房颤冷冻消融知情同意书

心脏电生理检查+冷冻球囊消融术
手术目的：{明确诊断、缓解症状}
预期效果：{疾病诊断明确、疾病进展获得控制/部分控制、症状完全缓解/部分缓解}
手术潜在风险和对策：
手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等 因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。

又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发 症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。

即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况 下，手术仍有可能发生如下医疗风险：
1.任何手术麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此手术可能发生的风险，但不仅限于：
(1)麻醉药物、造影剂及其它药物过敏，加重或引起脏器功能不全及衰竭；
(2)局部血管穿刺并发症：皮下血肿、出血、动静脉瘘、感染、腹膜后血肿、血气胸，严重者需输血及外科手术治疗；
(3)血栓栓塞并发症，特别是脑栓塞（卒中），可能会遗留后遗症；
(4)心脏穿孔导致心包填塞，严重者需要外科手术修补；
(5)肺静脉狭窄，严重者可能需要再次介入治疗或外科手术；
(6)左心房-食管瘘和左心房毗邻脏器损伤（如膈神经麻痹、主动脉损伤、肺组织损伤等）；
(7)可引起各种心律失常，如房速、室速、室颤，甚至猝死；房室传导阻滞、窦性停博，严重者需置入起搏器；
(8)导管断裂，需外科手术取出；
(9)膈神经损伤；
(10)以上情况严重者可致死亡；
(11)不保证手术成功，有一定的复发率、失败率。

备注：术后转归：房颤消融术后3个月内约50%的患者还可能会再次出现房速、房扑或房颤，但3个月后约80%的阵发性房颤和60%-70%的慢性房颤可能恢复正常。

若患者在3个月后仍有房速、房扑、房颤发作，约90%的患者经再次消融后成功。

4.如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、酗酒史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

心脏电生理检查+冷冻球囊消融术
拒绝手术可能导致的不良后果：{危及患者生命、加重病情、引起各种严重并发症、器官
功能损害}
替代医疗方案及其风险和效果：
率与冷冻球囊消融相似。

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的替代医疗方案并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

手术医师、经治医师签名：时间：{通知时间}
患方知情选择：
1.医务人员已经告知我将要进行的手术方式、此次手术中及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的 替代医疗方案，并且解答了我关于此次手术的相关问题。

2.我同意在操作中医务人员可以根据患者病情对预定的手术方式做出调整。

3.我理解此项手术需要多位医务人员共同进行。

4.我并未得到手术百分之百成功的许诺。

经过慎重考虑，我选择：
请患者在选定的医疗方案后签名，如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人在选定的医疗方案后签名，与患者关系______________
签名时间:_____年____月____日____时____分。