健康状况评估表

南宁市第五人民医院

健康教育服务评估指导表

一、健康状况评估

1、基本信息

姓名性别年龄身高体重

BMI指数（体重/身高2）血压血脂

2、生活方式

吸烟情况：是/否吸烟，每天吸支烟，已经吸烟年，是/否正在戒烟，已经戒年。

饮酒情况：是/否饮酒，每天饮度的酒 ml，已经饮酒年，是/否正在戒酒，已经戒酒年。

饮食情况：是/否高脂饮食，是/否高盐饮食。

运动情况：每周运动次，每次运动小时，每次运动是/否达到心率明显提升或出汗，运动类型主要为：

□慢跑□球类运动□散步□广场舞□其他

3、目前存在健康问题

□慢性非传染性疾病□不良生活习惯□不良饮食习惯

□运动锻炼不足□长期不健康心理□其他

二、健康促进计划

□减少吸烟或戒烟□减少饮酒或戒酒□低脂饮食□低盐饮食□增加运动锻炼□保持现有生活方式□保持良好心情□减轻体重

其他促进计划：

三、出院健康指导

□发放健康促进手册□建议减轻体重至□家属监督按时服药□定期复诊□保持良好的生活方式

其他指导

评估人：日期：

我已收到医生提供的健康教育和发放的宣传资料，是/否同意自愿参与出院后的电话随访。

患者签名：日期：