长沙市工伤认定申请表
工伤认定申请表(标准版)
年 月 日
申请人与受伤职工关系
性别 出生日期 年 月 日
联系电话
是否参加
组织机构代码
邮政编码
联系电话
工种或工作
参加工作时间
诊断时间
职业病名称
位 接触职业病危害 时间
（近亲属、工会组织意见：
用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发
1年内，可以直接向用人单位所在地社会保险行政部门提
用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合工伤保险条例规定的工
三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证
上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故作害的，提交公安机关交通管理等部门
五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗
六)在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关
七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及
)属于重伤以上生产安全事故的，提交安全生产监督管理部门的事故备案证明；
、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事
鉴定为职业病之日起30日内，向社会保险行政部门提出工伤认定申请。
相关证据已全部提
如有虚假本人承担相应的法律责
月 日 用人单位意见： 填写内容属实，相关证据已全部提 交，如有虚假本单位承担相应的法律责任。申请认定工伤，并委托 同志办理工伤相关手续。 法定代表人签字 （公章） 年 月 日
）
报工伤工伤认定申请表
报工伤工伤认定申请表工伤是指劳动者在工作中因工作原因受到的伤害，包括职业病和工伤。
工伤认定是指用人单位或者劳动者因工伤保险待遇等事项需要对工伤事故进行认定的行为。
工伤认定申请表是劳动者向用人单位或者有关部门提交的一种书面申请，用于申请工伤认定。
下面是工伤认定申请表的具体内容：一、基本情况1. 姓名：（劳动者的姓名）2. 性别：（劳动者的性别）3. 年龄：（劳动者的年龄）4. 职业：（劳动者的职业）5. 工作单位：（劳动者所在的工作单位）6. 工伤发生时间：（工伤事故发生的具体时间）7. 工伤发生地点：（工伤事故发生的具体地点）二、工伤事故情况1. 工伤事故经过：（工伤事故发生的经过，包括具体的事故情况）2. 工伤事故原因：（工伤事故发生的原因，包括导致事故的具体原因）3. 工伤事故情况说明：（对工伤事故进行详细的说明，包括事故的影响和后果）三、医疗情况1. 就诊医院：（劳动者在工伤事故后就诊的医院名称）2. 就诊科室：（劳动者在就诊医院就诊的具体科室）3. 诊断结果：（医生对劳动者的诊断结果，包括工伤的具体情况）4. 治疗情况：（劳动者接受的治疗情况，包括治疗的方式和效果）四、申请理由1. 申请工伤认定的理由：（劳动者申请工伤认定的具体理由）2. 申请工伤认定的依据：（劳动者申请工伤认定的相关依据，包括法律法规等）3. 申请工伤认定的要求：（劳动者对工伤认定的具体要求，包括希望得到的待遇等）五、申请人签字（劳动者在申请表格上签字并注明日期）以上是工伤认定申请表的具体内容，劳动者在填写申请表时应当如实填写相关信息，并在必要时提供相关证明材料。
工伤认定是一项重要的程序，劳动者应当根据实际情况如实填写申请表，并配合有关部门进行调查和鉴定。
希望劳动者能够依法维护自己的合法权益，得到应有的工伤保险待遇。
工伤认定申请表
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：填报说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字、法人代表签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表样板
工伤认定申请表样板尊敬的劳动者：您好！非常抱歉听到您遭受了工伤意外，我司对此深表同情，愿为您提供帮助和支持。
按照国家相关法律法规的规定，您需要填写工伤认定申请表，我司将尽快处理您的申请。
以下是工伤认定申请表样板，请仔细填写，确保信息的准确完整：工伤认定申请表一、个人基本信息1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 出生年月：__________________5. 身份证号码：_________________6. 职业：____________________7. 联系电话：__________________8. 通讯地址：__________________二、工伤事故基本情况1. 事故发生地点：________________2. 事故发生时间：________________3. 受伤部位：__________________4. 受伤程度：__________________5. 是否就医：__________________（如果就医，请填写医院名称和就诊时间）6. 是否已报告单位：__________________（如果报告，请填写报告单位名称和报告时间）三、工伤认定申请理由请您对工伤事故的原因和过程进行详细描述，陈述受伤与工作有直接因果关系的事实和证据。
