心电图电生理

极化状态无电活动， 电流计记录为静止 的直线。除极与复 极构成心肌细胞明 显的电变化过程， 记录下来为一组上 下变化的曲线，也 就是动作电位曲线。
二 心电向量概念
（一）心电向量 （二）瞬间综合心电向量 （三）立体心电向量的扩展过程

（一）心电向量

心肌各部位除（复）极并不 同步，已除（复）极的部位 和未除（复）极的部位之间 会产生电位差和局部电流， 该电流随除（复）极的扩布 其方向和大小不断变化。因 此把除（复）极的过程看成 是一个既有大小又有方向的 量的移动过程，这个量称作 心电向量。


波宽的测量 选择波形清晰的导联。正向波的宽度测其离开 基线下缘一点的垂线至回到基线下缘一点的垂 线的水平距离：负向波则测其离开基线上缘一 点的垂线至回到基线上缘一点的垂线的水平距 离。如为双向或多向波原则同前。 各段及间期的测量 选择P波清晰的导联，最好含Q波。从P波起点 量至Q波起点即为P-R间期。从Q波（无Q波则改 为R波或QS波）起点量至T波终点为Q-T间期。 取点原则同前。
P-R间期

正常0.12—0.20s,少数人可至0.11s或 0.21s,随心率变化而变化。
QRS波

形态：变化较复杂，主要规律如下： 一般I，II，aVF, V4--V6导联主波向上，aVR 及V1，V2导联主波向下。III导联与aVL呈对应性 变化。判断心电轴方向主要根据I和III导联。 主波向上的导联波形可为单向，双向或三向， 但q波应小于同导联R波的1/4，时间<0.03-0.04s。 V1，V2不应出现q波，但可以呈QS型。 常规心前区导联从V1至V6的R波应逐渐增高， S波逐渐变浅。其中V1，V2的R/S<1,V4-V6的 R/S>1,V3的R/S约=1。可根据R/S约=1的导联位 置判断钟向转位。

心房或心室除（复）极 的过程中向量变化有一 定规律。将瞬间综合心 电向量移动的轨迹连接 起来形成立体心电向量 环。心脏每次收缩产生 三个主要的心电向量环： P向量环 ，QRS向量环 ， T向量环 。
P向量环

代表心房除极时心电向量的变化情况。 小，变化少。起自窦房结，方向沿右 前下——左下——左后上顺序变化。
P-R间期

P波起点至QRS波起点间的水平距离， 代表激动从窦房结传到心室需要的时间。
Q-T间期

QRS波起点至T波终点间的水平距离， 代表心室除，复极所需要的总时间。
复习
二 心电图的测量方法
测量工具是圆规，主要测量项目是各波， 段，间期的电压和时间

（一）电压，时间的测量


波幅的测量 测量正向波应测基线上缘至波峰顶端水平线的 距离，测量负向波应测基线下缘至波谷顶端水 平线的距离。 ST段移位的测量 取T-P段为对照基线，J点后0.06s或0.08s处为 测量点。ST段上移时，测该点ST段上缘距对照 基线上缘的直线距离；ST段下移时，测该点ST 段下缘距对照基线下缘的直线距离。
（二）心率的计算

1. 测P-P或R-R间距 2.心率整齐时，每分钟心率=60/P-P或 R-R间距，也可查表. 3. 心率不齐时算法如下 : (1) 测5个心动周期的P-P或R-R间距， 算出平均值代入上述公式或查表。 (2)测30个大格（共6s）内的心动周期 数×10=心率。
估算心率
左手 腕+ 胸骨左缘第4肋间 右手 腕+ V2与V4连线中点 左脚 左锁骨中线第5肋间 踝
左腋前线V4水平处 左腋中线V4水平处
（二）导联轴

指导联正负极之间的假想联线，方向 由负极指向正极。这样六个肢体导联 可以获得6条有方向的假想联线，即6 根方向不同的导联轴。将其起点移至 同一点并画出各自的反向延长线，就 在额面上形成了一个夹角均为30度的 放射状图形，这就是额面六轴系统。 同样的方法可以获得心前区导联轴系 统。

根据P-P或R-R间距的大格数(每格0.2s)估算 心率。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
大格数
心率（次 300 150 100 75 60 50 43 38 34 30 /MIN）
三 正常心电图的波形特点与 正常值

