三叉神经痛的外科治疗

• 远期疗效
• 术后复发
MVD术后症状复发的原因
– 术中未能发现责任血管或减压不充分。 – 乙状窦栓塞，静脉回流受阻，造成新的静脉压迫。
– 三叉神经REZ处蛛网膜粘连或术后形成新的粘连。
– 隔离物（interpositor）放置位置不当或移位。
MVD术后合并症
• 包括小脑挫伤及血肿、面瘫、听力下降、脑
– –
• 手术方法
A.体位 B.手术切口及骨 窗 C.术中所见
体 位
1、侧俯卧位；头前屈，乳突位于最高 点 2、头尽量位于手术床边缘 3、托盘位于对侧 4、肩部牵拉 5、¾ 侧俯卧位，肩部相对侧倾斜，以 免术中肩部挡住操作 6、不使用头架固定
切
口
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术中注意点
原发性三叉神经痛
• 多发生于成年及老年人，发病率为1.8‰，
70-80%病例发生于40岁以上，高峰年龄为 50岁组，女性略多于男性，大多为单侧， 右侧多于左侧，双侧发病在5%以下。其疼 痛范围一般不超过面部中线，亦不超过三 叉神经分布区域。疼痛多由一侧上颌支或 下颌支开始，逐渐扩散到两支，甚至三支 均受累。
原发三叉神经痛的诊断
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根据世界头痛协会（IHS）的标准拟为下面五点： 1.有无痛间隙的发作性疼痛 2.无明确的神经系统阳性体征 3.疼痛严格限制在三叉神经支配区域 4.疼痛至少与以下5项的1项一致： 1.疼痛由三叉神经的1支或1支以上引起 2.疼痛呈突发性、尖锐、针刺或烧灼样 3.疼痛剧烈 4.扳机点刺激可诱发疼痛 5.发作间歇期完全无痛 5.除外继发性三叉神经痛
三叉神经痛的分类
• 1. 原发性三叉神经痛：
神经系统检查正常，三叉神经各种 感觉、运动及角膜反射，下颌反射均 无明显的异常改变。 • 2. 继发性三叉神经痛： 多见于颅内肿瘤、头面部带状疱疹 等疾患。
继发性三叉神经痛
• 是由于颅内、外各种器质性疾病引起的三
叉神经痛。出现类似于原发性三叉神经痛 在颜面部疼痛发作的表现，但其疼痛程度 较轻，疼痛发作的持续时间较长，或者呈 持续性痛，阵发性加重。多见于40岁以下 中、青年人，通常没有扳机点，诱发因素 不明显，少数可发现三叉神经损害区域和 原发性疾病表现的特点。
血管减压术治疗三叉神经痛
湖南省第二人民医院神经外科 邹叔骋
三叉神经痛
• 三叉神经痛是指在三叉
神经分布区域内出现的 阵发性电击样剧烈疼痛， 历时数秒或数分钟，间 歇期无症状。疼痛可自 发，也可因刺激扳机点 引起。因其治疗困难， 疼痛难以忍受，使病人 有一种痛不欲生的感觉， 因此，人们称之为最痛 苦、最顽固的一种疾病。
三叉神经痛的病理
• 血管对神经根的压迫，使神经纤维挤压在一起，
继而使之发生脱髓鞘改变，从而引起相邻神经 纤维之间伪突触形成，即发生“短路”。轻微 的触觉刺激即可形成一系列的冲动通过“短路” 传入中枢，而中枢的传出冲动也可通过“短路” 而成为传入冲动，如此很快达到一定的“总 和”，而引起一阵剧烈的疼痛，直至参与此过 程的神经元疲劳为止，经过一段间歇期后，又 重复上述过程。
• 颞下颌关节痛和牙痛：为颞颌关节区的疼痛，下颌运动时关节杂
•
音和下颌运动障碍 不典型面痛：一般分界不清，疼痛常为持续性，程度较轻，伴面 部出汗，潮红等，可行. 蝶腭神经阻滞。
• 理论基础
– 三叉神经痛是由于感觉根进入脑干段受到搏动性压迫 所致。REZ区对搏动性和交叉性血管压迫特别敏感，而 该段以外的周围神经因有神经膜细胞包裹而不易发生 微血管压迫性疼痛。老年人由于动脉硬化导致动脉移 位或延长，血管压迫REZ区，此区为三叉神经的 Schwann细胞在脑干处的终止，在中枢和周围髓鞘之 间形成0.5～1cm的无髓鞘袋，仅被少突胶质细胞缠绕。 微血管的压迫使REZ的神经纤维之间形成伪突触，导致 传导短路。
• 近期疗效
– 早期手术效果在患者麻醉清醒后面部疼痛即消失，多数报道近期有 效率为82～95％。 – 约有40%的患者在术后几周内仍有不同程度的疼痛，在2～8周内缓 解。 – Baker：1185例患者，平均随访6.2年，其中5年随访率91％，6年随 访率87％。单侧手术1166例，双侧19例。术后82％完全缓解，16％ 部分缓解，2％无效。一年后75％疼痛完全消失，9％部分缓解。术 后10年完全缓解70％，4％偶有疼痛但不需服药。 – Theodosopoulos：420例患者，术后87％完全缓解，总有效率98％。 平均随访4.7年，93％明显改善，72％完全消失。 – 在3～20％之间，术后复发多发生在手术后头1～2年内，术后5年复 发率在2％以下，术后10年复发率在1％以下，复发后再次手术仍可 达到85％的优良率。
脊液漏、面部感觉障碍、角膜反射减弱、角 膜溃疡、口腔粘膜溃疡等。
三叉神经痛的治疗原则
• 初期发病首选药物治疗。 • 保守治疗无效时考虑手术治疗。
– 对于身体条件允许，患者同意者首选MVD。 – 对于无法耐受开颅手术者可考虑行射频热凝或γ 刀治疗。
• 上述治疗如失败，MVD术后可考虑再次
MVD、射频热凝或γ刀治疗，射频失败可考 虑反复进行。
扳机点及其诱因
• 在病侧三叉神经分布区某处，如上、下唇，
鼻翼，口角，牙齿，齿根，颊，舌等，特 别敏感，稍加触动即可引起疼痛发作，这 些敏感区称为“扳机点”。说话、吃饭、 洗脸、剃须、刷牙以及风吹等均可诱发疼 痛发作。
体征
• 神经系统检查正常，作过神经阻滞
治疗者可有面部感觉减退，神经系 统检查的目的是除外继发性三叉神 经痛。 • 发作时常突然停止说话、进食等活 动，表情呈精神紧张、焦虑状态。
缓慢放出脑脊液 形成操作空间 （再好不用脑压板）
TN
剪开来自百度文库池蛛网膜 寻找责任血管
推开责任血管
Teflon棉捻成微型“雪茄烟”状 将责任血管与神经、脑干隔开
严密缝合硬膜、关闭切口
TN
女，63岁，右TN 5Y SCA+AICA
女，66岁，右TN 4Y
SCA+AICA
TN
MVD手术疗效
Thank you!