四、其他补充材料请提供相关证据材料，如医院诊断证明、工作单位出具的事故报告、事故现场照片等。
五、承诺和授权本人声明填写的信息和提供的材料均是真实准确的，如有不实将自负法律责任。
同时，本人同意工伤认定机构对我的相关信息进行查证和调查。
六、申请人签字申请人签字：___________________ 日期：_________________请您将填写好的申请表和相关材料提交到我司劳动保险事务部，我们将及时为您办理工伤认定手续。
工伤认定申请表_22
工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系: 劳动合同关系申请人地址:
邮政编码:
联系电话（手机号）:
填表日期: 年月日
填表说明
1.用钢笔或签字笔填写, 字体工整清楚。
2.申请人可以是用人单位、工会组织或受伤职工、直系亲属。
如申请人为用人单位或工会组织的, 需加盖公章。
3.申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人, 则填本人；如为直系亲属, 则填写父、母、兄、弟、姐、妹、子、女等；如为工会组织填写工会；如为用工单位则填写劳动合同关系。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位；如为相关疾病, 填写疾病名称。
5.诊断时间一栏。
职业病者, 按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的, 按初诊时间填写。
6.职业病名称按照职业病诊断证明书填写；接触职业性危害岗位填写岗位名称；接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7、受伤害事故经过简述, 应写清事故时间、地点, 当时所从事的工作, 受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业, 起止时间, 确诊结果。
8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤, 所填内容是否真实。
9、用人单位意见栏, 单位应签署是否同意申请工伤, 所填情况是否属实, 法定代表人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表填写样本
工伤认定申请表填写样本申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系电话：
现住址：
工作单位信息：
单位名称：
单位地址：
工作岗位：
工资收入：
工作时间：
工伤事故信息：
事故发生时间：
事故发生地点：
事故经过描述：
伤害情况：
受伤部位：
伤情描述：
是否已就医：
就医医院名称：
就医时间：
证明材料清单：
1. 身份证复印件
2. 工作单位盖章证明
3. 工伤事故相关照片
4. 就医医院诊断证明书
申请理由陈述：
请在此陈述您的工伤申请理由，包括工伤事故经过、受伤情况以及
为什么认为该事故应被认定为工伤。
申请人声明：
本人上述提供的信息真实有效，如有虚假陈述，愿意承担法律责任。
申请人签名：日期：。
长沙市工伤认定申请表
长沙市工伤认定申请表受伤职工或近亲属意见：签字（捺印）：年月日用人单位意见：经办人签字（公章）：年月日工伤认定申请所需材料1、《长沙市工伤认定申请表》，收原件1份（单位或其他机构申请的，需要盖章；个人申请的，需签名按手印）；2、受伤害职工的身份证明（身份证、户口本或社保卡等），收复印件1份，与原件核对（身份证正、反面复印在同一张A4纸上）；3、事情经过单位自述，收原件1份（单位申请的需提交）；4、事情经过个人自述，收原件1份（职工死亡或重伤的，由近亲属书写）；5、与用人单位存在劳动关系（包括人事关系）的证明材料（劳动合同、入职通知、工资表、考勤记录等），收复印件1份，与原件核对；6、两名以上目击证人的书面证明材料（附证人的身份证复印件），收原件2份；有视频资料、录音资料或现场照片等客观证据的，一并提交；7、考勤记录复印件（需加盖单位公章），如打卡记录、手工考勤表、计工表等，收复印件1份，核对原件；8、医疗诊断证明，或者职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书；包括医疗机构出具的职工受伤害时的首诊病历（受伤之后第一次就诊的病历记录）、住院病案（包括入院记录、出院记录等）及疾病诊断证明书，首次X线、CT、MRI报告单等。
