医疗卫生机构卫生监督检查培训教材

医疗卫生机构卫生监督检查培训材料
相关法律法规：
传染病防治法、执业医师法、护士条例、乡村医生从业管理条例、医师执业注册暂行办法、母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法、放射工作人员职业健康管理办法消毒管理办法、处方管理办法、医生外出会诊暂行规定、医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物分类目录、血液制品管理条例、医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法、艾滋病防治条例、医院感染管理规、医疗广告管理办法、医院消毒卫生标准等
查看重点部位（供应室、窥镜室、血液透析室、口腔科、输血科、产科、医疗废物产生地和暂存点等）
查看使用中消毒物品的消毒标识
查看医护人员操作时的个人防护情况
查看处方的书写与执行情况
查看门诊日志和传染病报病登记报告情况
关注电视、报纸、电台等新闻媒体发布的医疗广告
一、打击非法行医
打击非法行医主要是；
打击无证行医
查处医疗机构使用非卫生技术人员行医和出租、承包科室的行为打击非法性病诊疗活动
查处利用B超非法鉴定胎儿性别的行为
查处非法医疗广告
打击无证行医（黑诊所）：这有两类情况，一是机构无证、人员有证，二是机构无证、人员无证，这两种情况都属无证行医。

主要是查看医疗机构执业许可证，要求对辖区的医疗卫生机构底子要清，并按照市卫生局打击非法行医巡查制度要求，对辖区进行经常性巡查，发现无医疗机构执业许可证的机构要进行坚决取缔。

处理
（1）、未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展（对具体诊疗行为的描述）诊疗活动。

定性依据；《医疗机构管理条例》第二十四条
处理依据；《医疗机构管理条例》第四十四条；（责令其停止执业活动，没收非法所得和药品、器械，并可以根据情节处1万元以下的罚款）《医疗机构管理条例实施细则》第七十七条。

（责令其停止执业活动，没收非法所得和药品、器械，并处以三千元以下的罚款）
（2）、未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展（对具体诊疗行为的描述）诊疗活动。

<1>曾受处罚、<2>为非卫生技术人员；
<3>执业时间三个月以上；<4>造成伤害；<5>使用假药劣药<6>以行医为名骗取钱物。

定性依据；《医疗机构管理条例》第二十四条
处理依据；《医疗机构管理条例》第四十四条；（责令其停止执业活动，没收非法所得和药品、器械，并可以根据情节处1万元以下的罚款）《医疗机构管理条例实施细则》第七十七条。

（责令其停止执业活动，没收非法所得和药品、器械，并处以三千元以上一万元以下的罚款）（3）、使用伪造、变造证件。

提供的《医
疗机构执业许可证》为伪造、变造证件。

（4）、药品经营机构开展诊疗活动。

未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展（对具体诊疗行为的描述）诊疗活动。

定性依据；《医疗机构管理条例》第二十四条
处理依据；《医疗机构管理条例》第四十四条；（责令其停止执业活动，没收非法所得和药品、器械，并可以根据情节处1万元以下的罚款）《医疗机构管理条例实施细则》第七十七条。

（责令其停止执业活动，没收非法所得和药品、器械，并处以三千元以下的罚款）
2、查处医疗机构聘用非卫生技术人员和出租承包科室的行为。

这是对合法医疗机构的监督检查，按医疗机构分级管理和属地管理原则，对各自发证的医疗机构要进行经常性的监督检查，在检查中重点关注一些特殊科室，如肝病科、皮肤性病科、胃胀科等，这些科室出租承包的可能性较多。

出租承包科室
医疗机构将科室或房屋承包、出租给非本医疗机构人员或其他机构并以本医疗机构名义开展诊疗活动
检查方法：查人员的资质证书、聘书，查医疗机构的财务室，了解收费的形势、工作人员工资的发放，医疗广告的费用等情况，来分析是否属于出租和承包科室。

承包科室有几大特点，一是人员不是本医疗机构正式人员，二是经济独立核算，三是与医疗机构签定有相关合同并约定各自的责任，给医院交纳管理费或水电费房租费等，四是人员工资由承包人发放。