心律与心率 正常为窦性心律。心率一般在60—100 次/MIN。根据P波出现是否规律，P电 轴的方向，P-R间期是否恒定来判断。 具体判定方法见后。
P波

搏动波中首先出现的小波，代表心房除极。 正常有直立，倒置，低平，双向等形态。
QRS波

变化复杂，波幅较大的综合波，代表心室除 极。其中第一个负向波称为Q波，第一个正向 波称为R波，R波后的负向波称为S波。可根 据波的相对大小分别以英文字母的大小写来 表示，如：qRs,rS,RS等。它们之后如果再有 正向波或负向波出现则分别称为R¹ 波或S¹ 波。 单一的负向波称为QS波。R波顶点的垂线距 QRS波起点的距离称为室壁激动时间。
P波


（1）形态：钝圆形，可有轻度切迹。 P电轴一般在30º —80º 间。故I，II，V5， V6导联P波直立，aVR导联P波倒置， V1，V2导联可倒置，直立，双向，III， aVF，aVL有时也可倒置。 （2）时间和电压：一般应<0.11s，多 在0.06s—0.10s间。电压应<0.25mV。 V1导联P波双向时，其负向波称为V1导 联P波终末电势（Ptf V1），正常人应 <-0.04mm· s(波幅与时间的乘积)。P波 振幅<0.05mV时称为P波低平。
第
三 节
正 常心电图
心电图纸规格

心电图是记录在布 满间距均为1mm的 横线和纵线的条状 光敏纸上。在走纸 速度为25mm/s,定 准电压为1mV时， 横线上每小格代表 0.04s，纵线上每小 格代表0.1mV。
一 心电图各波段的组成和命 名



P波 QRS波 T波 U波 ST段 P-R间期 Q-T间期
第一次投影
第二次投影
（四）心电轴与钟向转位

心电轴 指心室除极产生总的QRS综合向量所指 的方向。一般指向左下方，约0度－90度 之间。而P向量与T向量所指的方向分别称 为P电轴与T电轴。临床上根据额面心电轴 偏移度数将其分为正常，轻，中，重度左 偏或右偏，电轴不确定几种。判定方法有 两种 :目测法和计算法 。
QRS波群的命名
室壁 激动 时间
T波

QRS波后一个较宽的平缓波，代表心室复极。 一般呈直立，倒置，低平，双向等。
U波

T波后一较小的波，波幅很小，不是每 个导联都出现。一般以心前导联尤其是 V3最明显。
ST段

QRS波终点至T波起点间的一段基线， 代表心室除极结束到心室复极开始的电 变化情况。其与QRS波的交界点称为J 点。
正常胸导联
顺钟向转位
逆钟向转位
二 其他有关的心电图导联


（一）监护导联 是一种双极导联。多用于ICU，CCU，手术及 麻醉中观察心脏情况。正极根据需要放在V1， V5，V6等导联正极的位置上，负极多置于左肩 部，称为CL1，CL5，CL6导联。 （二）附加导联 是一种单极心前区导联。一般有V7（正极位 于左腋后线V4水平），V8（正极位于左肩胛线 V4水平），V9（后正中线左侧脊柱旁V4水平 处），V3R－V5R（右胸V3－V5对应处）。
（二）瞬间综合心电向量

心脏发生电活动的各个瞬间会产生无数个大小 方向各不相同的心电向量。依照向量综合法可 以获得一个总的心电向量，称为瞬间综合心电 向量，它代表一瞬间无数心肌细胞电活动的总 和情况。心房或心室除（复）极的瞬间所对应 的综合心电向量分别称为P,Ta,QRS,T向量。
（三）立体心电向量的扩展过程
额面六轴
心前区导联轴
（三）立体心电向量环的两次 投影与心电图的形成

P，QRS，T三个主要立体心电向量环通 过投影的方式在额面，膈面获得两个相 应的平面向量环（第一次投影）。额面 向量环再向肢体导联的六轴系统投影， 膈面向量环向心前区导联轴系统投影 （第二次投影）。这两次投影的结果就 是心电图机记录的心电图波形。一般 I,II,aVF,aVL(或III),V5,V6以正向波为主： aVR,V1,V2以负向波为主。
肢体导联
心前区导联
肢导联 标 I 准 双 II 极 导 III 联 加 aVR 压 单 极 aVL 导 联 aVF
正极 左手腕 左脚踝
负极 右手腕 右手腕
心前区 导联 V1 V2
正极
胸骨右缘第4肋间
负极
左脚踝
左手腕
V3 V4
V5 V6
右手腕 左手腕+ 左脚踝
左手腕 右手腕+ 左脚踝 左脚踝 左手腕+ 右手腕
QRS波源自儿童RaVR ，RIII或Rv1电压可增高，青壮年可 见RV5 超过正常。少数正常人会出现肢体导 联低电压。全部导联低电压多有病理意义。 临床上把I，aVL, V5,V6称为左侧导联，其 主波主要反映左心室电活动；aVR,V1,V2为 右侧导联，其主波主要反映右心室电活动； II,III,aVF反映下壁电活动；心前区导联的q 波反映室间隔电活动。
QRS波

