厦门市工伤认定申请表.doc
厦门市工伤劳动能力鉴定申请表-样表
鉴定编号：厦门市工伤劳动能力鉴定申请表工伤劳动能力鉴定风险告知书尊敬的申请人（被鉴定人）：由于工伤劳动能力鉴定工作政策性、专业性强，需要您的理解、配合和支持，为此，现将有关风险事项告知如下：一、劳动能力鉴定标准由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门等部门制定。
鉴定结论有可能未符合您的预期。
如对鉴定结论不服，请按照法定救济途径于收到结论书之日起15日内，向省劳鉴委申请再次鉴定。
二、工伤职工停工留薪期未满的，不予受理工伤劳动能力鉴定申请。
三、申请医疗依赖确认、康复治疗确认、工伤复发确认、工伤职工劳动能力复查鉴定的，工伤职工应当与用人单位存在劳动关系、未终止工伤保险关系；申请延长停工留薪期确认应当在停工留薪期满前15日内提交申请。
四、鉴定收取的材料建档后一律不予退还、复印。
如有需要，请提前自行复印留底。
五、伤病情较重的被鉴定人务必在家属陪同下前往鉴定现场，避免各种意外事故发生。
参加鉴定的过程中，如发生意外，由个人承担责任。
六、经过鉴定专家组现场检查，认为被鉴定人需做医学检查的，被鉴定人应当配合；如认为被鉴定人有继续治疗价值的，被鉴定人应当于医疗终结后方可申请鉴定。
七、申请人应当如实提供工伤劳动能力鉴定所需的相关材料，因申请人提供的材料不客观真实而影响鉴定结论的，责任由申请人承担。
有下列情形之一的，市劳鉴委有权终止或取消鉴定：（一）申请材料弄虚作假的；（二）无正当理由不参加现场鉴定的；（三）拒绝参加统一安排的医学检查的；（四）有冒名顶替、无理取闹、威胁鉴定专家和工作人员等行为的。
八、如申请人提供伪造病历资料，市劳鉴委将取消其鉴定资格；情节严重的，将移交司法机关依法追究当事人相关责任。
九、市劳鉴委已开通鉴定结论免费邮寄送达服务，将在鉴定结论作出之日起20日内送达结论书。
申请人需提供正确的邮寄地址和联系方式，因地址或联系方式错误导致的后果，责任由申请人承担。
以上内容，本人已阅读并充分理解，愿意承担因工伤劳动能力鉴定而可能发生的各类风险。
厦门工伤保险申请表
厦门工伤保险申请表一、基本信息1. 申请人姓名：____________________2. 性别：____________________3. 出生日期：____________________4. 身份证号码：____________________5. 联系电话：____________________6. 紧急联系人姓名及电话：____________________二、工伤情况1. 工伤发生日期：____________________2. 工伤发生地点：____________________3. 工伤经过及伤情描述：____________________4. 是否在工作时间内发生工伤：是 / 否5. 是否在工作岗位上发生工伤：是 / 否6. 是否经医院诊断为工伤：是 / 否三、就医情况1. 就医医院名称：____________________2. 就医科室：____________________3. 就医诊断：____________________4. 就医医生姓名：____________________5. 就医日期：____________________6. 就医医疗费用清单：____________________四、申请理由1. 申请工伤保险的原因及具体情况：____________________2. 申请工伤保险的依据及证明材料：____________________3. 其他补充说明：____________________五、申请人声明本人郑重声明：以上填写内容属实，如有虚假陈述，愿意承担法律责任。
六、申请人签字：____________________ 日期：____________________七、单位审核意见1. 单位名称：____________________2. 审核意见：同意 / 不同意3. 单位盖章：____________________ 日期：____________________八、人力资源和社会保障部门审核意见1. 部门名称：____________________2. 审核意见：同意 / 不同意3. 部门盖章：____________________ 日期：____________________九、备注1. 其他需要说明的情况：____________________以上为厦门工伤保险申请表，请申请人如实填写相关信息，并经单位和人力资源和社会保障部门审核后提交。
工伤认定申请表_26
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表
受伤害职工（近亲属、工会组织）意见：
填写内容属实，相关证据已全部提交，如有虚假本人承担相应的法律责任。申请认定工伤，并委托
同志办理工伤认定相关手续。
签字
年 月 日
用人单位意见：
填写内容属实，相关证据已全部提交，如有虚假本单位承担相应的法律责任。申请认定工伤，并委托
