发热、颈部淋巴结肿大病例讨论分析

发热、颈部淋巴结肿大病例讨论分析

病例1 颈部淋巴结肿大伴间断发热

患者女性,49岁,颈部淋巴结肿大7年,间断发热9个月,自2000年起接受多次诊疗。

第一次诊疗过程

患者2000年无明显诱因出现双侧颈部淋巴结肿大。血常规:白细胞(WBC)24.2×109/L,淋巴细胞66%,血红蛋白(Hb)142 g/L,血小板(PLT)160×109/L。查体:颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大;脾脏肋下6 cm。辅助检查示纵隔腹腔淋巴结无明确肿大。骨髓细胞学检查:骨髓增生Ⅲ级,成熟淋巴细胞60.0%,原幼淋5.5%。免疫分型(末梢血):CD5+细胞84.6%,CD19+ 细胞75.0%,CD23+细胞68.7%。颈淋巴结活检病理:淋巴结结构消失,代之以弥漫浸润的小淋巴细胞(医科院肿瘤医院、同仁医院)。北京大学基础医学院病理系会诊:淋巴结结构破坏,弥漫性小淋巴细胞增生,核小,胞浆少,未见典型慢性淋巴细胞白血病(CLL)细胞核特点。免疫组化:CD20、CD45RO阳性。

诊断:小B淋巴细胞性淋巴瘤/CLL(但无典型CLL的核特点)

病例2患儿男8岁,左颈部淋巴结肿大20天.发热8天.

患儿20天前无明显诱因出现左颈部淋巴结肿大,大约3*2cm.无触痛.伴阵咳,有白色痰.8天前出现发热,37.5-39度,肿大淋巴结出现触痛,局部皮肤无红肿,咳嗽,无咽痛,无皮疹,无盗汗,无明显消瘦,食欲差,大小便正常,在家静滴抗生素(具体不详)病情无好转,转上级医院治疗. 既往身体健康,否认结核接触史.

查体:一般可,全身皮肤无皮疹,无出血点,左颈部淋巴结肿大,压痛,咽红,扁桃体无肿大,肝肋下4.5cm.心肺听诊无异常.

辅助检查:WBC 3.9×10 9/L 中性粒细胞0.35 淋巴0.62 见变形淋巴细胞0.07,血红蛋白,血小板正常,血沉22mm/h 尿常规正常,GPT101u/L(0-40).心肌酶AST225u/L(0-40),LDH965u/L(71-570)CK-MB37u/L(0-15),HBD406u/L(70-220),其他检查正常.骨髓穿刺未见明显异常.

问题讨论:1本病例特点?

2为明确诊断需要做哪些检查?诊断?

3鉴别诊断?

答案:1病例特点--8岁男孩,左颈部淋巴结肿大,大约3*2cm.伴阵咳,有白色痰.8天出现发热,37.5-39度,肝大,肝功异常,心肌酶异常,血常规白细胞偏低,可见异林血沉加快,其他正常,抗生素治疗效果差.

2为明确诊断需要进行淋巴结组织检查.本病例进一步做淋巴活检示:淋巴结弥漫型单核细胞,组织细胞.淋巴细胞增生,有吞噬核碎现象,病变符合坏死性淋巴结炎.

它是一种少见的淋巴结病.可能与病毒感染或者免疫反应有关.好发于年长儿,女性多见.为自限性疾病，预后多良好．抗生素治疗无效．其主要表现为发热，淋巴结肿大，常伴白血球减少．诊断依据主要为淋巴结活检．

鉴别诊断:传染性单核细胞增多症

淋巴瘤

结核性淋巴结炎

一、诊断：传染性单核细胞增多症

二诊断依据：

1、患儿男，8岁，左颈部淋巴结肿大20天，发热8天，咳嗽，有白色痰

2、曾使用抗菌素效果不明显

3、左颈部淋巴结肿大，压痛，咽红，肝肋下4。5cm。

4、辅助检查：WBC 3.9×10 9/L 中性粒细胞0.35 淋巴0.62 见变形淋巴细胞0.07,血红蛋白,血小板正常,血沉22mm/h 尿常规正常,GPT101u/L(0-40).心肌酶AST225u/L(0-40),LDH965u/L(71-570)CK-MB37u/L(0-15),HBD406u/L(70-220),其他检查正常.骨髓穿刺未见明显异常。

三、进一步检查：1、抗EBV抗体2、嗜异凝集试验3、PCR检测EBVDNAV。

四、鉴别诊断：1、淋巴瘤2、淋巴细胞性白血病3、瑞氏综合征4、心肌炎5、病毒性肝炎6、川畸病

五、治疗：1、对症支持治疗、抗病毒、保肝、营养心肌、有继发感染用抗生素（不宜用氨苄青）

病史同前，该患儿首先要考虑淋巴瘤，支持点：8岁男孩，颈部淋巴结肿大，（多见）有触痛，无红肿，伴有发热，37.5---39度，咳嗽，咳白色痰，（累及纵隔）肝大肋下4.5厘米，化验室检查GPT101，GOT225。血沉22。应用抗生素无效。不支持点：无消瘦，体重减轻，盗汗。化验检查，常规无明显异常。骨穿正常。建议做胸片，肝胆脾，腹膜后B超及淋巴活检。

