肝功能损害的临床诊治
药物性肝损伤的诊断和治疗方法
药物性肝损伤的诊断和治疗方法肝脏是人体最重要的消化器官之一，它负责分解代谢体内的各种物质和药物。
但是，一些药物如乙酰唑胺、氨基苷、异烟肼等，如果长期使用，会对肝脏产生损害，引起药物性肝损伤。
据统计，药物因素占据了药物性肝损伤的70%。
那么，如何去诊断和治疗药物性肝损伤呢？下面，我们将从多个方面探讨其诊治方法。
一、药物性肝损伤的诊断方法1.临床表现分析药物性肝损伤的临床表现是多种多样的。
早期症状通常是食欲不振、头昏乏力等，晚期症状则会出现肝区疼痛、黄疸等。
除了症状外，临床医生还需要注意患者的年龄、药品使用情况、家族史等因素，对比判断，才能确诊药物性肝损伤。
2.实验室检测血清酶学指标检验是诊断药物性肝损伤的一种常用方法。
如果ALT（丙氨酸转氨酶）、AST（天门冬氨酸转氨酶）浓度升高，碱性磷酸酶（ALP）、总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）也随之上升，说明患者肝功能出现异常。
同时，医生还要检测尿液毒酶浓度是否升高，这是诊断药物性肝损伤另一种有效手段。
3.肝组织病理学分析如果患者服用的药物导致肝损伤病情加重，确诊需要进行肝活检，以确定肝脏组织的病理变化和透过肝细胞暴露出的药物元素。
在此基础上，可以对症治疗。
二、药物性肝损伤的治疗方法药物性肝损伤的治疗方法一般分为肝保护和药物治疗两部分。
1.肝保护肝保护是指采取一定的措施，减轻药物对肝脏的损伤。
采取的措施包括停药、限制体力活动、调节饮食、定期监测肝功能检查结果等。
2.药物治疗药物治疗是指采用具有直接肝细胞保护作用的药物。
例如，注射谷胱甘肽（GSH）可以有效增加肝细胞对氧化应激的耐受性；采用草药治疗药物性肝损伤也是一种有效的治疗方法，比如黄连、丹参等，这些综合治疗对消除症状和恢复肝脏功能有特殊作用。
除此之外，中药保肝也是治疗药物性肝损伤的一种治疗方法。
中药对于肝损伤有很好的效果。
比如，丹参、茯苓等中药有很好的活血化瘀、清热解毒、健脾养肝的作用。
例如葳婆草和金钱草等草本植物释放抗氧化剂和抗击自由基物质。
肝脏疾病的病理特征及临床诊治
肝脏疾病的病理特征及临床诊治肝脏是人体中最重要的消化腺器官之一，其正常功能对维持人体的新陈代谢、药物代谢以及解毒具有至关重要的作用。
然而，肝脏也容易受到各种因素的侵害，导致肝脏疾病的发生。
本文将重点探讨肝脏疾病的病理特征及临床诊治，以帮助读者更好地了解和处理这类疾病。
一、肝脏疾病的病理特征肝脏疾病的病理特征主要表现为以下几个方面：1. 肝细胞变性：肝细胞在遭受损伤后会发生变性，包括脂肪变性、水肿变性等。
脂肪变性主要由于脂肪代谢紊乱引起，常见于肝炎、酒精性肝病等。
水肿变性则是由于细胞内外液体平衡紊乱引起的。
2. 纤维化和硬化：长期的肝脏损伤可导致肝纤维组织增生，最终形成纤维化和硬化。
这一过程会对肝脏结构造成严重的破坏，影响其正常功能。
3. 肝细胞坏死：肝脏疾病在严重的情况下会导致肝细胞坏死。
坏死程度的不同会导致肝脏病变类型的差异，如慢性病变往往表现为肝纤维化，而急性病变则可能出现明显的坏死区域。
二、肝脏疾病的临床诊治针对不同类型的肝脏疾病，临床通常采取不同的诊治方法，确保患者能够获得最佳的治疗效果。
下面将分别介绍几种常见肝脏疾病的临床诊治方法：1. 肝炎的诊治：肝炎是引起肝脏疾病的常见原因之一，包括病毒性肝炎和药物性肝炎。
对于病毒性肝炎，临床常常通过病毒标志物的检测以及肝功能、肝脏影像学检查等来确定诊断并评估病情。
治疗方面，一般采用抗病毒药物、肝保护药物以及补充营养等综合治疗。
2. 脂肪肝的诊治：脂肪肝是由于脂肪在肝脏内的沉积引起的，常见于肥胖人群和长期酗酒者。
对于脂肪肝的诊断，主要依靠肝脏超声检查以及肝酶水平等指标。
治疗方面，主要包括减重、戒酒、控制血糖水平等饮食及生活方式改变，以及适量运动等。
3. 肝癌的诊治：肝癌是一种恶性肿瘤，临床上常通过肝脏超声、CT、MRI等影像学检查来确定诊断。
治疗方面，常采用手术切除、化疗、放疗等综合治疗方法，以及肝移植等高级治疗手段，具体根据患者的具体情况而定。
总结：肝脏疾病的病理特征主要包括肝细胞变性、纤维化和硬化以及肝细胞坏死等方面。
《肝功能衰竭诊治指南(2023年版)》要点
《肝功能衰竭诊治指南(2023年版)》要点
肝功能衰竭诊治指南（2023年版）要点
本文档旨在提供肝功能衰竭的诊断和治疗指南，以帮助医务人
员提供最有效的护理。
诊断要点
- 肝功能衰竭的诊断应基于患者的临床症状和实验室检查结果。
- 实验室检查应包括肝功能指标、凝血功能和病因相关指标的
评估。
- 临床症状可以包括乏力、黄疸、腹水、肝性脑病等。
分级与治疗
- 肝功能衰竭可按其严重程度分为急性肝功能衰竭、亚急性肝
功能衰竭和慢性肝功能衰竭。
- 治疗策略应根据肝功能衰竭的分级决定，早期干预可以提高
治疗效果。
- 急性肝功能衰竭可考虑行肝移植手术，但选择适当的候选者
