肝功能损害的临床诊治

5. 符合指征患者可考虑肝移植；
PBC-AIH重叠综合征
EASL. J Hepatol. 2009.
PBC-AIH治疗方案
⑴ 联合应用UDCA和激素，药物剂量UDCA标准剂量联合强的松 初始剂量0.5MG/KG/D
⑵开始单独使用UDCA治疗，如没有达到生化应答（3个月 ALT<2ULN, IGG<16G/L），再加用激素
高危人群及危险因素

遗传因素：药酶遗传多态性 剂量和持续时间和既往药物不良反应史 年龄：老年（49岁以上易发生异烟肼诱导的肝损害） 幼儿（无味红霉素肝损） 性别：女性 （尤易引发急性肝功能衰竭，对乙酰氨基酚诱导占67～74%） 合并用药：如异烟肼加利福平 妊娠


嗜酒
自身免疫性肝炎治疗方案
泼尼松(起始剂量30 MG／D，4周内逐渐减量至10 MG／D)联合硫唑嘌呤(50 MG／D） 单用大剂量泼尼松(起始剂量40～60 MG／D，4周内逐渐减量至20 MG／D） 治疗应一直持续到AST或ALT、总胆红素、球蛋白 或IGG恢复正常，且肝组织学正常无炎症活动的表现 需治疗至少24个月、且有一段时间的生化指标缓解， 才能停用免疫抑制剂



3、肝铜含量 ＞250UG／G(干重)
4、24H尿铜排泄量＞100UG。 5、64CU与血清铜蓝蛋白结合缺乏二次高峰。
角膜周边有黄棕色或黄绿色角膜色素环KF环
肝脏肿瘤
肝脏良性肿瘤：不多见 来源于上皮：肝细胞腺瘤、腺瘤样增生、胆管腺瘤、胆管囊腺瘤、微错构瘤
来自中胚层：海绵状血管瘤、幼儿血管内皮细胞瘤、混合瘤有畸胎瘤等
先天性肝囊肿也属良性肿瘤
肝脏的恶性肿瘤：主要是原发性肝癌和继发性肝癌 其他恶性肿瘤如肝肉瘤，恶性血管内皮细胞瘤均少见
血管相关性肝脏疾病
肝淤血：右心衰，大量心包积液，缩窄性心包炎
循环衰竭伴肝损伤：休克肝，低氧性肝炎
布-加综合症：肝静脉及下腔静脉阻塞
肝小静脉闭塞：土三七中的吡咯烷生物碱损伤小叶中央静脉，致管腔 狭窄或闭塞而发病


