基于医疗保险管理信息系统的医保基金管理

基于医疗保险管理信息系统的医保基金管理
摘要：医疗保险计算机信息管理系统，在为广大参保人员提供方便的医保结算的同时，强调特殊病种申请、“二定点”就医、“三个目录”费用结算，并对费用进行有效分析，最终防止基金不合理流失。

关键词：医疗保险；管理信息系统；基金管理
0引言
实现社会保障一卡通，服务下延到街道、社区、乡镇等各类基层服务网点，网络联接到定点医疗机构和零售药店、银行、邮局等相关社会服务机构，实现养老、医疗、失业保险关系转移电子化业务模式和地区间的资金结算服务，实现地区间异地就医联网结算信息交换和地区间的资金结算服务，都是从提高工作效率，方便参保人员就医，提供优质服务出发。

但这所有的一切，都离不开社会保障信息系统。

笔者所在市于2008年率先实现了医疗保险的一卡通和服务向下延伸：参保人员凭医疗保险IC卡，即可门诊刷卡、门诊特殊病种，住院结算直接在定点医疗机构，且居民参保、缴费在社区。

此举极大地方便了参保人员，受到了社会好评。

1需求
由于方便了参保人员，部分参保人员认为缺少了监督管理，造成了医疗保险范围外的基金支出，主要表现为：
（1）部分申请了门诊特殊病种，特别是参照住院报销的特殊病种人员，私自扩大使用范围。

主要有：①扩大人群范围，特殊病种享
受人员应为申请了特殊病种的人员，但是家庭其他人员，甚至未参加职工医疗保险的成员，冒名使用，造成医保基金流失；②扩大病种范围，扩大药品使用范围，伤风感冒也享受特殊病种待遇，非特殊病种用药也想统筹报销；③扩大定点医疗机构，到药店、统筹地区以外的医疗机构不经申请购药，回来也想统筹报销。

（2）部分人员药品超量。

①住院人员为了能多报销，将3个目录外的药品，替换成范围内药品进行报销；②部分特殊病种人员超量购药用于其他人员，或是购买其它药品、物品，再换成特殊病种用药进行结算，从而形成药品“超量”。

2解决方案
针对上述问题，在强调就医人员身份确认的同时，更重要的是在医疗保险计算机信息管理系统中，强调特殊病种申请，、二定点”就医、“三个目录”费用结算，以及对参保人员就诊产生的药品进行统计分析，将相关信息记录入个人健康档案。

具体方案为：（1）为每一个参保人员建立健康档案，记录参保人员所患病种、参保情况，以及存在过的问题。

在参保人员就医结算时，通过浮动窗口，提示相关工作人员。

（2）特殊病种人员就医。

参保人员先申请特殊病种，申请被批准后，选择定点医疗机构，并进入特殊病种人员选择定点医疗机构表。

在所定点的医疗机构（医疗服务机构编号），参保人员就诊时，系统提示所申请病种（疾病编码），就申请的特殊病种所需用药（特殊病种药品表）按3个目录自付比例AKA069，进行统筹费用结算，否则
一律视同个人自费，用个人帐户或现金结算。

——参数定义：
pi_sAAC001INV ARCHAR2——个人编号
pi_sAKC190INV ARCHAR2——门诊号
pi_sAKA120INV ARCHAR2——疾病编码
pi_sAKB020INV ARCHAR2——定点医疗机构编码
——变量定义：
iCountINTEGER；
fRateNUMBER；——自付比例
fAKC227NUMBER：=0；——总费用
fAKC263NUMBER：=0；——进入统筹医疗费用金额fAKC260NUMBER：=0；——统筹应支付金额
fAKC261NUMBER：=0；——个人应支付金额
fAKC262NUMBER：=0；——个人帐户应支付金额
…
——检查参保人是否申请了特殊病种
——特殊病种申请表
——AAC001个人编号；AKA120疾病编码
SELECTCOUNT（1）
INTOiCount
FROM特殊病种申请表A
WHEREAAC001=pi_sAAC001
IFiCount=0THEN
Raise_Application_Error（-20001，'参保人尚未申请“特殊病种”'）；
ENDIF；
——检查是否申请了该医院作为特殊病种定点
——特殊病种人员选择定点医疗机构表
——AAC001个人编号；AKA120病种编码
SELECTCOUNT（1）
INTOiCount
FROM特殊病种人员选择定点医疗机构表A
WHEREA.AAC001=pi_sAAC001
ANDA.AKC196=pi_sAKA120
ANDA.AKB020=pi_sAKB020；
IFiCount=0THEN
Raise_Application_Error（-20001，'参保人未选择该医疗机构作为特殊病种定点'）；
ENDIF；
——检查是否特殊病种所需用药
FORCur1IN（SELECTA.ROWID，A.*，D.AKA069FROMKC22A，KA02D
WHEREA.AKC190=pi_sAKC190
LOOP
——KA11特殊病种药品表
SELECTCOUNT（1）
INTOiCount
FROMKA11
WHEREAKA120=pi_sAKA120
ANDAKA060=Cur1.AKA060；
IFiCount=0THEN
fRate：=1；
ELSE
fRate：=NVL（Cur1.AKA069，1）；
ENDIF；
UPDATEKC22A
SETAKC228=AKC227*fRate
WHEREROWID=Cur1.ROWID；
——费用汇总
fAKC227：=fAKC227+NVL（Cur1.AKC227，0）；
fAKC263：=fAKC263+NVL（Cur1.AKC227，0）-NVL （Cur1.AKC227，0）*fRate；
ENDLOOP；——Cur1
——分段计算、累加支付
…
fAKC260：=…；
fAKC262：=…；
fAKC261：=…；
——保存计算结果
…
（3）住院病人就医。

