临床心电图教程-心电图分析步骤与要点

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前壁心梗
左室肥大
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心电图分析步骤与要点
异常Q波


正常室间隔除极初始向量指向右前，可在V5、 V6导联出现间隔性Q波，相应的在V1、V2出现r 波，称为间隔性Q波。在肢体导联，横位心时 易在Ⅰ、aVL导联出现间隔性Q波；垂位心时 易在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现间隔性Q波。间隔 性Q波时间＜0.04s，深度＜1/4R波 Q波时间＞0.03s，深度＞0.1mv称为异常Q波 异常Q波常见于心梗，亦可见于肥厚型心肌病、 心室肥大、LBBB、左前分支阻滞等
Ⅰ
aVF
V1
V4
Ⅱ
aVL
V2
V5
Ⅲ
aVR
V3
V6
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左束支传导阻滞
left bundle branch block, LBBB
Ⅰ
V1
V4
Ⅱ
V3
V5
V2
Ⅲ
V6
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阵发性室性心动过速
paroxysmal ventricular tachycardia, PVT 发 作 前 发 作 中 发 作 后
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心电图分析步骤与要点
ST段

ST段的正常变异
早期复极综合征的ECG特点 （1）ST段抬高：J点处开始抬高，呈凹面向上或上斜型，罕有 凸面向上者。ST段抬高在V3~V5导联最明显，可达3~4mm。 在V6导联很少超过2mm，肢体导联一般也不超过2mm。ST段 抬高不伴有相对应的导联ST段压低 （2）出现明显J波 （3）T波高 （4）ECG改变相对稳定 （5）受心率的影响：心率慢ST段抬高明显，心率快ST段可回 到基线 （6）注意与AMI、急性心包炎、变异型心绞痛等疾病的鉴别
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心电图分析步骤与要点
Q波的正常变异


aVL导联出现异常Q波 心脏垂位时可出现。若Ⅰ导联和左胸导联无异 常的Q波，且aVL导联无ST段抬高及T波深倒置， 多无病理意义 Ⅲ、aVF导联出现异常Q波
可能与位置有关，也可能为病理性 若伴符合心梗的ST-T改变，则为下壁心梗 若Ⅱ导联同时出现Q波，即使十分微小，高度提示 下壁心梗
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持续性幼年型T波：女性，24岁，其ECG改变如同7、8 岁的儿童
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心电图分析步骤与要点
T波

功能性T波变化
功能性T波倒置 2.两点半综合征（Half-past-two syndrome） 瘦长体型者额面QRS电轴可为+90°，而T电轴可指 向-30 °，类似钟表的两点半。ECG表现：①Ⅱ、Ⅲ、 aVF导联QRS主波向上，T波倒置；②QRS电轴与Ⅰ 导联垂直，故Ⅰ导联R/S=1；③口服钾盐（5g）或运 动后T波可转为直立
ⅡHale Waihona Puke Baidu
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心电图分析步骤与要点
测量P-R间期



正常P-R间期为0.12~0.20s P-R间期＞0.21s为一度AVB 预激综合征 P-R间期＜0.12s 交接区心律 L-G-L综合征 P-R间期长短不一，高度提示房室分离
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一度房室传导阻滞（P-R＞0.21s）
交接性心律（P-R＜0.12s）
急性心肌梗死 急性心包炎 变异型心绞痛 急性暴发性心肌炎
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心电图分析步骤与要点
ST段

ST段的正常变异
早期复极综合征（early repolarization syndrome, ERS） 为比较常见的心电图改变，成人发生率为1%~2.5%。 既往认为ERS完全属于正常变异，近来发现亦可见 于器质性心脏病患者。有家族遗传倾向，可发生猝 死，但多属为正常变异。机制为心室某一部分在整 个心室除极尚未结束之前提早发生复极所致，J波 （点）反应心室复极的开始，故J点抬高，表现为ST 段抬高。心率减慢时（休息、心得安）增加心肌复 极的不一致性，ST抬高更加明显；心率增快时（运 动、阿托品）使心肌复极趋于一致，ST段可回到基 线
确定纸速