极为重要。
支持性治疗
- 适当的营养支持是肝功能衰竭治疗的重要组成部分。
- 药物治疗需要谨慎，应避免使用对肝脏有毒性的药物。
- 对症治疗，如腹水排除、凝血异常纠正等。
并发症预防
- 应密切监测患者的肝性脑病和感染等并发症的发展。
- 预防性使用抗生素可以降低感染的风险。
- 早期发现并处理腹水、宿便潴留等并发症。
随访和预后评估
- 对于康复的患者，应定期进行随访，评估肝功能和生活质量。
- 预后评估应考虑患者的肝功能恢复情况和病因的持续性。
本文档的指南旨在为肝功能衰竭的诊断和治疗提供一些基本要点，但具体的决策还应将患者的个体情况和专业意见纳入考虑。
一
切决策应独立进行，并谨慎使用不确定性的引述内容。
请注意，本文档的内容仅供参考，不作为法律依据。
如有需要，请遵循当地法律和相关规定。
肝衰竭诊治ppt课件
14
肝衰竭治疗
内科综合治疗 人工肝支持系统
肝移植
15
预后
肝衰竭的预后取决于肝细胞坏死程度和再生 能力之间的较量，由于肝衰竭诱因、病因、 临床类型、病程、并发症及临床干预措施 等的多样性及个体化差异，目前尚无统一 的评估预后的指标。但可大致分三种情况。 1、肝细胞遭受二次打击坏死后，肝细胞再 生，无感染、手术创伤等再次打击，肝脏 组织结构逐渐恢复（多见于肝脏基础疾病 好的年轻患者）。
2、亚急性肝衰竭：肝组织呈新旧不等的亚大块坏死 或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或 有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生， 并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。
3、慢加急性肝衰竭：在慢性肝病病理损害的基础上， 发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。
4、慢性肝衰竭：主要为弥漫性肝纤维化以及异常增 生结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。
16
2、肝细胞遭受二次打击坏死后，肝细胞再 生能力差，无感染及手术创伤等再次打击， 肝脏难以恢复（多见于肝脏基础差的老年 患者）。 3、肝细胞遭受二次打击坏死后，继续受到 感染及手术创伤等再次打击，肝细胞继续 坏死，最后致全身多器官功能衰竭。
17
预后相关指标
1、肝脏破坏及破坏程度指标:AST、ALT、 LDH、α_HBDH、TBIL、PT、ALB、CHO、 CHE等。 2、感染炎症指标：白细胞、粒细胞、血小 板、C反应蛋白、降钙素原等。 3、肝细胞再生指标：AFP。
慢加急性肝功能衰竭
19
治疗
1、一般治疗：复方氨基酸（3AA）、复方维生素、 潘南金补充营养，白蛋白纠正低蛋白血症，思美 泰退黄，复方甘草酸单铵、阿拓莫兰抗炎保肝， 前列地尔改善微循环，乳果糖肠道调节微生态， 氯化钾缓释片、浓钠纠正电解质失衡。 2、病因治疗：拉米夫定 3、预防或抗感染：先后使用左克、舒普深、米开 民、美平，静注用免疫球蛋白、日达仙。 4、5次人工肝
肝硬化并发症的临床诊治及预防对策研究
肝硬化并发症的临床诊治及预防对策研究肝硬化是一种慢性肝病，其主要特征是肝脏组织受损后进行的结构性改变。
这种结构性改变最终导致肝脏失去正常功能，并可能引起一系列严重的并发症。
如何进行准确的临床诊治和有效地预防这些并发症是医学界的一个重要研究领域。
一、肝硬化的临床诊治肝硬化的早期症状较为隐蔽，很容易被忽略。
因此，通过定期的体检来发现肝硬化的早期症状是十分必要的。
当然，如果出现了疑似肝硬化的症状，也需要尽快的就医进行诊查。
常见的诊断方法包括病史询问、理化检查、影像学检查和肝功能检查等。
对于肝硬化患者，必须进行有效的治疗，同时必须注意控制食欲和饮食，避免过度劳累和酗酒。
同时，合理选用药物进行治疗也是必要的。
这些药物包括肝保护药、血管紧张素抑制剂、非甾体类抗炎药、维生素K拮抗剂和利尿剂等。
根据具体病情，医生可以选择合适的药物或药物组合来控制疾病进展和减轻症状。
对于那些已经有较严重肝硬化的患者，必须进行更加细致的治疗。
临床治疗的主要目标是延缓疾病进展，减轻症状，提高患者的生活质量。
特别是对于那些已经发生肝功能衰竭的患者，必须采用适当的药物治疗，同时进行妥善的护理和康复治疗。
二、肝硬化并发症的预防对策肝硬化可引起多种严重的并发症。
常见的并发症包括肝内胆汁淤积、腹水、肝性脑病和肝癌等。
因此，有效地预防这些并发症也是非常重要的。
1.肝内胆汁淤积的预防肝内胆汁淤积是一种常见的肝硬化并发症。
长期肝纤维化和肝硬化会导致肝内胆汁淤积，从而引起黄疸和肝炎等症状。
为了预防肝内胆汁淤积，可以通过调整血液中胆固醇水平、合理饮食、定期锻炼、减轻体重等方式进行预防。
2.腹水的预防腹水是一种在腹腔内形成的多余液体。
肝硬化患者常常会出现腹水，并随着疾病的进展而逐渐恶化。
