骨性关节炎

MRI
MRI技术可以提高OA的早期诊断率,随意观察关节 内及其周围微细结构,包括关节软骨、韧带及半月板等。 具有X线平片无法比拟的优越性,是观察膝关节骨关节炎 的最好方法之一。
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关节镜
早期软骨的损害在X线片上常不能表现出来。关节 镜检查可直接发现关节各种病变及对关节功能障碍的影 响,是在直视下直接观察膝关节内各种组织变化,非常直 观,可真实地反映病变程度,并能准确地反映病变部位, 同时可以取组织活检,进行病理学检查,明确诊断,对指 导骨关节炎的治疗及预后有重要的价值,是目前其他间 接检查如X线及核磁共振所不能比拟的。
严重膝关节骨性关节炎导致的膝关节内翻畸形
辅助检查
X线检查
OA在多个征象出现后,X线平片结合临床资料多能确 诊,不必再行其它影像检查。但在典型征象出现前,特 别是病变尚处于软骨退变阶段而骨质增生轻微或尚未 出现,平片往往无能为力。
CT
能更早更精确发现平片所能见到的全部 征象,且易于观察关节腔及滑囊内是否有较 多积液,以便排除其它关节疾病,但CT检查难 以直接观察关节软骨的变性坏死,关节间隙 的轻微变窄及关节的半脱位。因此CT检查的 主要目的在于排除其它关节病而非诊断该病。
OA诊断标准
（1995年ACR的标准）
髋关节OA的诊断标准
(1)临床标准:①前1个月大多数时间髋痛 ②髋内旋<15度 ③ESR<45mm/h ④屈曲<115度 ⑤内旋>15度 ⑥晨僵<60分钟 ⑦年龄>50岁 ⑧内旋时疼痛 满足①+②+③项或①+②+④项或①+⑤+⑥+⑦+⑧ 项可诊断髋骨关节炎。
髌股关节面软骨不规则缺损，骨质外露。相对股骨滑车 关节面不平，在髌骨上极可见骨赘
胫骨滑车关节面软骨退变，软骨全层50﹪以上缺失，骨 表面仅有一层薄膜样的软骨。
超声仪(US)
高频(10MHz)超声能反映膝关节OA最早的 病理改变,能反映出软骨局灶性变薄和缺损, 声像图表现为软骨低回声带部分变薄和消失, 在这些病灶区域还可见到软骨下骨的回声增 强可能提示软骨下骨的象牙样硬化和软骨缺 损。
骨性关节炎
(osteoarthritis,OA) 海南省人民医院骨病外科 沈宁江
定义：
是以关节软骨的软化、破溃和局部剥 脱及关节边缘骨与软骨的赘生物的形成, 而继发关节滑膜炎及关节功能障碍的一 种慢性疾病。曾用名有骨关节病、老年 性骨关节炎、退行性骨关节炎、肥大性 骨关节炎、增生性骨关节炎。
骨性关节炎命名依据:
软骨损害呈环形，在软骨损伤的中央有单个的软骨岛
股骨髁和胫骨平台关节面大面积软骨软骨缺失，骨质外 露，相当于TipperⅧ级
股骨髁和胫骨平台关节面大面积软骨软骨缺失，但裸露的 骨质没有硬化感，此类患者常有多次关节内激素注射史
胫骨平台关节面缺失，裸露的骨质硬化软骨缺损区边缘 整齐，半月板硬化，缺乏弹性。
治疗
非手术疗法
1、一般治疗：





健康教育 物理治疗 有氧训练 关节功能锻炼 肌肉力量锻炼 关节保护性支具 足底外侧楔型鞋垫(适用于膝内翻者) 减轻体重
2、药物治疗
（1）口服药: ①对乙酰氨基酚：轻、中度疼痛的OA ②NSAIDs药物:中、重度疼痛的OA 非特异性COX抑制剂:双氯芬酸、布洛芬 倾向性COX-2抑制剂:美洛昔康 特异性COX-2抑制剂:西乐葆(首选) ③阿片类药物：剧烈疼痛的OA（曲马多） （2）改善症状的慢作用药(SYSADOA）：硫酸氨基葡萄糖 双醋瑞因 （3）外用药:双氯芬酸钠、膏药等 （4）关节内用药:透明质酸钠
2、僵硬