确定导联正确连接

常见左右上肢导联反接：Ⅰ导联P、QRS、T波均倒置
基线不稳影响对ST段的判断
6
基线是否稳定

注意交流电及肌肉震颤干扰
胸导联错接
7
胸导联错接
8
干扰
9
肌电干扰
10
交流电干扰酷似心房扑动
11
12
心电图分析步骤与要点
确定心律


根据P波电轴判定是否为窦性心律：P波在Ⅰ、Ⅱ导联 直立，aVR导联倒置 不符合上述标准者为异位心律 根据P-P间期或R-R间期判定 二度以上房室传导阻滞或房室分离时，应分别测定心 房率及心室率 正常HR=60~100/min 心动过速：HR＞100/min 心动过缓：HR＜60/min
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Complete Heart Block
16
正常窦律，窦性心动过速，窦性心动过缓
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心电图分析步骤与要点
观察P波形态



P波增宽＞0.11s，P波双峰且峰间距＞0.04s， PTF-V1绝对值＞0.04mm· s，为左房肥大 P波高尖＞0.25mV(Ⅱ、Ⅲ、aVF)，为右房肥大 P波既高又宽超过上述标准，为双房肥大
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心电图分析步骤与要点
T波

功能性T波变化
功能性T波倒置 1.持续性幼年型T波：婴幼儿V1~V3导联T波多倒置， 少数人可持续到成年，故称之为持续性幼年型T波。 正常成人发生率0.5%左右，女性多见。ECG特点： ①T波倒置仅见于V1~V4导联；②T波倒置深度 ≤5mm；③深吸气、口服钾盐可使T波直立
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心电图分析步骤与要点
QRS的时间及形态


正常QRS时间≤0.10s QRS增宽≥0.12s可见于室内传导阻滞（如完全 性左束支传导阻滞或右束支传导阻滞）；也可 见于室性心律失常（如室速） 室上性QRS波群时间、形态正常
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右束支传导阻滞
right bundle branch block, RBBB
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早期复极综合征
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早期复极综合征：（1）运动前ST段凹面向上抬高 （2）运动后ST段降至基线
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心电图分析步骤与要点
T波


在R波占优势的导联（Ⅰ、Ⅱ、V4~V6）出现T 波低平、倒置多属异常（缺血、心肌炎、低钾 及其他病理性疾病的继发改变如颅内病变等） 对T波增高的评估需谨慎，正常人胸导联T波有 时高达10mm。注意与急性心肌缺血、高血钾 等的鉴别
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心电图分析步骤与要点
Q波的正常变异

V1、V2导联出现QS型
心脏横位且心脏顺钟向转位可出现 V3R、V4R也呈QS型 QS型不出现于V2以左的导联 必要时结合临床进一步检查，如心脏超声以及冠状 动脉造影等
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心电图分析步骤与要点
ST段



从J点到T波开始这段时间称为ST段 正常情况下，除Ⅲ导联外，ST段压低不应超过0.5mm； 肢体导联ST段抬高可达1mm，右胸导联V1、V2ST段抬 高可达2~3mm 正常ST段时限为0.05~0.15s，低钙血症ST段可延长， 高钙血症ST段可缩短 常见导致ST段抬高的疾病有
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右心房肥大 right atrial hypertrophy
Ⅱ R.A.
L.A. V1
R.A.
L.A.
P波尖锐高耸，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，其电 压≥0.25mV，V1 P波可呈双向，P波宽度并不增加，但电 压≥0.15mV，称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和 某些先心病
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双侧心房肥大 biatrial hypertrophy
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计算心率


窦性节律（注意Ⅰ、Ⅱ、aVR导联的P波
120 -90 -60 150 -30 180 0 150 30
aVR
aVL
Ⅰ
120
Ⅲ
90
60
aVF
Ⅱ
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心率的检测
determination of the heart rate
心 率 100 次/min
R-R间距为0.6sec，心率＝60÷0.6＝100次/min
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正常情况下与心房梗死的Ta波及P-Ta段变化
1、2为正常情况P-Ta段轻度压低 3为心房梗死：P-Ta段呈明显水平压低 4为心房梗死：P-Ta段抬高
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急性下壁心梗、心房梗死伴3:2房室传导阻滞
P波为窦性，房室传导比例3:2，Q波明显，ST段抬高与T 波升支融合，T波增高。此外，可见P-R段抬高，提示心 房梗死的存在
心电图分析步骤与要点
QRS电压




测量肢导和胸导联QRS电压，注意有无高电压或低电 压 高电压常见于左、右室肥大以及胸壁薄的年轻人 QRS低电压可见于心包积液、胸腔积液、粘液性水肿、 肺气肿、严重弥漫性心肌病变等 6个肢体导联每个导联的R+S均＜0.5mv，称为肢导 QRS低电压；6个胸导联每个导联的R+S均＜1.0mv， 称为胸导联QRS低电压 有时QRS波形及（或）电压发生交替性变化，称为电 交替，可见于心包积液、某些阵发性心动过速
Ⅱ R.A. L.A. R.A. L.A.
P波尖锐高耸，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出， 其电压≥ 0.25mV ，其时间≥ 0.11sec ， V1P 波可呈 双向，P波宽度也增宽，其电压≥0.15mV
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V1
心电图分析步骤与要点
观察P与QRS是否有关