为了预防腹水，首先要控制疾病的进展和减轻症状。
其次，需要注意合理的饮食和保持适当的体力活动。
最后，可以通过药物治疗和腹部穿刺来缓解腹水症状。
3.肝性脑病的预防肝性脑病是一种疾病，其主要原因是肝功能衰竭导致的脑部毒素积聚。
肝功能损害的临床诊治ppt课件
雷公藤 昆明山海棠 千里光 苍耳子 艾叶 蓖麻子 一叶秋 油桐子 黑面叶 相思子 望江南子 野百合 鱼藤 合欢皮 猪屎豆
苦楝子 苦楝皮 贯众 钩吻 及己 黄药子 藤黄 大风子 常山 薄荷 棉花子 喜树 马桑叶 冬青叶 地榆
小柴胡汤 麻黄 大白屈菜 石蚕属植物 金不换 阔叶灌丛叶 鼠李糖 番泻叶 芫花 土荆芥 萱草根 丁香 天花粉 土三七
丙肝治疗药物在近几年有突飞猛进的变革，让我们拭目以待吧
蛋白酶抑制剂
标准治疗方案 形成阶段
第一个阶段
应答指导的 治疗阶段
特异性治疗阶段
第二个阶段
第三个阶段
胆汁淤积性肝病诊治思路
• 胆汁淤积是是胆汁形成、分泌、排泄异常的病理生理过程。可分 为肝内、肝外胆汁淤积；肝细胞性与胆管性胆汁淤积。
• 胆汁淤积的生化学标准：AKP>1.5ULN 并且 ΓGT > 3ULN。 • 胆汁淤积持续超过6个月称为慢性胆汁淤积。
相关肝硬化和肝细胞癌
非酒精性脂肪肝治疗意见
1、推荐合并代谢综合征的NAFLD患者肝活检组织学检查以排除 NASH
2、血清（浆）细胞角蛋白-18（CK-18）有望成为诊断NASH的生物 标志物
3、伴或不伴体育锻炼的低热量饮食减轻体重，通常可以减少肝脏
脂肪沉积
4、体重下降3%～5%以上就可减轻肝脂肪变，但只有高达10%的体
血管相关性肝脏疾病
肝淤血：右心衰，大量心包积液，缩窄性心包炎 循环衰竭伴肝损伤：休克肝，低氧性肝炎 布-加综合症：肝静脉及下腔静脉阻塞 肝小静脉闭塞：土三七中的吡咯烷生物碱损伤小叶中央静脉，致管腔
狭窄或闭塞而发病
内分泌机能障碍
• 如肾上腺皮质机能减退、甲状腺机能亢进或减退等均可使肝脏受 损，ALT升高
肝功能衰竭的诊治思维
（一）急性肝衰竭 1、超急性肝衰竭：起病10天以内发生肝性脑病者。 2、暴发型肝衰竭：起病10天-4周内发生肝功能衰竭者。 （二）亚急性肝功能衰竭 起病4周—24周出现的肝功能衰竭，以腹水或肝性脑病为主要特征。 （三）慢性肝功能衰竭 是由各种原因引起的由失代偿肝硬化发展而引起，它们的发生往往有诱因，预后较急性肝衰竭相对要好。
（二）体征 患者皮肤巩膜明显黄染，皮肤瘀斑，早期出现大量腹水，腹部胀气膨隆，除此以外，还有下列重要体征可借鉴。 1、肝脏进行性缩小，通过触诊、叩诊及B超进行动态观察可发现肝脏明显缩小。 2、肝臭，患者呼出一种混杂有粪臭和芳香甜味的气体，来源于含硫氨基酸代谢的中间产物。
6、出血倾向，如有皮肤紫癜或瘀斑、齿衄或鼻衄，少数患者可直接以上消化道出血症状起病如黑便、柏油样便，表明患者已凝血功能障碍，肝细胞功能严重不良，病情严重。 7、性格改变，意识障碍，患者性格突然改变，如原来开朗变为忧郁，或原来内向变为外向，睡眠节律倒置，语言重复，行为乖僻，随地便溺等，提示患者已进入肝性脑病前期。
五、肝功能衰竭的治疗
(一）并发症的治疗。由于肝功能衰竭通常有严重的并发症，诸如肝性脑病（HE）、肝肾综合征（HRS）、出血、感染、电解质紊乱以及血液动力学紊乱和肺损伤（低氧血症、ARDS）这些并发症，死亡率极高，因此，在治疗上仍以早期诊断、早期治疗为主，在患者已出现症状但末肝衰竭和并发症时，抓紧治疗效果好，并对具体的病情仔细全面分析（最好收入ICU病房，进行监护），建立个体化的治疗措施。
四、肝功能衰竭的诊断
（一）症状 1、全身情况差，患者精神萎糜，极度乏力，起床活动困难，自觉心情烦躁，坐卧不安或嗜睡。如黄疸出现后自觉症状加重要警惕可能发展为肝衰竭。 2、发热，患者常有发热，且持续时间较长，尤其在黄疸出现后仍不退热，提示有内毒素血症或肝细胞进行性坏死。 3、食欲减退，恶心、呕吐频繁，有的患者出现顽固性呃逆，腹胀可能是由于内毒素血症引起。内毒素刺激膈神经或迷走神经，提示病情可能向肝衰竭方向进展。
结核病合并肝损伤的诊治
3.慢性活动性肝炎
▫患者常出现多种消化道症状 ▫肝功能检测有多种异常（ALT升高、AST升高、胆红素升 高） ▫乙肝五项既可表现为大三阳(HBsAg、HBeAg、抗-HBc 阳 性)，也可表现为小三阳(HBsAg、抗-Hbe、抗-HBc阳性)。 ▫病毒复制指标(HBV-DNA均为阳性)。 ▫患者可能已进行过治疗或正在进行治疗中。 ▫也可出现在丙肝患者。
结核病与其他肝病并存
四、肝纤维化
肝纤维化是慢性肝炎向肝硬化进展的过 渡期，可由多种病因所导致，临床症状和 肝功能差异因人而异。
结核病与其他肝病并存
五、肝脏良、恶性占位
如肝血管瘤、肝囊肿、原发性肝癌等。 因肿瘤 的良、恶性程度不同及临床病程差异较大，患者可 有明显症状或无症状，肝功能异常情况也有较大差 异。
结核合并肝损害治疗
原则
抓主要矛盾， 兼顾不同情况，
促全面恢复。
结核合并肝损害治疗