收复印件1份，核对原件；9、《工伤认定法律文书送达地址确认表》，收原件1份（地址、电话需准确无误，涉及到之后重要法律文书的邮寄送达问题）；10、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交人民法院裁判文书或者公安部门的证明或者其他证明，收复印件1份，核对原件；11、患职业病的，应提交承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书），收复印件1份，核对原件；12、因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门的证明或者其他证明，收复印件1份，核对原件；因发生事故下落不明，提出因工死亡认定申请的，提交人民法院宣告死亡的文书，收复印件1份，核对原件；13、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安交通管理部门或者其他相关部门的证明，同时，还应提交上下班路线图（须标明居住地、工作地与事故发生地），居住地证明（房产证复印件或居住地所在社区、街道或公安部门出具居住证明），收复印件1份，核对原件；14、在工作时间、工作岗位突发疾病死亡，或者在工作时间、工作岗位突发疾病经抢救无效48小时内死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明，收复印件1份，核对原件；15、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明，收复印件1份，核对原件；16、因战、因公负伤致残的转业、复员、退伍军人，到用人单位后旧伤复发的，提交革命伤残军人证及县级以上医疗机构的旧伤复发诊断证明，收复印件1份，核对原件；17、用人单位未参加工伤保险的，还应当提交用人单位的设立登记或者设立批准证明，收复印件1份，核对原件。
工伤认定申请表(最新)
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表
工伤认定申请表
尊敬的有关部门：
我是某公司员工，最近在工作中出现了一次工伤事故，现在申请工伤认定。
以下是我填写的工伤认定申请表。
工人基本信息：
姓名：XXX，性别：XX，年龄：XX，籍贯：XXXX，现住址：XXXXXX。
工伤事故基本情况：
事故发生时间：20XX年XX月XX日，事故发生地点：某公司车间。
当时我正在工作中，突然机器出了故障，我试图修理时手不小心被卷入机器内部，造成右手中指、无名指和小指截断，其他手指也有不同程度的受伤。
当场得到公司的急救，然后被送往医院治疗。
工伤事故证明材料：
1.公司工伤记录表：附上公司出具的工伤记录表。
2.医院病历：附上医院出具的经治疗证明和手术记录证明。
工伤认定申请：
以上是我填写的工伤认定申请表，请有关部门对我的申请进行认真审查，尽快给予答复。
如果申请被认定为工伤，希望能够按照有关法律规定给予相应的工伤保险待遇。
谢谢！
此致
敬礼！
申请人：XXX
20XX年XX月XX日。
工伤认定申请表(范本).doc
工伤认定申请表（范本）编号：工伤认定申请表（范本）申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编号：联系电话：填表日期：劳动和社会保障部制填表说明1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实，否则追求相关人员的法律责任。
9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
长沙市工伤保险待遇申请表
长沙市工伤保险待遇申请表用人单位名称：档案编号（经办机构填写）：
填表说明：
1.本表用于申请人窗口申报工伤保险待遇时使用。
2.表格信息申请人须如实完整填报，用人单位应当自收到劳动能力鉴定书之日起30日内，持本表及相关资料为职工办理工伤保险待遇申报手续。
3.一次性伤残补助金、一次性医疗保证金、一次性工亡补助金、丧葬费原则只发放至工伤职工社保卡；特殊情形可申请发放至长沙银行卡一类户；如因填报银行信息错误造成损失的，由本单位或本人承担一切不利后果；对于根据生效法律文书单位已垫付工伤待遇（提供银行转账凭证、法律文书）或工伤职工（近亲属）证实单位已垫付工伤待遇，可申请发放至单位。
4.接收工伤待遇申报资料后，经审核后符合待遇领取条件的，当月1日前申报的待遇一般在当月月底前发放，其中属于非长沙银行跨行转账的，待遇发放时间将延后5日左右；经审核不符合或需补充相关资料的，将及时与申请人联系，待遇顺延处理。
5.相关申报资料清单及表格下载可在：湖南政务服务网选择长沙人社局或“我的长沙APP”查询。
