伤口缝合原则、技巧及注意事项

关于伤口缝合原则、技巧及注意事项（欢迎大家讨论）

几乎所有的教科书都讲到了手术切口及入路的选择与操作，但是很少有教科书讲到伤口缝合的问题。也许了有人会很不屑地说，这是外科总论的部分，外科基本功，还需要讨论？但是再看看实际操作中，很多专家级的外科医生，缝合上也千差万别。说一个简单的例子，髋关节的 Moore 入路，外旋肌组（犁状肌、上孖肌、下孖肌等）几乎都切断了，那么在缝合时，有些教授就用爱惜邦线把外旋肌组再缝回去，而有些教授则觉得没有必要缝合，那么在实际操作中，倒底应该遵循哪些原则呢？又有哪些技巧呢？很多时候，都是下级医生在缝，这种差别就更大了，欢迎大家讨论。

我先来说说吧，算是抛砖引玉，不妥之处还望大家指正、批评：

1、个人觉得，大多数时候，一个基本的原则就是“软组织复位、固定”的原则，怎么切开的，就怎么缝回去，跟骨折的复位、固定原则差不多。而且缝合时不留死腔，是最重要的则。每一层缝合都需对称、全层。少数人缝合后表皮呈桔皮样的外观，很观看。

2、手术切开时，要注意解剖层次清晰，有些外科医生手术解剖层次很乱（当然多数时候都是上级医生切的），缝合时都不知道哪对着哪？而且还有一点，看到很多人手术切开后，切口两端暴露不充分，越到深层切口越窄，呈“V”字形向深层分布，当影响操作的时候，又在皮肤延长切口，这都是不太可取的。合理的操作应该是，逐层切开，每一层都向两端完全切开到位，再去切开下一层，不要没有到位就向深层去切，发现浅层没完全切开，又回到浅层继续向两端切；在可能的情况下可适当做到深层切开比浅层更长一些（多次情况下一个甲钩一拉就可以解决问题：浅层用甲钩拉向一端牵开），以致于不会呈“V”字形向深层分布；有时候切口不够长，深层“偷”一点就可以解决问题，没有必要延长皮肤切口。

3、大多数骨科手术入路都是从神经界面和肌间隙进入的，所以肌纤维没有切断的地方，肌层是不需要缝合的，每个块肌肉都应该有独立的运动功能，缝合在一起反而引起术后活动时疼痛。

4、像髋关节手术这种，关节囊应该是“T”或“工”字型切开，而不是将关节囊完全切除（见过少数医生将关节囊几乎全部切除或电刀烧掉了，个人觉得这样不太合适），缝合时关节囊应该是尽量予以缝合的。

5、非直线切口，先缝合拐角处，以免缝合不对称，这应该就不用多说了。

6、在什么体位切开，就在什么体位缝合，这样更有助于软组织自然复位。如少数医生，做膝关节手术时，膝下垫东西，膝屈曲30°切开，那么在缝合时也应该尽量在膝屈曲30°缝合，而不建议在完全伸直位缝合。再像部分肩关节手术，如果是在外展位切开的，就应该在外展位缝合，再不是在内收位缝合。因为改变体位后很容易造成伤口一侧拉伸，一侧皱缩，对合不良。

7、"T“"形或接近"T“"形伤口（特别是开放伤的患者，伤口不规则），我习惯如下图的缝合方法（我们科老总称“胡氏”缝法，但感觉在哪见过，但就是找不到出处），没必要缝很多针，打很多结，这样缝合完后呈“口”字形，个人觉得这种缝合方法比较美观，而且一针解决问题。而且我通常是软组织预复位后，第一针先解决这个叉口。这种伤口很多人喜欢皮内缝合这，个人觉得不是很好

8、骨膜切开了的，最好需缝合骨膜。

9、神经血管游离了的，特别是离内固定物比较近的，如肱骨段的桡神经，最好带少放软组织予以隔离、保护，以免与内固定物摩擦而损伤，并在手术记录中详细记录，方便取内固定时知道神经位置，特别是神经移位了的，需详细记录。

10、补充：看到楼下有人发的缝合后的髋关节伤口，个人觉得缝合得太紧了，打结的线只要把伤口带拢就行了，没必要打得很紧，拉得都皱起来了。伤口的愈合不是靠切口间的挤压，而是在无压力、血运良好的状态下愈合的。

11、补充：缝合后的对皮很重要，看到很多人缝完了，皮也对了，但是只是做了一个样子，没有真正起到作用，特别是缝线下方的皮肤要对好，而不是只关注两针缝线之间位置的对合。自己对皮对得怎么样，自己亲自去拆线的时候就知道了，线一拆，发现那一小块没对好，很难看。

最后恳请大家来提出问题、给出个人的观点和体会，大家一起互相学习。如Moore入路的外旋肌组缝不缝？怎么缝？

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