选用药物
1.抗病毒药物(干扰素类、核苷及核苷酸类)
干扰素类药物是用于乙肝和丙肝抗病毒治疗的 基本药物。常用的有两种剂型(聚乙二醇干扰素和普 通干扰素)。
核苷类和核苷酸类药物用于乙肝治疗，常用的 有(拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、 替诺福韦)。
1.乙肝病毒携带者：
我国为乙肝高发区，乙肝携带率目前为7.18%， 特别是母婴传播所致感染者人数较多，多数感染 者最初表现为乙肝携带状态。即患者无明显症状， 乙肝五项为大三阳（HBsAg HBeAg 抗-HBc 阳性）、 乙肝病毒基因（HBV DNA较高）、肝功能一 般正常。 结核病与此种患者并存是较为多见的。
根据ALT确定肝损程度
轻度肝损害 中度肝损害 重度肝损害
• 40U /L < ALT≤80U /L • 80U /L < ALT≤200U /L • ALT > 200U /L
老人药物肝损伤诊治【优质最全版】
5
0
20%以上肿瘤病人存在药物肝损伤
8
药物性肝损伤的研究结果
* 对2000年至2005年因药物性肝损伤而住院的276例病例进行回顾性研究
药物
中药占首位 （26.1%），
抗肿瘤药物 （17%）；
特点
肝损伤的程度 以轻-中度为主
临床表现
乏力、纳差、尿 黄、恶心和右上
腹不适等
预后
88%治愈好转， 死亡率为5.1%。
三、 临床类型和表现 出现肝内淤胆或肝细胞损害的临床表现
用药后1--4周(或更长时间) 如果血清转氨酶水平继续升高，或血清转氨酶大于正常值上限1O倍，则肯定为急性肝损伤，需要立即停药观察。 尚无完好确诊方法和诊断标准 有明显临床意义的肝脏血清检测 ② 有停药后异常肝脏指标迅速恢复的临床过程：
四、 药物性肝损伤的诊断 ：肝细胞型、胆汁淤积型和混合型
提及人数 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
11
易导致肝损害化疗药物常用于哪些肿瘤
肝癌
胃癌
乳腺癌
肺癌
白血病
8%
肠癌
5%
0%
10%
54%
51% 38%
21%
阿霉素
20%
30%
40%
50%
60%
肺癌 肝癌 乳腺癌 白血病 血液肿瘤 胃癌
0%
31%
25%
22%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
以治疗肝癌、胃癌、肺癌、乳腺癌和血液肿瘤的医生为首选。
12
药物性肝损伤的病因
药物种类与肝损程度
药物
例数
轻度异常
急性肝损害的诊治进展
丙胺在体 内生 成 甲硫 氨 酸 ，二氯 醋酸代 谢 为甘氨 酸 ，同时
供应能量 。二 者均可 提供 甲基 ，促 进胆碱 合 成 ，胆 碱与 肝 脏内脂肪作用 ，生成 卵磷脂 ，促进 肝脂肪 分解 。甘 乐有转 运肝脏脂肪作 用 ：卵 磷脂 、肝 脂肪 、胆 固醇与 载脂 蛋 白结 合成脂蛋 白，脂 蛋 白易溶 于血浆 ，从 而将 脂肪 由肝 内转运 到肝脏外 ，减少 肝脏 内脂 肪堆 积 ，减轻脂 肪 浸 润 ，从而 达 到治疗效果 。甘乐 能明显减 少肝脏 对脂 肪 的吸收 ，能够
ｗｉ ｏ ｔｃ ｒ ｎ ｃ ｌ ｅ ｉｅ ｓ ．Ｔ ｉ ｉｅ ｓ ｆ ｎ ｏ ｃ ｒ ｕ ｄ ｎ ｙ ｒ ｇ ｅ ｓ ｓｒ ｐ ｄ ｙ ａ ｄ ｒ ｓ ｈ ｎ ｓ ｒ ｕ ｏ ｓ ｑ ｅ ｃ ｓ ｔ ｕ ｈ ｏ ｉ ｉ ｒｄ ｓ ａ ｅ ｈ ｖ ｈ ｓ ｄ ｓ ａ ｅ ｏｔ ｃ ｕ ｓ ｓ ｄ ｅ ｌ ，ｐ ｏ ｒ ｓ ｅ ａ ｉｌ ｎ ｅ ｕ ｓ ｉ ｅ ｏ ｓ ｃ ｎ ｅ ｕ ｎ ｅ ｅ ｉ ｗｈ ｃ ｌ ｃ ｕ ｅ ｌ ｅ ｉ ｒ ｎ ｅ ａｉ ｎ ｅ ｈ ｌｐ ｔ ｙｉ ｅ ｅｉ ｏｄ ｆ ｉ ｉｇ ｏ ｉ ａ ｄ ａ ｔ ｅｔｅ ｔ ｎ ．Ｔ ｅ ｅ ｙ — ｉｈ ｗｉ ａ ｓ ｉ ｒｆ ｌ ｅ ａ ｄ ｈ ｐ ｔ ｅ ｃ ｐ ａｏ ａｈ ｆ ｈ ｒ ｓｎ ｅｉ ｔ ｄ ａ ｎ ｓｓ ｎ ｃｉ ｒ ａｍｅ ｔ ｈ ｒ ｂ ，ａ ｌ ｖ ａｕ ｃ ｔ ｎｅ ｖ
性肝 损害的病 因 、发病 机 制 、临床表 现 、诊 断及 治疗进 行
综 述。
患者 由于对 内毒 素灭 活功能降低 ，几乎 都存在 内毒素血症 ，
１ 病
因
而内毒 素血症 又可加 重肝损 害 ，引发肝 内免疫 反应 和 多种
中国药物性肝损伤诊治指南(2023 年版
中国药物性肝损伤诊治指南(2023 年版下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!**标题：中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）——临床实践的关键指导****摘要：**中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）是针对药物性肝损伤（Drug-Induced Liver Injury, DILI）的最新权威指导文件，旨在提高临床医生对DILI的识别、诊断和治疗能力。