参保人员住院结算时，将医院HIS中参保人员就诊的医疗信息，通过接口，经网络上传到病人就诊资料信息表（KC21），处方明细信息表（KC22），结算时对该参保人员的费用，按3个目录计算自付比例（AKA069），汇总年度费用，调用定点医疗机构等级及住院结算参数进行最终结算。

——参数定义：
pi_sAKC190INV ARCHAR2——住院号
——变量定义：
fAKC227NUMBER：=0；——总费用
fAKC228NUMBER：=0；——自付金额
fAKC263NUMBER：=0；——进入统筹医疗费用金额
fAKC260NUMBER：=0；——统筹应支付金额
fAKC261NUMBER：=0；——个人应支付金额
fAKC262NUMBER：=0；——个人帐户应支付金额
——上传到病人就诊资料信息表（KC21）
Upload_KC21…
——上传处方明细信息表（KC22）
Upload_KC22...
——根据三个目录，计算AKC228个人自付
——处方明细信息表KC22
——AKC227金额；AKC228自付金额；AKC222收费项目编码——药品目录信息表KA02
——AKA060药品编码
UPDATEKC22A
SETA.AKC228=（SELECTA.AKC227*D.AKA069
FROMKA02D
WHEREA.AKC222=D.AKA060）
WHEREAKC190=pi_sAKC190；
——统计总费用fAKC227、自付金额fAKC228、进入统筹医疗费用金额fAKC263
SELECTSUM（AKC227），SUM（AKC228）
INTOfAKC227，fAKC228
FROMKC22
WHEREAKC190=pi_sAKC190；
fAKC263：=fAKC227-fAKC228；
——分段计算、累加支付
…
fAKC260：=…；
fAKC262：=…；
fAKC261：=…；
——保存计算结果
…
（4）强化费用分析。

设定一个分析开始时间、结束时间，将参保人员在该时间内的就诊资料信息表（KC21）进行汇总，同时将相应的处方明细信息表（KC22）内的药品按品种进行汇总，比较执行天数（AKC229）与结束时间-开始时间的统计天数，从而分析药品用量是否合理。

将汇总的药品，结合出院诊断疾病编码（AKC196），从而确定本次住院用药是否合理。

最终确定该参保人员在这一时间段内就医用药是否合理，确定参保人员本次费用是否合理，如合理，同意本人结算，否则不结算，同时记录到个人健康档案，为以后费用结算提供参考。

——参数定义：
pi_sAAC001INV ARCHAR2，——个人编号
pi_dBeginTimeINDATE，——开始时间
pi_dEndTimeINDATE——结束时间
——变量定义：
fAKC229NUMBER：=0；——累计住院天数
——就诊资料信息表KC21
——KC21.AKC194出院日期；KC21.AKC192入院日期；KC21.AAC001个人编号；KC21.AAE036经办日期；
——统计指定时间段内的住院天数
SELECTSUM（TRUNC（A.AKC194）-TRUNC（A.AKC192））INTOfAKC229
FROMKC21A
WHEREA.AAC001=pi_sAAC001
ANDA.AAE036>=pi_dBeginTime
ANDA.AAE036<TRUNC（pi_dEndTime）+1；
——处方明细信息表KC22
——AKC222收费项目编码；AKC229执行天数；AKC190住院号
——对用药明细按品种进行汇总，检查本次住院用药是否合理FORCur1IN（SELECTB.AKC222，SUM（B.AKC229）
FROMKC21A，KC22B
WHEREA.AKC190=B.AKC190
ANDA.AAC001=pi_sAAC001
ANDA.AAE036>=pi_dBeginTime
ANDA.AAE036<TRUNC（pi_dEndTime）+1
GROUPBYAKC222）
——比较执行天数（AKC229）与结束时间-开始时间的统计天数IFCur1.AKC229>fAKC229THEN——超过住院天数
——结合出院诊断疾病编码（AKC196），检查本次住院用药是否合理
…
ENDIF；
ENDLOOP；——Cur1
3结语
通过对以上信息系统的费用和药品进行分析与控制，可以有效地防止超量用药、冒名用药、药品替换，从而有效地防止医疗保险基金的流失，保证医疗保险基金的安全。

参考文献：
[1]劳动和社会保障部信息中心.劳动和社会保险管理信息系统信息结构通则（LB001—2000）[Z]，2000.
[2]人力资源和社会保障部.人力资源和社会保障信息化建设“十二五”规划[Z]，2011.
[3]人力资源和社会保障部.关于印发人力资源和社会保障事业发展“十二五”规划纲要的通知[Z]，2011.
[4]劳动和社会保障部.社会保险经办机构内部控制暂行办法[Z]，2007.。