–
– – – 器撑开。暴露颅骨的范围向上至横窦以上，向外至乙状窦以外。 露骨钻孔，骨窗形成，3×3cm大小以内；硬膜以乙状窦侧为基底，弧形 切开。 轻轻牵开小脑上外侧，CPA池充分放液。 沿小脑外侧向深方探查，锐性分离蛛网膜，小心保护面听神经，岩静脉 一定尽量保留。 调整显微镜深度，锐性分离蛛网膜，清晰暴露三叉神经REZ及其周围血管， 小心辨认责任血管（offending vessels），多为动脉，最常见SCA，其次 为AICA，有时为VA，甚至PICA；偶为静脉压迫，静脉最常见为岩静脉分 支。 充分松解神经与血管间的蛛网膜，适当大小的Teflon棉垫于二者之间。 如果没有明确的offending vessel，则需要做三叉神经后根部分切断术， 切断的范围根据患者症状，但第一支不能切断。
临床表现
• 发作情况 • 扳机点及其诱因
• 体征
发作情况
1、 疼痛发作前常无预兆，为骤然发生的闪电样﹑ 短暂而剧烈的疼痛。病人常描述为电击样，针刺 样，刀割样或撕裂样的剧烈跳痛。发作时病人常 以手掌或毛巾紧按患侧面部或用力擦面部以期减 轻疼痛。有在发作时不断作咀嚼动作，严重者常 伴有面部肌肉呈反射性抽搐，口角牵向一侧，又 称为“痛性抽搐”，有时伴有面部发红，皮肤温 度增高，结合膜充血，流泪，唾液分泌增多，鼻 粘膜充血﹑流涕等症状。
发作情况
2、每次发作时间可由数秒钟到1-2分钟后骤然停止， 间歇期间如常人，少数可仍有烧灼感；一般夜间 发作较轻或停止，但严重者亦可通宵频繁发作不 能入睡或睡后痛醒。 3、疼痛大多逐渐加重，发作次数渐频繁，甚至数分 钟发作一次，以致终日不止。 4、 病程可周期性发作，每次发作期可持续数周或 数月，缓解期可由数天或数年不定。发作周期可 能与气候有关，春季与冬季较易发病。
鉴别诊断
• 继发性三叉神经痛：常表现为三叉神经麻痹并持续
性疼痛，常合并其它脑神经麻痹，可由多发性硬化、 延髓空洞症和颅底肿瘤所致。做头部CT和MRI可做出 鉴别。 丛集性头痛： 膝状神经痛 舌咽神经痛 蝶腭神经节神经痛 疱疹病毒感染后神经痛 颞下颌关节痛和牙痛 不典型面痛
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• 丛集性头痛：多见于青年 ，固定于一侧眼及眼眶周围，伴有疼痛侧球结膜充
血 流泪 流涕 出汗 眼睑轻度水肿每天大约在相同时间发作 ，每次发作症状和 持续时间几乎相同 。 • 膝状神经痛：在耳内和下颌关节后区域出现剧烈的、短暂性的撕裂样疼痛， 一般无神经系统异常体征，多由带状疱疹引起。 • 舌咽神经痛：突发疼痛，其性质同三叉神经痛相似 位于扁桃体、舌根、咽 耳 道深部等，呈间歇性发作，每次持续数秒至1～2分钟 可因吞咽、讲话、咳嗽 呵欠等诱发，在咽后壁、舌根 扁桃体窝处可有疼痛触发点。 • 蝶腭神经节神经痛：一侧下半面部的剧烈疼痛，如电击样、烧灼样，无明显 诱因，突然发作，位置深在而弥散，通常由一侧的鼻根后方、眼及上颌开始， 可波及下颌及牙床，向额、颞、枕及耳部放射，有时可影响乳突，最痛点常 位于乳突后5cm处，持续数分钟至数小时不等，间歇期长短不一， 常伴面色 潮红、结膜充血、畏光、流泪、鼻塞、流涕，亦可有眩晕、恶心、心区疼痛 及耳鸣等 。
• 适应症
– 原发性三叉神经痛经其他方法治疗无效或复发者。
术前检查
• MRI和薄层CT可有助于除外继发性三叉神经痛的
结构性病变。手术治疗前须完成影象学检查， MRI应为首选，同时完成MRA+CISS+TOF序列磁 共振检查，术前明确责任血管。
MVD 手术步骤 – 患者侧卧位，外耳道水平做长约5～6cm的横切口，分离枕部肌肉，牵开