药物性肝损伤诊治指南
药物性肝损伤诊治指南概述药物性肝损伤是指药物与肝脏之间的代谢反应导致肝脏损伤，其中包括肝脏细胞的坏死、肝酶的释放和其他严重的病理反应。
随着使用药物数量的增加，药物性肝损伤成为临床治疗的一大难题。
因此，在临床工作中，提高对药物性肝损伤的认识和预防是至关重要的。
病因药物性肝损伤的病因十分复杂，大致可分为以下两大类：直接肝毒性药物这种药物直接会对肝细胞产生直接损害，例如：•氨基糖苷类抗生素；•异烟肼和利福平等抗结核药物；•4-氨基邻苯二甲酸（PAM）；•苯丙氨酸、磺胺类药物，阿司匹林等止痛药等。
免疫性肝损伤药物免疫性肝损伤药物可以诱发由机体免疫系统介导的肝脏细胞自身免疫性损伤反应，例如：•抗生素如氯霉素、氯哌灵、甲氧苄啶、青霉素、四环素和磺胺等；•解热镇痛药；诊断药物性肝损伤的临床表现和其他肝病相似，通常是:•肝区疼痛；•乏力和全身不适感；•皮肤黄疸；•黄疸期间神经系统和胆道系统功能的障碍；•肝功能指标的异常，如转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶（GGT）和总胆红素等水平的升高；•血清及尿中食欲增强素的增高。
如果患者出现上述症状，应该及时到医院进行检查。
医生应该注意通过详细询问患者的病史和反复检查，进一步确认患者是否存在药物性肝损伤。
对于患者来说，若出现不同寻常的症状，应尽早就医，以便及时得到到技术支持和治疗。
治疗对药物性肝损伤的治疗主要包括以下几个环节：停止疑似药物的使用停用药物是药物性肝损伤治疗的第一步。
对于患者，如果他们正在使用任何疑似诱发药物性肝损伤的药物，应该在医师的指导下立即停止使用。
如果疑似药物无法确定，应立即放弃其他可能的影响因素，如酒精摄入或其他化学性物质的接触。
对症治疗对症治疗是药物性肝损伤诊治的重要环节，能够缓解症状，提高患者的生活质量，常包括：•给予肝保护药物，如乙酰半胱氨酸 (NAC)、左旋多巴、腺嘌呤、N-乙酰半胱氨酸等；•维生素和矿物质的补充；•输液补充体液，补充营养。
肝衰竭诊治指南(完整版)
肝衰竭诊治指南(完整版)肝衰竭的病因多种多样，包括病毒感染、药物或毒物中毒、酒精性肝病、自身免疫性肝病、代谢性疾病、肝血管疾病等。
在我国，病毒性肝炎是肝衰竭最常见的病因，其中以乙型病毒感染最为常见。
此外，药物或毒物中毒也是肝衰竭的重要原因之一，特别是一些含有对肝脏有毒性的成分的中药或保健品。
酒精性肝病是发达国家肝衰竭的主要病因之一，但在我国，由于饮酒文化的不同，其发病率相对较低。
2肝衰竭的分类和分型2.1分类根据肝衰竭的发生时间和临床表现，可将其分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭和慢性肝衰竭三种类型。
其中，急性肝衰竭是指在健康的肝脏或有慢性肝病的基础上，由于某种原因导致肝功能迅速恶化，出现严重的肝功能障碍，多在2周内出现；亚急性肝衰竭是指在慢性肝病的基础上，由于某种原因导致肝功能迅速恶化，但病程较急性肝衰竭慢，多在2-12周内出现；慢性肝衰竭是指由于长期的慢性肝病导致肝功能逐渐恶化，出现肝功能衰竭的一种类型。
2.2分型根据肝衰竭的病因、临床表现和病程，可将其分为不同的类型。
其中，按照病因可分为病毒性肝衰竭、药物或毒物性肝衰竭、酒精性肝衰竭、自身免疫性肝衰竭、代谢性肝衰竭、肝血管性肝衰竭等；按照临床表现可分为黄疸型、肝肾综合征型、肝性脑病型、出血型等；按照病程可分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭和慢性肝衰竭。
3肝衰竭的诊断和治疗3.1诊断肝衰竭的诊断主要依据患者的临床表现、实验室检查和影像学检查等。
其中，临床表现包括黄疸、肝肾综合征、肝性脑病、出血等；实验室检查包括肝功能、凝血功能、电解质、血糖、血氨等指标；影像学检查包括B超、CT、MRI等。
在诊断肝衰竭时，还需排除其他肝疾病，如急性或慢性肝炎、肝硬化等。
3.2治疗肝衰竭的治疗应根据病因和病情制定个体化的治疗方案。
其中，急性肝衰竭的治疗重点是保护肝细胞、纠正代谢紊乱、维持水电解质平衡等，同时可考虑实施肝移植等手段；亚急性肝衰竭和慢性肝衰竭的治疗则主要是治疗原发病，如病毒性肝炎、肝硬化等，并采取相应的支持性治疗措施，如营养支持、维持水电解质平衡等。
甲亢合并重症肝功能损害的诊治
根据 肝 功 能 生化 指 标
将 ５ 患者 分为黄 疸组 、 氨 酶升高 组及 黄疸 合 并 ５例 转
转 氨酶 升高组 ， 比较 ３组 性 别 、 龄 、 程及 甲状 腺 年 病 功 能 ， 果显 示 ３组性 别 、 龄 、 结 年 甲状 腺 功 能 比较 差
（ Ｉ ） 高 。甲亢 合并 严 重 肝 损 害 ， 至 出现黄 ＡＪ 升 Ｔ 甚
有“ 用不详中药 ” 的患 者易 出现黄 疸。经治 疗 ４ 服 史 ４例 患