关节僵硬感常出现在清晨或一段时间关 节不活动后。 活动后关节疼痛减轻，活动度增大。 持续时间一般不超过30分钟。
3、功能障碍


髋关节OA----屈曲、外旋和内收畸形。 膝关节OA----内侧关节间隙狭窄，膝内 翻畸形。 手部OA----手指畸形大多外侧偏斜畸形 拇指腕掌关节内收，掌指关 节过伸畸形
严重膝关节骨关节炎经人工膝关节表面臵换后，除去异 常增生的关节面的骨赘，恢复了可活动的关节面。
膝关节置换
髋关节OA的诊断标准
(2)临床、实验室和放射学标准: ①前1个月大多数时间髋痛 ②ESR<20 mm/h ③X线片有骨赘形成 ④X线片髋关节间隙狭窄 满足①+②+③项或①+②+④项或①+③+④ 项可诊断髋骨关节炎。
膝关节OA的诊断标准
(1)临床标准: ①前1个月大多数时间有膝痛 ②有骨摩擦音,关节活动时有骨响声 ③晨僵<30分钟 ④年龄≥38岁 ⑤膝检查有骨性膨大(骨性肥大) 满足①+②+③+④项,或①+②+⑤项或①+④+⑤ 项者可确诊。
手术治疗

内镜下关节冲洗清理术 邻关节截骨术 骨软骨和软骨细胞移植技术
骨软骨移植 异体软骨细胞移植 自体软骨细胞移植 软骨细胞培养与组织工程技术

人工关节臵换术
人工髋关节臵换术 人工膝关节臵换术
关节镜下关节清理术
邻关节截骨术
以上严重膝关节骨关节炎患者术中所见。关节表面异常 增生、硬化，甚至关节面溃裂、脱落。
关节软骨：表面粗糙不平，软骨碎裂、
剥脱，软骨下骨外露。
软骨下骨：骨密度升高，骨小梁增粗，
呈象牙质变。可有囊性变。
滑膜：滑膜增生、水肿，肉眼见
表面葡萄样串珠改变
临床表现
1、疼痛


钝痛----逐步加重----间隙性的摩擦痛， 一般休息后好转，有时与天气有关。 休息痛----软骨下骨冲血。 疼痛程度不一定与X线片所示骨病变等 同。
透明质酸钠在关节中的生理功能

润滑及缓冲应力作用 充当填充剂和扩散屏障 清除功能：体内的自由基、细胞碎片
关节腔内注射HA的治疗是安全的! 多项研究认为，膝关节炎患者，关节腔内注射HA能缓解 关节疼痛、改善关节功能。
*禁忌用含激素的药物进行关节内注射！



尽管关节腔内注射甾体激素治疗的临床经验证明这种 注射是安全的，但是，对同一关节腔经常、反复注射 大剂量的甾体激素，则观察到出现进行性的关节退变 与损害。 关节腔内注射甾体激素后对疼痛的掩盖，可以导致甾 体激素的过多应用而出现关节面的破裂、破损和关节 的不稳。 甾体激素注射后也可以直接损害关节软骨。
膝关节OA的诊断标准
(2)临床+实验室+放射学标准: ①前1个月大多数时间有膝痛 ②X线检查显示有骨赘形成 ③滑液检查符合骨关节炎 ④年龄≥40岁 ⑤晨僵<30分钟 ⑥有骨擦音,关节活动时有骨响声 满足①+②项或①+③+⑤+⑥项,或①+④+⑤+⑥ 项可确诊。
手OA的诊断标准
①前1个月大多数时间有手痛、发酸或发僵 ②10个指定的指间关节中有硬性膨大的≥2个 ③掌指关节肿胀≤2个 ④远端指间关节硬性组织肥大>1个 ⑤10个指定的关节中有畸形的≥1个 满足①+②+③+④项或①+②+③+⑤项可诊。


组织学特征------炎性反应 异常或不均匀的应力导致以退行性变 为特征的炎症反应。 特点： 关节软骨变性，并在软骨下骨及关节 周围有新骨形成。
分类：
1、原发性OA：
多见于50岁以上的肥胖型患者，常多关节受 累，进展缓慢，预后较好。
2、继发性OA:
继发某些疾病(如创伤、炎性关节病、先天 性或发育性骨关节病、代谢性或内分泌性疾 病等）发病年龄较轻，常累及单个关节，进 展较快，预后较差。



软骨自我修复能力差 新生的过硬的软骨下骨 不正确的固定 长期关节制动
胫骨平台骨折 错误使用可吸 收螺钉，造成 平台塌陷，并 发严重的骨性 关节炎。
病理改变
正常关节软骨的病理学切片 （左：H-E染色，右：甲苯胺蓝染色）
关节软骨损伤修复的病理学切片 （左：H-E染色，右：甲苯胺蓝染色
进展型骨关节炎的膝关节滑膜
病因及发病机理
关节软骨
软骨下骨
关节滑膜
关节软骨的细微结构
软骨

异常的软骨代谢 软骨营养不足 软骨结构改变—含水量增加，胶原网格损 伤
酶对软骨基质的降解作用：酸性磷酸 酶及颗粒分解酶等。 免疫反应：软骨损伤后，软骨中“隐 蔽抗原”暴露，引起自身免疫反应， 造成继发性损伤。
创伤