同志办理工伤认定相关手续。
工伤认定申请表
填表日期： 年 月 日
申请人
申请人与受伤职工关系
职工姓名
性别
出生日期
年 月 日
身份证号码
联系电话
家庭地址
邮政编码
工作单位
组织机构代码
单位地址
邮政编码
单位经办人
联系电话
职业、工种或 工作岗位
参加工作时间
事故时间、地点及主要原因
诊断时间
受伤害部位
职业病名称
接触职业病危害岗位
接触职业病危害时间
法定代表人签字 （公章）
年 月 日
（请认真阅读此表反面填表说明，按要求填写此表和提交相应材料和证据）
工伤认定申请表填写样本
工伤认定申请表填写样本申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系电话：
现住址：
工作单位信息：
单位名称：
单位地址：
工作岗位：
工资收入：
工作时间：
工伤事故信息：
事故发生时间：
事故发生地点：
事故经过描述：
伤害情况：
受伤部位：
伤情描述：
是否已就医：
就医医院名称：
就医时间：
证明材料清单：
1. 身份证复印件
2. 工作单位盖章证明
3. 工伤事故相关照片
4. 就医医院诊断证明书
申请理由陈述：
请在此陈述您的工伤申请理由，包括工伤事故经过、受伤情况以及
为什么认为该事故应被认定为工伤。
申请人声明：
本人上述提供的信息真实有效，如有虚假陈述，愿意承担法律责任。
申请人签名：日期：。
工伤认定申请表
工伤认定申请表
一、申请人基本信息
•姓名：
•身份证号码：
•联系电话：
•现住址：
•工作单位及地址：
•家庭成员姓名及联系电话：
二、事故基本情况
•事故发生时间：
•事故地点：
•事故经过及伤情情况：
三、证据材料清单
•医院诊断证明书（原件及复印件）；
•外伤打击或切割伤照片（照片必须清晰）；
•其他支持你工伤申请的材料，如事发现场照片、报警记录、证人证言、治疗记录等（复印件）。
四、申请书
我，申请人，因工作需要，于（时间）在（地点）发生工伤事故，经（医院名称）诊断，被诊断为（伤情诊断）。
现根据国家《工伤保险条例》的规定，申请工伤认定，具体如下：
1.申请认定为工伤事故；
2.申请工伤保险待遇，待遇项目包括：1）暂停工作留薪期间
生活费补助；2）治疗期间的伤残津贴；3）因伤致残的一次性伤残补偿金。
特此申请！
申请人签名：_______________ 日期：_______________
五、注意事项
1.请务必填写真实、准确的个人基本信息和事故情况；
2.提交材料时请添上序号和注明是否原件或复印件，申请书
必须原件；
3.可以向工伤保险所咨询更多的信息和办理方式；
4.工伤保险所将在收到申请后30个工作日内，对工伤认定做
出决定并通知申请人。
如需要补充调查材料，时间可适当延长。
a2厦门市工伤认定申请表(个人申请范本)
编号：(此申请表必须A3纸双面打印)工伤认定申请表申请人：王XX受伤害职工：王XX申请人与受伤害职工关系：本人填表日期：XXXX年XX月XX日厦门市人力资源和社会保障局制填表说明：1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2.申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5.受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6.申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7.受伤害职工或亲属意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，申请人签名。
工伤认定申请表
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表(标准版)
年 月 日
编号：
认 定 申 请 表（范本）
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编号：
联系电话：
填表日期：
劳动和社会保障部制
填表说明
1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊
属于下列情况应提供相关的证明材料：
（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内
（5）属于抢险救灾等维护国家的转业、复员军人，旧伤复发的，
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上
3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）
4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死
6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填
7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，
