幼儿园儿童意外伤害监测报告卡

幼儿园儿童意外伤害监测报告卡

儿童姓名：户籍：性别：1.男 2.女

出生日期：20 年月日

意外伤害发生的时间：20 年月日时年龄：岁月

班级：（散居儿童略）

儿童的家庭类型：1.核心家庭 2.单亲家庭 3. 直系家庭 4. 联合家庭其他：

儿童既往疾病史：

本次意外伤害发生情况：

意外伤害发生的地点：

1.家中①卧室②洗手间③客厅④阳台⑤楼梯⑥餐厅

⑦厨房 99其他：

2.幼儿园①寝室②洗手间③活动室④阳台⑤楼梯⑥课室

⑦操场⑧走廊⑨医务保健室⑩厨房

3.公共场所①校门口②小区街道③公路④小区游戏/游乐场所

⑤公园或其他游戏/游乐场所⑥商场其他

意外伤害发生时的天气：

1.晴天

2.阴天

3.雨天

4.雾天其他

意外伤害的类型：

1.跌伤

2.溺水

3.动物伤害

4.电击伤

5.钝器伤

6.刀/锐器伤

7.道路交通伤 8.烧烫伤: ①烧伤②烫伤

9.中毒: ①药物②化学品③煤气其他

10.窒息: ①机械性②异物阻塞其他：

11.中暑 12.异物伤其他

如选择“7.道路交通伤”请选择以下两条

伤害发生时伤者行为：①步行②乘自行车③乘助动车④乘摩托车

⑤乘私家车⑥乘出租车⑦乘公共汽车⑧乘地铁

其他：

相撞的交通工具：①自行车②助动车③摩托车④私家车⑤出租车

⑥公共汽车其他：

意外伤害发生的部位（可多选）：

1.头面部

2.颈部

3.胸部

4.腹部、下背部和骨盆

5.腕和手

6.肩部和上臂

7.肘和前臂

8.髋部和股部

9.膝部和小腿 10.髁部和足部其他：

意外伤害发生时的活动：

1.学习

2.玩耍/娱乐活动

3.行走

4.乘坐交通工具

5.体育运动

6.进食

7.日常生活护理

8.休息/睡眠其他：

意外伤害发生时的看护者：

1.父母

2.祖父母/外祖父母

3.哥哥/姐姐

4.保姆

5.老师

6.医务人员

7.保育员其他

意外伤害的程度： 1.无任何损伤 2.轻度 3.中度 4.重度

意外伤害治疗地点：1.无 2.家中 3.托幼园所医务保健室 4.医院门诊

5.医院急诊

6.医院住院

7.重症监护室

儿童就诊的医院：就诊日期：年月日意外伤害诊断： 1. 2.

3.

意外伤害的结局：1.治愈 2.致残 3.致死

填报单位名称：所属区（县级市）：

填报人姓名：填报时间：年月日

联系电话：

填表说明：一式两份（一份留档，一份上报）

1.报告卡中所有日期均以公历为准，年龄为本次伤害发生的日期与出生日期之差。

发生时间以24小时制记录，如上午9点，计为“9”；下午4点，计为“16”。

2.儿童的家庭类型：①核心家庭：夫妇及其子女组成的家庭；

②单亲家庭：父母双方中只有一方与子女住在一起，包括夫妻两地分居的家庭；

③直系家庭：（外）祖父母、父母及孩子组成的家庭；

④联合家庭：外/祖父母、父母、父母的兄弟姐妹及孩子住在一起组成的家庭。

3.异物伤：包括呼吸道异物、消化道异物、尿道异物、软组织异物。

4.伤害的部位：

①颈部(包括咽喉)；

②胸部涉及前胸部、胸(胸壁)、肩胛间的区域；