时间：一般0.06—0.10s之间，应 <0.11s。VATv1应<0.03s。VATv5应 <0.05s。
QRS波

电压：各导联波形振幅有一定正常范围 参考标准
常用标准 电 压 高 限 值 低 限 值
RI +SIII<2.5mV RaVR<0.5mV RI<1.5mV RaVL<1.2mV RaVF<2.0mV RII<2.5mV RV1<1.0mV RV1 +SV5<1.2mV RII +RIII<4.0mV RV5<2.5mV RV5 +SV1<4.0mV(男) RIII<1.5mV 3.5mV(女) RV3 +SV3 <6.0mV 每个肢体导联的R+S振幅均应>0.5mV 每个胸导联的R+S振幅均应>1.0mV
钟向转位

指心脏沿其长轴（由心尖向心底观察） 发生顺时针或逆时针方向的转动。可 通过心前区导联中过渡导联（正向波 与负向波之比约为1的导联）出现的位 置来判断。正常人过渡导联约在V3导 联。过渡导联出现在V4－V6提示心脏 顺钟向转位：出现在V1，V2提示心脏 逆钟向转位。正常人一般不会出现显 著的钟向转位。
导联的概念

将心电图机按一定的连接方式分别置 于体表不同位置，这种将人体和心电 图机连接起来的方式称为导联。连接 方式不同，导联就不同，记录的心电 波形也不同。每个导联只能从某一侧 面反映心脏心电向量的变化情况。
心电 图导 联体 系
一

常规心电图导联
（一）联接方式 临床应用最多的为12导联记录。包括6 个肢体导联和6个心前区导联。
QRS向量环

代表心室除极时心电向量的变化情况。 大，变化复杂，运行快。起自室间隔 左室侧的中上1/3处，方向沿右前下— —左前下——左后下——左后上顺序 变化。
T向量环

代表心室复极时心电向量的变化情况。 慢，小，宽。运行方向与QRS环一致。
平面向量环示意图
第 二 节
心电向量记录的导联系 统及心电图形成
（二）除极阶段

细胞受到刺激后 极化状态发生逆 转。离子的选择 性转移使细胞膜 两侧产生局部电 流，使外正内负 转为外负内正。 称为“去极化” 状态。
（三）复级阶段

细胞除极后多种 离子的后续移动 及离子泵的耗能 调整，使细胞的 除极化状态重新 恢复到极化状态。 该阶段历时较除 极阶段长。
动作电位曲线
心电图学
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心电图概念

心脏在每一次机械收缩前都要产生一次生 物电的变化，心电图就是利用一种精密的 电流计（心电图机）将这种生物电的变化 在体表记录下来所获得的一条上下变化的 曲线。观察该曲线的变化规律及其与临床 疾病的关系就是心电图学所研究的内容。
第一节
心电发生的原理与心电向量
一 心肌细胞的电生理学基础
目测法

用I和III导联QRS波主波方向来快速判定
计算法

测量I和III导联QRS波振幅后算出代数 和，然后分别在该导联轴上找到这一 代数和的位置，经此点画出导联轴垂 线，两线交点与原点的联线所指示的 夹角度数即为心电轴的具体度数。少 数正常人可出现心电轴轻，中度左偏 或右偏。
心电轴正常范围与偏移

心肌细胞的生物电变化是由细胞膜对 其两侧的K+、Na+、Cl-、Ca2+等带电 离子的选择性通透及各种离子的定向 流动引起的，其电静止与电变化的过 程分为三个主要阶段：极化阶段，除 极阶段，复级阶段 。
（一）极化阶段

细胞处于静止状态，细胞膜外为带 正电的阳离子，膜内为极性相反数 量相等的阴离子。这种外正内负的 状态称为极化状态。此时细胞表面 及内外无电流活动。