9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是
工伤认定申请表(最新)【范本模板】
编号：工伤认定申请表申请人:受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位.4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果.6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明.有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：(一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定材料申请表格
编号:工伤认定申请表申请人： _____________________________ 受伤害职工： _________________________ 申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
（八）人力资源和社会保隙行政部门认定所需其他材料。
工伤认定申请表
邮编
受 伤 害 经 过 简 述 （
可
附 用人单位意见：
页 ）
经办人签字（公章）：
年
月
日
填报说明：用人单位意见一栏经办人需签“情况属实，同意申报”并签名、填写日期。
附件1
工伤认定申请表
编号：
申请人
申请时间
受伤害人 姓名身份证件ຫໍສະໝຸດ 号码受伤 害
联系地址
人
信 息
联系电话
栏
职业、工种或
工作岗位
性别
男
申请人与受 伤害人关系
用人单位与 劳动者
事故时间
邮编
事故地点
受伤害部位主要 诊断情况（职业
病名称）
用 人
用人单位 名称
单 位 信
用人单位 联系人
息
栏 联系地址
诊断时间
电子信箱 联系电话
工伤认定申请表
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
厦门工伤认定申请表
厦门工伤认定申请表厦门工伤认定申请表700字厦门市工伤认定申请表被保险人姓名：______________________身份证号码：________________________工作单位：__________________________联系电话：__________________________工伤发生时间：______________________工伤发生地点：______________________事故经过：（请详细描述工伤事故的经过，包括事故发生的时间、地点、原因等）______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______伤势程度：（请填写伤势程度，如轻伤、重伤、死亡等）______________________________________________________ _______________现场状况：（请描述事故发生时的现场情况，如设备是否正常运行、是否存在安全隐患等）______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 治疗情况：（请详细描述受伤后的治疗情况，包括就医情况、住院情况、手术情况等）______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 申请理由：（请详细阐述为什么认为此事故应被认定为工伤）______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 申请人声明：本人根据厦门市有关工伤认定的相关规定，如实填写上述内容，保证申请材料的真实性。
工伤认定申请表填写样本
工伤认定申请表填写样本工伤认定申请表申请人信息：姓名：性别：年龄：工作单位：职务：所属部门：联系电话：工伤事故基本情况：日期：时间：地点：事故经过：伤害情况：受伤部位：伤情描述：是否导致丧失劳动能力：是否有医院诊断证明：目击证人：姓名：联系电话：证人陈述：其他证据：（如照片、监控录像等）申请人陈述：（陈述受伤情况、事故经过等）个人意见：（如对工伤认定结果的期望、申请加重伤残、申请特殊津贴等）申请人签名：日期：注意事项：1.请务必将申请表填写清楚、完整。
2.如有附加证据，请在本申请表后附上。
3.如有需要，请提供相关医院诊断证明。
4.如有目击证人，请提供其联系方式，并填写相关证人陈述。
5.请保留一份申请表副本作为备案。
填写说明：1.申请人信息：请填写个人基本信息，以便工伤认定部门联系您。
2.工伤事故基本情况：请详细描述工伤事故的发生时间、地点和经过。
3.伤害情况：请具体说明受伤部位和伤情情况，并注明是否导致丧失劳动能力，并提供医院诊断证明。
4.目击证人：如有目击证人，请提供其联系方式，并填写相关证人陈述，以进一步证实工伤事故。
5.其他证据：如有照片、监控录像等与工伤事故相关的证据，请在此说明并附带相关材料。