（ ＢＬ ≥１０ Ｉ ｏ Ｌ Ｔ Ｉ） ０ ｚ ｌ 。通 过 询 问患 者 既 往 有 无 饮 ． ／ ｍ 酒史 、 高脂 饮食 史 、 慢性 肝 炎 病 史等 ， 合 体 格 检查 结
及辅 助检 查 （ 病 毒 性肝 炎 标 志 物 检 查 、 Ｎ 如 Ｅ Ａ多 肽
疸 者 ， 临床上 则并 不 多 见 ， 在 其病 因相 对 复杂 ， 疗 治 较 为 困难 。现将 ５ ５例 甲亢 合并 重 症 肝 损 害 （ 括 包 黄疸 ） 者 的 临床 资料 报 道 如 下 ， 分 析其 临床 特 患 并
点及诊 治体会 。
１ 材料 与方法
异无统计学意义； 而黄疸组病程较转氨酶升高组明
甲亢 性心脏 病 ， 甲巯 咪唑 片 （ 有 ＭＭＩ 长 期 不 规则 服 ） 药史 ， 部分 患者有 “ 用不详 中药 ” 。见 表 ２。 服 史 ２ ３ 治 疗 及 转 归 ４ ． ４例 患 者 肝 功 能 好 转 甚 至 痊
科 大学第 一 、 附属 医院 内分 泌科 ５ 二 ５例 甲亢合并 重
恢 复 至 关 重要 。
导致 甲亢合并重症 肝损 害的 因素
图、 胸片 、 甲状腺 功能 检查 、 功 能检查 、 肝 血清 电解质 检查 、 病毒性 肝炎 标 志物 检查 、 Ｎ Ｅ Ａ多肽 谱 等 ， 以及
急性肝功能衰竭的诊治规范
ａ ｅ ａ ｆ ｅ ｒ ｕｏ ｅ ｔｑ ｅ Ｌ ｃ ｎ ｓｉ ｏ ｍｓ８ ｅ ｄ ｆｉ ｖ ｃ ｌ ｉ ｖｅ ｒ ｐ ｉｕ ． ｅ ｏ ｓ ｔ ｌ ｓ ｒ ｓ ］￣ ｓ ｕ ｏｅ ｄ ｓ ｏｅ ｂｆ ｒｓ ｅ ｄ ｓ ｒ ｉ ．Ｐａｉ： Ｂ ｕ ｅ Ｒｅ ｅ Ｓ ｖ ｓｒ， ｅ ｖ ｉｓ ｉａｅ ｔ ｅ ｅｎｓ ｉ ｒｓ ｏ ｍ ｖ ｌ ｔ ｅ ｅｔｅ １ ７ ：１ ６ ８７ ７． ２ Ｒｅ ｎ ｌ ｓ ｙ ｏｄ ＢＭ， Ｄａｇ ＥＬ Ａｃ ｔ ｏ ｓｒｃ ｖ ｅ ｏ ｇｔ ． Ａ ｒｎ ． ｕｅ ｂ ｔｕ ｔ ｅ ｈ ｈｎ ｉｓ ｉ ｉ
称 暴 发 性 肝 衰 竭 （ ｌ ｉａ ｔｈ ｐ ｔ ａｌ ｅ， 指 ｆ ｍ ｎ ｎ ｅ ａｉ ｆ ｕ ）是 ｕ ｃ ｉｒ
原 来无 肝 病者 急 骤 起病 ， 炎 病情 迅 速 恶化 ， 肝 导致
肝 脏合 成 、 毒 、 泄 和生 物转 化 功 能发 生严重 损 解 排 害 ，在发 病 ２周 内出现 Ⅱ度及 以上肝 性脑 病 的严
Ｔ ｋｏ ｏ ｙ Ｇｕｄ ｌｎ ｓ ｆｒ ｔｅ ｉｅｉｅ ｏ ｈ ｍａ ａ ｅ ｎ ｏ ｃ ｔ ｃ ｏａ ｇｔｓ ａ ｄ ｎ ｇ ｍｅ ｔ ｆ ａ ｕｅ ｈ ｌｎ ｉ ｎ ｉ
ｃ ｏｅ ｙｔｔ ．Ｊ Ｈｅ ａｏ ｉａｙ Ｐ ｎ ｒａ ｒ ，０ ７ １ １ ｈ ｌｃ ｓｉｉ ｐ ｔｂｌ ｒ ａ ｅｅ ｔＳｕｇ２ ０ ， ４：． ｓ ｉ
４ Ｙ ｓ ｔ ｈ （ ｄ Ｉ ｒ ．Ｙ ｈ ｏ ｌ ａｉ ｓ ｕ ｔ １ ｅ ｆ ｒｅ ａ ｄ ｏ ｉ ｉ
ｏ ｈ ｄａ ｎ ｓｓ ｎｄ ｅ ｅ ｙ ｓｅ ｓ ｎ ｏ ｃ ｔ ｃ ｏｎ ｉｓ ｆｒ ｔ ｅ ｉｇ ｏｉ ａ ｓ ｖ ｒｔ ａｓ ｓｍｅ ｔ ｆ ａ ｕｅ ｈ ｌ ｇｔ ｉ ｉ
《肝衰竭诊治指南(2018年版)》要点
建议完善病因及病情评估相关实验室检查， 包括PT/INR纤维蛋白原、乳酸脱氢 酶、肝功能、血脂、电解质、血肌酐、尿素氮、血氨、动脉血气和乳酸、内毒素、 嗜肝病毒标志物、铜蓝蛋白、自身免疫性肝病相关抗体检测、球蛋白谱、脂肪酶、 淀粉酶、血培养、痰或呼吸道分泌物培养，尿培养；进行腹部超声波（肝、胆、 脾、胰、肾，腹水）、胸片、心电图等物理诊断检查，定期监测评估。有条件单 位可完成血栓弹力图、凝血因子V、凝血因子、人类白细胞抗原（HLA）分型等。
慢加急性（亚急性）肝衰竭 在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不 等的肝细胞坏死性病变。
慢性肝衰竭 弥漫性肝脏纤维化以及异常增生结节形成，可伴有分布不均的肝 细胞坏死。
临床诊断
肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。
急性肝衰竭 急性起病，2周内出现度及以上肝性脑病（按级分类法划分）并 有以下表现者：（1）极度乏力，并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消 化道症状；（2）短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素（TBi）＞10X正常值上 限（ULN或每日上升mol/L; （3）有出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）＜40%,或国际标准化比值（INR）＞，且排除其他原因；（4）肝脏进行性缩小。
慢性肝衰竭 在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退和失代偿：（1）血