有关则表示房室（或室房）有传导关系 无关则为房室分离
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左心房肥大 left atrial hypertrophy
Ⅱ L.A. R.A.
V1
1
2
R.A. L.A.
P波增宽，时间≥0.11sec；常伴有显著的切迹，两峰间 距＞0.04sec：P波在Ｉ、Ⅱ、aVL导联表现最突出，V1P 波多呈双向，（2） >（1）。常见于二尖瓣病变，称为 “二尖瓣型P波”
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心包积液QRS波群电交替
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心电图分析步骤与要点
QRS电轴

目测法：根据Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波方向， 估测心电轴大致方位
Ⅰ导联
Ⅲ导联
心电轴正常 心电轴右偏
心电轴左偏
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心电图分析步骤与要点
QRS电轴

作图法：
0
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心电图分析步骤与要点
胸导联R波递增情况




正常情况下，V1~V6导联R波逐渐增高 胸导联R波递增不良 胸导联R波逆向递增 递增不良和逆向递增多属病理情况，常见于前 壁心肌梗死、左束支传导阻滞、左室肥大、慢 性阻塞性肺疾病等 R波递增不良也可见于7%的正常人
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间隔性Q波：正常室间隔除极初始向量指向右前，可在V5、V6导联 出现间隔性Q波，相应的在V1、V2出现r波，称为间隔性Q波
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肥厚型心肌病引起的异常Q波：在Ⅰ、aVL、V5、V6导联出 现深而窄的Q波
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心电图分析步骤与要点
Q波的正常变异


位置性Q波：无心脏疾患而由于心脏位置变化等 因素可在某些导联出现异常Q波，称为位置性 Q波，易误诊为心肌梗死 根据2000年ESC/ACC公布的确立心肌梗死的 诊断标准为：①Q波时间≥30ms，深度＞0.1mv； ②上述改变出现于2个或2个以上导联。因此单 个导联出现异常Q波，心肌梗死的可能性很小
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位置性Q波：Ⅲ、aVF导联均出现明显的Q波
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心电图分析步骤与要点
Q波的正常变异

Ⅲ导联出现异常Q波 正常人及肥胖者多见。因心脏横位时，额面 QRS电轴位于+10°~+30°之间，QRS环体顺 钟向运行，起始向量可投影在Ⅲ导联甚至aVF的 负侧，故Ⅲ导联甚至aVF导联可能出现起始Q波。 在深呼吸后屏住呼吸再描记，由于膈肌下降， QRS电轴向下偏移，QRS起始向量投影在Ⅲ、 aVF导联的负侧成分减少，因而Ⅲ、aVF导联的 Q波缩小甚至消失。对于可疑病例，应结合临床 密切观察
60
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两点半综合征：下图为运动后T波变为直立
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心电图分析步骤与要点
T波

功能性T波变化
功能性T波倒置 3.心尖现象（孤立性T波倒置）：多见于瘦长型年轻 人，机制可能是心尖与胸壁接触而干扰心室肌的复 极。ECG表现为V4导联T波倒置，右侧卧位时由于 心尖和胸壁脱离接触，T波可转为直立
临床心电图分析步骤与要点
心内科 李跃荣
1
R
正常心电图波形
normal electrocardiographic complexes
P Q
P,QRS,T
T
S
2
+20 0
1 2
R波
0
-60 -90 (mV) ST QT间期 T
3 4
3
心电图组成及测量
4
正常心电图
5
心电图速览
核准电压

心电图标准电压为1mv 注意1mv是否等于10mm 注意评估阻尼是否适当 标准心电图走纸速度为25mm/s
Ⅱ
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L-G-L综合征（P-R ＜ 0.12s）
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房室分离（P-R间期长短不一）
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心电图分析步骤与要点
测量P-R段




P-R段是指P波终末与R波开始之间的一段距离 P-R段实际反映P-Ta段的变化 Ta波为心房的复极波，明显小于P波且与P波方 向相反 正常P-R段位于等电位线或轻度压低 P-R段明显压低或抬高均为病理现象，可见于 心房梗死、急性心包炎等