患者预后较佳（PARIS/BARCELONA）；标准方
案治疗超过10～20年可提高长期生存率。
2. 尚无充分证据推荐其他药物包括激素、免疫抑制剂等用于PBC治疗。 3. 符合指征患者可考虑肝移植
原发性硬化性胆管炎（PSC）诊断
同时存在： ⑴胆汁淤积的生化学指标升高（ALP、RGT） ⑵MRCP或ERCP显示特征性的胆管改变：多发狭窄与节段性扩张， 并排除继发性因素导致。
药物性肝损伤
药物性肝损伤 （DILI）
肝细胞性
ALT＞2×正常上限 ALP ＞2×正常上限 且ALT/ALP介于2~5之间
ALT＞2×正常上限 或ALT/ALP≥5
混合性
胆汁淤积性
ALP＞2×正常上限 或ALT/ALP≤2
黄疸
腹痛
瘙痒
肝功异常
药物性肝损伤
• 203例药物性肝损害的相关药物
肝损害
构成比(%)
酒精性肝病的评估
有多种方法用于评价酒精性肝病的严重程度 CHILD-PUGH分级 凝血酶原时间-胆红素判别函数(MADDREY判别函数) 终末期肝病模型(MELD)积分
MADDREY判别函数： 4.6×PT(S)差值+TBIL(MG／DL）其评 估价值较高
酒精性肝病的治疗
1、戒酒：注意戒断综合症 2、营养支持：提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、维生素C、维生 素K及叶酸 3、药物治疗： 糖皮质激素（合并脑病或MADDERY指数>32） 美他多辛
• 胆汁淤积持续超过6个月称为慢性胆汁淤积。
肝内胆汁淤积的
诊断流程
肝内胆汁淤积的
诊断流程
查找病因， 排除肝外胆 汁淤积
疾病诊断
肝内胆汁淤积的
诊断流程
完善相关检查，如自身抗 体及病毒性肝炎指标等进 一步查找病因
酒精性肝病诊断标准
1．有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40 G／D，女性≥20 G／D，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量>80G／ D (Ⅲ) 2、AST／ALT>2、GGT升高、MCV升高为酒精性肝病的特点 3、肝脏超声检查或CT检查有典型表现 (Ⅱ-2)。 4．排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和 自身免疫性肝病等
抗丙肝药物作用位点分类
丙肝治疗药物变化最快
SIMEPREVIR（SMV），HCV NS3/4A 蛋白酶抑制剂，已在美 国获批进入临床治疗慢性丙型肝炎，有三项双盲、安慰剂对照III期 研究（QUEST-1、QUEST-2和PROMISE）,评估了SMV 150 MG/D，每日1次，联合PEG-IFN和利巴韦林的疗效和安全性。 SIMEPREVIR在中国的临床试验也已经启动
肝功能损害的临床诊治
何为肝功能
判断是否肝功能损害
评估肝功能损害的程度（ALT，AST，A/G，PTA，DBIL/TBIL，CHE，RGT，AKP，吲哚氰绿 廓清试验）
明确肝脏受损的原因
恰当选择反映肝功能的其他诊断方法（影像学，肝穿刺活检，FIBRO-SCAN）
治疗药物的选择
肝脏的主要功能及功能障碍的后果
既往已有肝病和营养不良 炎症应激 免疫功能紊乱：HIV/AIDS，SLE
酒精性肝病
轻型酒精性肝病－肝脏生物化学指标、影像学和组织 病理学检查基本正常或轻微异常。 酒精性脂肪肝－影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT 、AST或GGT可轻微异常。 酒精性肝炎--短期内肝细胞大量坏死，血清ALT、AsT 升高和TBil明显增高 酒精性肝硬化－有肝硬化的临床表现和血清生物化学 指标的改变。
百度文库
⑶长期应用激素患者可联合其他免疫抑制剂以减少激素用量。
非酒精性脂肪肝
非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）：仅有大泡为主的肝脂肪变，肝病 进展缓慢，并发肝纤维化和肝衰竭的风险低 非酒精性脂肪性肝炎（NASH）：肝脂肪变合并炎症和肝细胞损伤
（气球样变），伴或不伴有肝纤维化，可进展为肝硬化、肝衰
内分泌机能障碍
• 如肾上腺皮质机能减退、甲状腺机能亢进或减退等均可使肝脏受 损，ALT升高
乙肝抗病毒治疗中的几个问题
• 抗病毒药物耐药位点
目前的乙肝抗病毒药物疗效比较
乙肝抗病毒治疗路线图
丙肝代偿期肝硬化抗病毒策略
丙肝代偿期肝硬化的干扰素治疗
血红蛋白低于10g/l时可 以使用促红素。目的是 维持利巴韦林的剂量不 变。 是否对于增加SVR有益， 并不明确。（C2）
4、不推荐应用熊去氧胆酸治疗NAFLD或NASH
代谢性肝病
• 铜代谢障碍：肝豆状核变性 • 铁代谢障碍：血色病 • 肝淀粉样变性 • 糖原累积症
肝豆状核变性
肝豆状核变性（HEPATOLENTICULAR DEGENERATION，HLD）又称威尔逊氏病， 常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病。 由WILSON首先报道和描述，是一种遗传 性铜代谢障碍所致的肝硬化和以基底节为主的脑部变性疾病。临床上表现为进行性 加重的椎体外系症状、肝硬化、精神症状、肾功能损害及角膜色素环K-F环 1、K-F角膜色素环。 2、血清铜蓝蛋白(CP)＜200MG／L或血清铜氧化酶＜0.2活力单位
丙肝治疗药物在近几年有突飞猛进的变革，让我们拭目以待吧
蛋白酶抑制剂
标准治疗方案 形成阶段
应答指导的 治疗阶段
特异性治疗阶段
第一个阶段
第二个阶段
第三个阶段
胆汁淤积性肝病诊治思路
• 胆汁淤积是是胆汁形成、分泌、排泄异常的病理生理过程。可分 为肝内、肝外胆汁淤积；肝细胞性与胆管性胆汁淤积。
• 胆汁淤积的生化学标准：AKP>1.5ULN 并且 ΓGT > 3ULN。
如存在典型临床、生化学与组织学改变，但无典型影像学改变， 可考虑诊断小胆管PSC。
PSC治疗
1.强调PSC相关IBD、代谢性骨病、胆管癌的监测与治疗；
2.尚无证据表明UDCA对PSC患者有治疗获益；
3.合并AIH患者可考虑激素与免疫抑制剂治疗；
4.存在胆总管（15MM）或肝管（10MM）狭窄患者，可考虑ERCP治疗，如失败可考虑手术 治疗；
24.1 17.0 11.6 9.8 8.9 7.1 6.3 6.3 8.9
肝损害 构成比（%） 西药 55％ 中草药 45％
抗生素（包括抗真菌药） 降血糖类药 抗甲亢药 解热镇痛药（包括抗风湿） 抗结核类 镇静、抗惊厥类 抗肿瘤药 心血管药 其他
常见损害肝脏的中草药（部分）
雷公藤 昆明山海棠 千里光 苍耳子 艾叶 蓖麻子 一叶秋 油桐子 黑面叶 相思子 望江南子 野百合 鱼藤 合欢皮 猪屎豆
• 血清学(ANA、SMA，抗LKM• 组织学(界面性肝炎)证据
1或抗LCI阳性)
• 排除其他可导致慢性肝炎的疾病如病毒性、遗传性、代谢性、胆 汁淤积性及药物性肝病
自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗指征
血清AST或ALT大于10倍正常上限
AST或ALT大于5倍正常值上限，且球蛋白至少大于2倍正常上限， 和(或)组织学表现为桥接样坏死或多小叶坏死
腺苷蛋氨酸
多烯磷脂酰胆碱 甘草酸制剂、水飞蓟素、还原型谷胱甘肽
自身免疫性肝病
• 自身免疫性肝炎（AIH） • 原发性胆汁性肝硬化（PBC） • 原发性硬化性胆管炎（PSC） • 自身免疫性胆管炎（AIC） • 重叠综合征
自身免疫性肝炎（AIH）的诊断
• 实验室异常(血清AST、ALT明显升高以及免疫球蛋白G或球蛋白 升高>1.5倍)