清TBil升高，常＜10XULN；（2）白蛋白（Alb）明显降低；（3）血小板明显下 降，PTAC40%（或INR＞），并排除其他原因者；（4）有顽固性腹水或门静脉 高压等表现；（5）肝性脑病。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
高危人群及危险因素
遗传因素：药酶遗传多态性 剂量和持续时间和既往药物不良反应史 年龄：老年（49岁以上易发生异烟肼诱导的肝损害） 幼儿（无味红霉素肝损） 性别：女性 （尤易引发急性肝功能衰竭，对乙酰氨基酚诱导占67～74%） 合并用药：如异烟肼加利福平 妊娠
嗜酒
4、不推荐应用熊去氧胆酸治疗NAFLD或NASH
代谢性肝病
• 铜代谢障碍：肝豆状核变性 • 铁代谢障碍：血色病 • 肝淀粉样变性 • 糖原累积症
肝豆状核变性
肝豆状核变性（HEPATOLENTICULAR DEGENERATION，HLD）又称威尔逊氏病， 常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病。 由WILSON首先报道和描述，是一种遗传 性铜代谢障碍所致的肝硬化和以基底节为主的脑部变性疾病。临床上表现为进行性 加重的椎体外系症状、肝硬化、精神症状、肾功能损害及角膜色素环K-F环 1、K-F角膜色素环。 2、血清铜蓝蛋白(CP)＜200MG／L或血清铜氧化酶＜0.2活力单位
引起肝功能异常的常见病因
感染：病毒、细菌、寄生虫等 药物性肝损 酒精性肝病 自身免疫性肝病 脂肪肝 代谢性肝病
原发和继发的肝脏肿瘤
心功能不全导致肝淤血 静脉高营养
感染性因素
病毒：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎 其它嗜肝病毒感染：巨细胞病毒感染、EBV
细菌：如细菌性肝脓肿，胆囊炎胆管炎，肝结核 寄生虫：血吸虫，华支睾吸虫，肝包虫，阿米巴肝脓 螺旋体：钩体病 肿等
• 血清学(ANA、SMA，抗LKM• 组织学(界面性肝炎)证据
1或抗LCI阳性)
• 排除其他可导致慢性肝炎的疾病如病毒性、遗传性、代谢性、胆 汁淤积性及药物性肝病
自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗指征
血清AST或ALT大于10倍正常上限
AST或ALT大于5倍正常值上限，且球蛋白至少大于2倍正常上限， 和(或)组织学表现为桥接样坏死或多小叶坏死
原发性胆汁性肝硬化（PBC）
• PBC诊断需至少符合以下3条标准中2条以上：
• • •
1. 存在胆汁淤积的生化学表现，主要为AKP水平升高 2. 特异性自身抗体：AMA-M2阳性 3. 组织学改变：典型改变为非化脓性破坏性胆管炎以及小叶间 胆管破坏
PBC的治疗
1.UDCA：13-15 MG/KG/D长期治疗，FDA唯一批准药 治疗。疾病早期或治疗1年后取得生化学应答
24.1 17.0 11.6 9.8 8.9 7.1 6.3 6.3 8.9
肝损害 构成比（%） 西药 55％ 中草药 45％
抗生素（包括抗真菌药） 降血糖类药 抗甲亢药 解热镇痛药（包括抗风湿） 抗结核类 镇静、抗惊厥类 抗肿瘤药 心血管药 其他
常见损害肝脏的中草药（部分）
雷公藤 昆明山海棠 千里光 苍耳子 艾叶 蓖麻子 一叶秋 油桐子 黑面叶 相思子 望江南子 野百合 鱼藤 合欢皮 猪屎豆
目前并无证据显示有副 作用。（C2)也没有证据 显示使用升白药物以后 可以减少感染或者增加 SVR的比例 (B2)
因血小板减少终止治 疗的的比例极低，低 血小板接受治疗以后 并不增加上消化道出 血的比例。
丙肝代偿期肝硬化的干扰素治疗
2013 AASLD
• 过去我们对慢性丙型肝炎的治疗手段很有限，但最近10年进展迅 速，随着新一代小分子直接抗病毒药物（DAA，如SIMEPREVIR和 SOFOSBUVIR）即将被美国食品与药品管理局（FDA）批准上市， 基因1型丙型肝炎的持久病毒学应答率已经从30%～50%提高至 80%
丙肝治疗药物在近几年有突飞猛进的变革，让我们拭目以待吧
蛋白酶抑制剂
标准治疗方案 形成阶段
应答指导的 治疗阶段
特异性治疗阶段
第一个阶段
第二个阶段
第三个阶段
胆汁淤积性肝病诊治思路
• 胆汁淤积是是胆汁形成、分泌、排泄异常的病理生理过程。可分 为肝内、肝外胆汁淤积；肝细胞性与胆管性胆汁淤积。
• 胆汁淤积的生化学标准：AKP>1.5ULN 并且 ΓGT > 3ULN。
3、肝铜含量 ＞250UG／G(干重)
4、24H尿铜排泄量＞100UG。 5、64CU与血清铜蓝蛋白结合缺乏二次高峰。
角膜周边有黄棕色或黄绿色角膜色素环KF环
肝脏肿瘤
肝脏良性肿瘤：不多见 来源于上皮：肝细胞腺瘤、腺瘤样增生、胆管腺瘤、胆管囊腺瘤、微错构瘤
Байду номын сангаас
来自中胚层：海绵状血管瘤、幼儿血管内皮细胞瘤、混合瘤有畸胎瘤等