其次，要考虑结核，支持点；发热，咳嗽，淋巴结肿大，血沉快。抗生素无效。

不支持点：无消瘦，无盗汗，肺部无阳性体征。肝大，酶高不好解释。建议查胸片，PPD试验，及淋巴穿刺作抗酸染色。

个人之见！

病例特点：

小儿患者，颈部淋巴结肿大20天，伴不规则发热8天，抗炎治疗无效，查：咽红，肝大，血像正常，淋巴高，可见变形淋巴细胞，肝功能受损，血沉稍快，血生化多种指标异常，骨穿未见明显异常。

初步诊断：

1、恶性淋巴瘤

2、传染性单核细胞增多症待排

进一步检查

1、颈部淋巴结穿刺活检

2、嗜异性凝集试验

3、EBV抗体

主要是与淋巴结炎、急性淋巴细胞性白血病相鉴别，通过骨穿、淋巴结活检相鉴别。

本病例特点：1、患儿，男，8岁。2、20天前无明显诱因出现左颈部淋巴结肿大,大约3*2cm.无触痛..8天前出现发热,37.5-39度,肿大淋巴结出现触痛,局部皮肤无红肿,食欲差,静滴抗生素无效。3、查体:左颈部淋巴结肿大,压痛,咽红,肝肋下4.5cm.4、辅助检查:WBC 3.9×10 9/L 中性粒细胞0.35 淋巴0.62 见变形淋巴细胞0.07,血沉22mm/h ，GPT101u/L(0-40).

心肌酶AST225u/L,LDH965u/L，CK-MB37u/L,HBD406u/L,骨髓穿刺未见明显异常.

2、为明确诊断需要做哪些检查：1、嗜异性凝集抗体检测。2、EBV特异性抗体检测。

本病可能的诊断：传染性单核细胞增多症（合并心肌炎）。

3、鉴别诊断：1、巨细胞病毒感染：婴幼儿多见，常无淋巴结肿大。嗜异性凝集抗体阴性。

2、急性弓形体病：常有动物接触史或进食生肉史，临床表现可从单纯的淋巴结肿大到致命的急性暴发型肺炎和脑脊髓膜炎，可进行淋巴结活组织检查和血液、脑脊液的动物接种，寻找病原体。嗜异性凝集抗体阴性。

3、恶性组织细胞病：除了发热、淋巴结肿大外，还有全血细胞减少和进行性衰竭。骨髓穿刺可确诊。4 、还应与风疹、病毒性肝炎、病毒性心肌炎、白血病等项鉴别。

患儿病史有如下特点:

1.淋巴肿大20天,8天来发热.伴阵咳.体查:淋巴肿大,肿大.咽红.

2.血常规分类以淋巴增高为主.可见变形淋巴细胞.血沉稍高,心肌酶示有心肌损害.

诊断考虑:

患儿有呼吸系统症状,淋巴肿大,心肌损害.有多系统症状.诊断上考虑支原体肺炎并肺外表现.应查冷凝集试验及拍胸片以明确诊断.

鉴别诊断:

1.淋巴结核多有接触史.有低热,盗汗,消瘦等中毒症状.可拍胸片,PPD试验.

2.传单血常规见变形淋巴细胞0.07,咽红,肝大.淋巴肿大.可查嗜异凝集试验及VCA-IGM鉴别

3.淋巴瘤骨髓穿刺不支持.

病史特点：淋巴结无痛性肿大、阵咳20天，发热、淋巴结触痛、咳嗽8天，查体：肝大。辅助检查：淋巴细胞比例高、有变形淋巴，肝功能、心肌酶异常增高。

诊断和鉴别诊断：

1、淋巴肉瘤：依据：初为无痛性肿大，骨髓检查排除淋巴细胞性白血病。辅助检查：淋巴结活检。

2、结核：依据：一直有咳嗽，淋巴结肿大，普通抗菌素治疗无效，血白细胞不高。辅助检查：肺X光片或者CT、TB-DNA、PPD实验。

3、中毒性心肌炎：没有明显的心脏症状、体征和病史，排除先天性心脏病。有心肌酶增高。需要做一个心脏B超，看心脏大小和心包有没有积液。

4、系统性红斑狼疮：多系统损害应该排除。查抗核抗体、DS-DNA、SM-DNA、狼疮细胞。特点：儿童，8岁，左颈部淋巴结肿大20天，无触痛。8天前出现发热，伴肿大淋巴结触痛，食欲差。查体:左颈部淋巴结肿大,压痛,咽红,扁桃体无肿大,肝肋下4.5cm.

辅助检查:WBC 3.9×10 9/L 中性粒细胞0.35 淋巴0.62 见变形淋巴细胞0.07,血沉22mm/h ,GPT101u/L(0-40).心肌酶AST225u/L(0-40),LDH965u/L(71-570)CK-MB37u/L(0-15),HBD406u/L(70-220)。

需要检查：1 心肌肌钙蛋白检测

2 心动图检查

3 病毒学诊断

4 心肌活检

诊断：病毒性心肌炎

鉴别诊断：风湿性心肌炎，中毒性心肌炎，先心病，原发性心肌病，甲亢等引起的心肌改变等。