苦楝子 苦楝皮 贯众 钩吻 及己 黄药子 藤黄 大风子 常山 薄荷 棉花子 喜树 马桑叶 冬青叶 地榆

小柴胡汤 麻黄 大白屈菜 石蚕属植物 金不换 阔叶灌丛叶 鼠李糖 番泻叶 芫花 土荆芥 萱草根 丁香 天花粉 土三七
非酒精性脂肪肝治疗药物
1、维生素E（Α -生育酚，800 IU/D）改善无糖尿病的成年NASH患者的肝组 织学损伤，推荐维生素E为成年无糖尿病的NASH患者的首选用药
2、皮格列酮可推荐用于肝活检证实的NASH患者肝病的治疗 3、二甲双胍不能改善成年NAFLD患者肝组织学病变，故不推荐用于NASH患 者肝病的治疗
原发性胆汁性肝硬化（PBC）
• PBC诊断需至少符合以下3条标准中2条以上：
• • •
1. 存在胆汁淤积的生化学表现，主要为AKP水平升高 2. 特异性自身抗体：AMA-M2阳性 3. 组织学改变：典型改变为非化脓性破坏性胆管炎以及小叶间 胆管破坏
PBC的治疗
1.UDCA：13-15 MG/KG/D长期治疗，FDA唯一批准药 治疗。疾病早期或治疗1年后取得生化学应答
竭和肝细胞癌
相关肝硬化和肝细胞癌
非酒精性脂肪肝治疗意见
1、推荐合并代谢综合征的NAFLD患者肝活检组织学检查以排除 NASH
2、血清（浆）细胞角蛋白-18（CK-18）有望成为诊断NASH的 生物标志物
3、伴或不伴体育锻炼的低热量饮食减轻体重，通常可以减少肝脏 脂肪沉积 4、体重下降3%～5%以上就可减轻肝脂肪变，但只有高达10%的 体重下降才能改善肝脏炎症坏死程度
目前并无证据显示有副 作用。（C2)也没有证据 显示使用升白药物以后 可以减少感染或者增加 SVR的比例 (B2)
因血小板减少终止治 疗的的比例极低，低 血小板接受治疗以后 并不增加上消化道出 血的比例。
丙肝代偿期肝硬化的干扰素治疗
2013 AASLD
• 过去我们对慢性丙型肝炎的治疗手段很有限，但最近10年进展迅 速，随着新一代小分子直接抗病毒药物（DAA，如SIMEPREVIR和 SOFOSBUVIR）即将被美国食品与药品管理局（FDA）批准上市， 基因1型丙型肝炎的持久病毒学应答率已经从30%～50%提高至 80%
引起肝功能异常的常见病因
感染：病毒、细菌、寄生虫等 药物性肝损 酒精性肝病 自身免疫性肝病 脂肪肝 代谢性肝病
原发和继发的肝脏肿瘤
心功能不全导致肝淤血 静脉高营养
感染性因素
病毒：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎 其它嗜肝病毒感染：巨细胞病毒感染、EBV
细菌：如细菌性肝脓肿，胆囊炎胆管炎，肝结核 寄生虫：血吸虫，华支睾吸虫，肝包虫，阿米巴肝脓 螺旋体：钩体病 肿等