抗丙肝药物作用位点分类
丙肝治疗药物变化最快
SIMEPREVIR（SMV），HCV NS3/4A 蛋白酶抑制剂，已在美 国获批进入临床治疗慢性丙型肝炎，有三项双盲、安慰剂对照III期 研究（QUEST-1、QUEST-2和PROMISE）,评估了SMV 150 MG/D，每日1次，联合PEG-IFN和利巴韦林的疗效和安全性。 SIMEPREVIR在中国的临床试验也已经启动
药物性肝损伤
药物性肝损伤 （DILI）
肝细胞性
ALT＞2×正常上限 ALP ＞2×正常上限 且ALT/ALP介于2~5之间
ALT＞2×正常上限 或ALT/ALP≥5
混合性
胆汁淤积性
ALP＞2×正常上限 或ALT/ALP≤2
黄疸
腹痛
瘙痒
肝功异常
药物性肝损伤
• 203例药物性肝损害的相关药物
肝损害
构成比(%)
腺苷蛋氨酸
多烯磷脂酰胆碱 甘草酸制剂、水飞蓟素、还原型谷胱甘肽
自身免疫性肝病
• 自身免疫性肝炎（AIH） • 原发性胆汁性肝硬化（PBC） • 原发性硬化性胆管炎（PSC） • 自身免疫性胆管炎（AIC） • 重叠综合征
自身免疫性肝炎（AIH）的诊断
• 实验室异常(血清AST、ALT明显升高以及免疫球蛋白G或球蛋白 升高>1.5倍)
竭和肝细胞癌
相关肝硬化和肝细胞癌
非酒精性脂肪肝治疗意见
1、推荐合并代谢综合征的NAFLD患者肝活检组织学检查以排除 NASH
2、血清（浆）细胞角蛋白-18（CK-18）有望成为诊断NASH的 生物标志物
3、伴或不伴体育锻炼的低热量饮食减轻体重，通常可以减少肝脏 脂肪沉积 4、体重下降3%～5%以上就可减轻肝脂肪变，但只有高达10%的 体重下降才能改善肝脏炎症坏死程度
如存在典型临床、生化学与组织学改变，但无典型影像学改变， 可考虑诊断小胆管PSC。
PSC治疗
1.强调PSC相关IBD、代谢性骨病、胆管癌的监测与治疗；
2.尚无证据表明UDCA对PSC患者有治疗获益；
3.合并AIH患者可考虑激素与免疫抑制剂治疗；
4.存在胆总管（15MM）或肝管（10MM）狭窄患者，可考虑ERCP治疗，如失败可考虑手术 治疗；
内分泌机能障碍
• 如肾上腺皮质机能减退、甲状腺机能亢进或减退等均可使肝脏受 损，ALT升高
乙肝抗病毒治疗中的几个问题
• 抗病毒药物耐药位点
目前的乙肝抗病毒药物疗效比较
乙肝抗病毒治疗路线图
丙肝代偿期肝硬化抗病毒策略
丙肝代偿期肝硬化的干扰素治疗
血红蛋白低于10g/l时可 以使用促红素。目的是 维持利巴韦林的剂量不 变。 是否对于增加SVR有益， 并不明确。（C2）
非酒精性脂肪肝治疗药物
1、维生素E（Α -生育酚，800 IU/D）改善无糖尿病的成年NASH患者的肝组 织学损伤，推荐维生素E为成年无糖尿病的NASH患者的首选用药
2、皮格列酮可推荐用于肝活检证实的NASH患者肝病的治疗 3、二甲双胍不能改善成年NAFLD患者肝组织学病变，故不推荐用于NASH患 者肝病的治疗
酒精性肝病的评估
有多种方法用于评价酒精性肝病的严重程度 CHILD-PUGH分级 凝血酶原时间-胆红素判别函数(MADDREY判别函数) 终末期肝病模型(MELD)积分
MADDREY判别函数： 4.6×PT(S)差值+TBIL(MG／DL）其评 估价值较高
酒精性肝病的治疗
1、戒酒：注意戒断综合症 2、营养支持：提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、维生素C、维生 素K及叶酸 3、药物治疗： 糖皮质激素（合并脑病或MADDERY指数>32） 美他多辛
• 胆汁淤积持续超过6个月称为慢性胆汁淤积。
肝内胆汁淤积的
诊断流程
肝内胆汁淤积的
诊断流程
查找病因， 排除肝外胆 汁淤积
疾病诊断
肝内胆汁淤积的
诊断流程
完善相关检查，如自身抗 体及病毒性肝炎指标等进 一步查找病因
患者预后较佳（PARIS/BARCELONA）；标准方
案治疗超过10～20年可提高长期生存率。
2. 尚无充分证据推荐其他药物包括激素、免疫抑制剂等用于PBC治疗。 3. 符合指征患者可考虑肝移植
原发性硬化性胆管炎（PSC）诊断
同时存在： ⑴胆汁淤积的生化学指标升高（ALP、RGT） ⑵MRCP或ERCP显示特征性的胆管改变：多发狭窄与节段性扩张， 并排除继发性因素导致。
既往已有肝病和营养不良 炎症应激 免疫功能紊乱：HIV/AIDS，SLE
酒精性肝病
轻型酒精性肝病－肝脏生物化学指标、影像学和组织 病理学检查基本正常或轻微异常。 酒精性脂肪肝－影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT 、AST或GGT可轻微异常。 酒精性肝炎--短期内肝细胞大量坏死，血清ALT、AsT 升高和TBil明显增高 酒精性肝硬化－有肝硬化的临床表现和血清生物化学 指标的改变。
苦楝子 苦楝皮 贯众 钩吻 及己 黄药子 藤黄 大风子 常山 薄荷 棉花子 喜树 马桑叶 冬青叶 地榆