6.温馨提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
工伤认定申请表填写样本
工伤认定申请表填写样本工伤认定申请表申请人信息：姓名：性别：年龄：工作单位：职务：所属部门：联系电话：工伤事故基本情况：日期：时间：地点：事故经过：伤害情况：受伤部位：伤情描述：是否导致丧失劳动能力：是否有医院诊断证明：目击证人：姓名：联系电话：证人陈述：其他证据：（如照片、监控录像等）申请人陈述：（陈述受伤情况、事故经过等）个人意见：（如对工伤认定结果的期望、申请加重伤残、申请特殊津贴等）申请人签名：日期：注意事项：1.请务必将申请表填写清楚、完整。
2.如有附加证据，请在本申请表后附上。
3.如有需要，请提供相关医院诊断证明。
4.如有目击证人，请提供其联系方式，并填写相关证人陈述。
5.请保留一份申请表副本作为备案。
填写说明：1.申请人信息：请填写个人基本信息，以便工伤认定部门联系您。
2.工伤事故基本情况：请详细描述工伤事故的发生时间、地点和经过。
3.伤害情况：请具体说明受伤部位和伤情情况，并注明是否导致丧失劳动能力，并提供医院诊断证明。
4.目击证人：如有目击证人，请提供其联系方式，并填写相关证人陈述，以进一步证实工伤事故。
5.其他证据：如有照片、监控录像等与工伤事故相关的证据，请在此说明并附带相关材料。
6.申请人陈述：请对工伤事故、伤害情况和事故经过进行详细陈述，以使工伤认定部门全面了解情况。
7.个人意见：请在此提出对工伤认定结果的期望，并可申请加重伤残、申请特殊津贴等。
8.申请人签名：请在此处签名确认填写的内容属实。
9.注意事项：请在填写申请表前仔细阅读注意事项，并按要求准备相关材料。
工伤认定申请表电子版
工伤认定申请表电子版.doc 工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日职工信息：姓名：身份证号码：家庭地址：工作单位：单位地址：职业、工种或工作岗位：事故信息：时间、地点及主要原因：受伤害部位：接触职业病危害岗位：联系方式：职工联系职工邮政编码：单位联系单位邮政编码：工作信息：参加工作时间：年月日诊断时间：职业病名称：接触职业病危害时间：受伤害经过简述（可附页）：申请事项：伤者（或家属）签字：年月日用人单位意见：经办人签字：（公章）年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见：负责人签字：（公章）年月日备注：证人姓名：填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：一）职工死亡的，提交死亡证明；二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；三）因工作外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日职工信息：姓名：身份证号码：家庭地址：工作单位：单位地址：职业、工种或工作岗位：事故信息：时间、地点及主要原因：受伤害部位：接触职业病危害岗位：联系方式：职工联系职工邮政编码：单位联系单位邮政编码：工作信息：参加工作时间：年月日诊断时间：职业病名称：接触职业病危害时间：受伤害经过简述（可附页）：申请事项：伤者（或家属）签字：年月日用人单位意见：经办人签字：（公章）年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见：负责人签字：（公章）年月日备注：证人姓名：填表说明：1、请用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
工伤认定申请表_27
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交单位法人执照或营业执照（复印件）；受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书），住院病历；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；工伤事故报告、2份以上有效证人证言等证据材料；与受伤害职工相关的考勤记录；社会保险行政部门要求提供的其它资料。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
官方指定长沙市工伤认定申请表
官方指定长沙市工伤认定申请表
长沙市工伤认定申请表
（个人申请）
NO.( ) 号申请人与受伤职工关系受伤职工姓名性别年龄身份证号码联系方式送达地址邮箱单位名称联系人联系电话送达地址邮编工作岗位入职时间受伤时间诊断时间受伤部位（以下由职业病人填写）职业病名称岗位接触时间
受伤
经过
简述
申请事项：
申请人签字（捺印）：
年月日用人单位意见：
经办人签字（公章）
年月日
说明：此表一式二份，社会保险行政部门、申请人（职工）各留存一份。