来
意大利 帕多瓦（Pauda）大学
N Engl J Med 2005; 352: 969-977. J Thromb Haemost 2010; 8: 2450–2457.
Pauda风险评分
Pauda评分
得分≥4为VTE高危
ACCP9出血风险
分数
3 3 3
风险因子
我们面临的问题：哪些人群需要预防？
我们面临的问题：如何选择预防措施？
低分子肝素
弹力袜
抗血小板
普通肝素
间歇加 压装置
口服抗凝药
……
VTE形成的条件：Virchow三联征
血液 淤滞
Virchow三角
血管壁 损伤
Rudolf Virchow (1821-1902)
高凝 状态
Emanuele P, et al. Blood Transfus 2011; 9 : 120-138.
2009年 2012年
ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*及整形 外手术患者进行风险评估
1. A. Caprini, et al. The American Journal of Surgery 2010; 199: S3 –S10. 2. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.
SIGN静脉血栓栓塞症 预防及管理 （2010）
内科住院患者静脉血栓栓塞症 预防中国专家建议(2 0 1 5)
NCCN （2012） 医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议（2012） 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南2012(第2版) 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2009）
SIGN：苏格兰院际指南网 NCCN：美国国立综合癌症网络
以下满足一项即为高出 血风险
活动性胃十二指肠溃疡
以下满足2项或以上 即为高出血风险
年龄≥85岁
入院前 3 个月内有出血事件 肝衰竭（INR > 1.5） 发生 严 重 肾 衰 竭 （ GFR< 血小板计数<50×109/L 30mL/min/m2） 入住ICU或CCU 中心静脉导管 风湿性疾病
3
2 1 1 1 1 1
发病率4年上升
56%
p=0.0001
M. J. JANG, et al. J Thromb Haemost 2011; 9: 85–91
国内外指南一致指出----要积极预防VTE的发生 VTE是最有可能预防的一种致死性疾病
ACCP抗栓及溶栓治疗 循证医学临床实践指南 （第8版，第9版）
NICE降低院内 静脉血栓栓塞症风险指南 （2010）
1、活动性癌症（原位或远处转移 和/或 过去 6个月内接受过化疗或放疗） 2、VTE病史（排除浅表静脉血栓） 3、活动能力下降（因患者受限制或遵医嘱 需卧床至少3d） 4、已知的血栓形成倾向（抗凝血酶，蛋白C 或S缺乏；因子V Leiden，凝血酶原基因 G20210A突变；抗磷脂综合征） 5、近期（≤1个月）创伤 和/或 手术 6、高龄（≥70岁） 7、心衰 和/或 呼吸衰竭 8、急性心肌梗死或缺血性脑卒中 9、急性感染 和/或 风湿性疾病 10、肥胖症（BMI≥30）
ACCP ：美国胸科医师协会 NICE： 英国国家卫生与临床优化研究所
历时4年— 血栓栓塞性疾病最权威指南更新
8th EditiCP-9
2008年ACCP-8
Chest杂志2月supplement
内容多达近900页 迄今为止预防、治疗及长期管理血栓
*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手 术、乳腺和甲状腺手术
对手术患者进行Caprini VTE风险评分
危险因素 得分：1分
年龄41-60岁 小手术 败血症（1个月内） 静脉曲张 年龄61-74岁 关节镜手术 开放式手术（>45min） 腹腔镜手术（>45min）
危险因素 得分：2分
恶性肿瘤 卧床（>72h） 石膏固定 中央静脉通路
1988年 1980s后期 2005年 2009年
Caprini教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目 Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者 密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患 者的VTE风险评估模型 对Caprini风险评估模型进行了更新 回顾性研究对Caprini风险评估模型进行了验证，针对人群： 普外科
2.7.1对于内科急症住院患者，存在出血或存在大出血高危险，我们不推荐抗凝预防（1B级）。
2.7.2 对于内科急症住院患者，有血栓形成的高危因素，同时存在出血或存在大出血高危险，我 们推荐合理的选择逐级加压弹力袜或间歇性充气加压装置来预防血栓形成而非不应用物理预 防措施（2C级）。当出血风险降低，而静脉血栓栓塞的风险依然存在，我们推荐药物预防 替代物理预防措施（2B级）。 2.8对于内科急症住院患者，如果接受了起始阶段的血栓预防治疗，我们不推荐疗程超过患
对于开始接受VTE预防措施的内科住院患者，建议患者仅在置动或住院时进行VTE预防。
注：重症患者 ACCP9指出目前尚无针对重症患者的VTE风险评估模型。 对于重症患者的VTE预防建议： 1. 不建议常规超声检查筛查DVT 2. 建议使用低分子肝素或LDUH进行VTE预防 3. 出血或高出血风险的患者，使用机械预防措施：IPC或GCS。出血风险降低后，建议用药物预防替代机械预防 Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S