6.申请人陈述：请对工伤事故、伤害情况和事故经过进行详细陈述，以使工伤认定部门全面了解情况。
7.个人意见：请在此提出对工伤认定结果的期望，并可申请加重伤残、申请特殊津贴等。
8.申请人签名：请在此处签名确认填写的内容属实。
9.注意事项：请在填写申请表前仔细阅读注意事项，并按要求准备相关材料。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
厦门市工伤认定申请表
编号工伤认定申请表申请人受伤害职工申请人与受伤害职工关系申请人地址邮政编码联系电话联系人填表日期厦门市劳动和社会保障局制职工姓名性别出生年月日身份证号码联系电话工作单位联系人联系电话单位社保编码个人社保号职业、工种或工作岗位参加工作时间申请工伤或视同工伤事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称事故地点本单位为其投工伤保险时间职业病名称接触职业病危害岗位及时间家庭详细地址受伤害经过简述（可附件）受伤害职工或亲属意见签字年月日用人单位意见法定代表人签字单位公章年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见印章年月日备注
一、填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断
鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填内容是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
二、申请工伤认定应提供的具体材料1、首次病历或疾病诊断证明；2、伤者身份证及复印件；3、劳动关系的有效证明材料；4、用人单位提出申请或伤者委托他人申请的，应提供授权委托书、受托人身份证及复印件；5、属参保职工，受伤情形明确属工伤，目前还在工伤协议医院住院治疗的应填报，附表厦门市工伤保险工伤医疗费预支申请表6、属于下列情况应提供相关的证明材料（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；（2）因机动车事故引起的伤亡事故提出
工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；（3）因公外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定的工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
授权委托书（个人）劳动和社会保障局本人（身份证号码）于年月日因发生事故，现委托（身份证号码；联系电话；送达地址；）前往贵局处理有关事宜。
委托事项□ 事故报告；□ 申请工伤认定；□ 签收工伤认定相关文书；□ 其他委托事项1. 2. 3. 委托人签章受委托人签章年月日备注个人申请工伤认定时，如果有授权委托办理的请附上授权委托书，受委托人应出示身份证原件，并提交身份证复印件。
授权委托书（单位）劳动和社会保障局我单位职工于年月日因发生事故，现委托（身份证号码；联系
电话；送达地址）前往贵局处理有关事宜。
委托事项□ 事故报告；□ 代表单位接受有关调查；□ 申请工伤认定；□ 签收工伤认定相关文书；□ 其他委托事项1. 2. 3. 单位法定代表人或负责人签名（单位公章）受委托人签章年月日备注单位申请工伤认定时，请附上授权委托书，受委托人应出示身份证原件，并提交身份证复印件。
附表厦门市工伤保险工伤医疗费预支申请表申请编号（属参保职工，受伤情形明确属工伤，目前还在工伤协议医院住院治疗的应填报）用人单位单位社保编号受伤职工姓名身份证号码本单位为其缴纳工伤保险情况从年月至年月地税部门受理申报其缴费手续日期年月日受伤时间救治医院受伤害经过及伤情简述目击者签名身份证号附复印受伤职工班组长或直接领导签名身份证号附复印声明我单位按规定于年月日为职工申报、缴纳工伤保险。
现该职工因工受伤在医院救治，申请工伤保险基金向医院预支医疗费。
我单位对申请表中所填的内容的真实性负责。
并承诺，该伤害事故如最终不能认定为工伤，我单位将在接到社保经办机构通知的15日内，全额返还已由工伤保险基金预先支付的医疗费用。
若有虚报、冒领或骗取工伤保险基金的，由我单位承担一切法律责任。
特此声明。
法人（负责人）签名用人单位（盖章）年月日年月日工伤认定部门初审意见负责人签名单位（盖章）年月日社保经办机构意见负责人签名单位（盖章）年月日
1、本表一式二份工伤认定部门、社保经办机构各一份。
2、同时提交工伤认定申请材料二份（可复印），先由所属工伤认定部门签署初审意见，后到所属社保经办机构办理预支。
劳动关系证明厦门市劳动和社会保障局系我单位年月日招用（或临时雇佣）的职工，从事岗位（工种），月薪元，年月日发生人身伤害时我单位与该职工存在劳动关系。
公章年月日附1、此件仅作为确认劳动关系证明，是否确认工伤依照有关规定执行。
2、用人单位联系人联系电话联系地址10。