要求在查处承包科室时监督人员要细心，多观察，一定要注意取证，这一类科室做的都比较隐秘，要找准突破口，才能进行深入调查。

在取证时应抓
住关键的环节，如承包合同、处方、给医院上缴的管理费或房租费、水电费的收据等。

处理
（1）、医疗机构将可使或房屋承包、出租给非本医疗机构人员或其他机构并以本医疗机构名义开展诊疗活动。

定性依据；《医疗机构管理条例》第二十三条
处理依据；《医疗机构管理条例》第四十六条（出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》没受非法所得，并可处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》（2）、非本医疗机构人员或其他机构承包、承租；（科室名称、正在以、医疗机构名称，开展诊疗活动。

现场可见使用的，医疗机构名称的处方、病历等医学文书）
使用非卫生技术人员
医疗机构聘用无医疗卫生技术资质人员，从事医疗卫生技术工作（医师无医师执业证、护士无护士执业证、卫生技术人员无相应资质证书）
医疗机构部跨专业执业（如；科医师从事外科诊疗活动、护士从事医师工作、技师从事医师工作）
检查方法：有两种情况，一是医疗机构聘用无证人员从事医疗技术活动。

二是医疗机构部跨专业开展诊疗活动。

如科执业医师从事外科诊疗活动，医技护人员从事医师的工作等。

要求监督人员要熟悉各专业的执业要求。

在日常检查中要处处留心，因这一块工作量很大，你不可能把所有从业人员的证书都查一遍。

从我们这几年的检查经验看有几个重点部位。

一是医技科室，二是辅助诊疗科室。

三是口腔科。

四是一些门诊和特殊科室（专家教授、名老中医）。

在检查时一定要注意取证，要证明被检查人确实在独立从事诊疗活动。

一般的证据有处方笺、报告单、现场操作的照片、病程记录、治疗记录单、医护排班表、现场笔录等。

处理
（1）医师无执业证书；（现场执业人员具体情况的描述）不能出示《医师执业证书》
定性依据；《执业医师法》第十四条
处理依据；《执业医师法》第三十九条
（2）乡医无执业证书；（）正在从事（诊疗行为的描述）诊疗活动，不能提供《乡村医生执业证书〉
定性依据；《乡村医生从业管理条例》第九条
处理依据；《乡村医生从业管理条例》第四十二条。

（3）护士无执业证书；（护士）从事（时间、地点、护理工作的描述）不能提供执业证书
定性依据；《护士条例》第二十一条第（一）项
处理依据；《护士条例》第二十八条第（二）项
医疗机构使用非卫生技术人员；非卫生技术人员（）等（数量）人正在从事某医疗卫生技术工作。

定性依据；《医疗机构管理条例》第二十八条
处理依据；《医疗机构管理条例》第四十八条《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条（任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，责令其立即改正，并可处以3千元以下罚款；有任用两名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；或者任用的非卫生技术人员给患者造成伤害情形的，处以3千元以上五千元以下的罚款并可以吊销其《医疗机构执业许可证》）
1、查处利用B超非法鉴定胎儿性别的行为；
这项工作主要由计生部门和妇幼保健部门负责，按照卫生局分工，母婴保健法的执法部门是妇幼保健院。

我所只是在日常工作监督检查中督促医疗机构坚决按母婴保健法要求去执行，看有无制定相关制度和警示标牌，了解工作人员对相关法律的知晓程度。

2、母婴保健技术服务
要求
（1）、母婴保健技术机构；开展母婴保健技术服务活动，必须取得《母婴保健技术服务执业许可证》
（2）母婴保健技术人员；从事产前诊断工作的人员，必须取得《母婴保健技术考核合格证书》
检查方法
查母婴保健技术服务机构；查《母婴保健技术服务执业许可证》副本，看审批开展的项目，许可证是否在有效期，
查母婴保健技术人员；查《母婴保健技术考核合格证书》看审批开展的项目，合格证是否在有效期。

处理
母婴保健技术机构；开展（婚前检查、遗传病诊断、产前诊断、结扎手术、终止妊娠手术）活动，不能提供《母婴保健技术服务执业许可证》
定性依据；《母婴保健法》第三十二条第一款《母婴保健法实施办法》第三十五条第二款；《母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法》第二条；
处理依据；《母婴保健法》第三十五条；《母婴保健法实施办法》第四十一条。

母婴保健技术人员；（）等（人数）人从事（婚前医学检查、遗
传病诊断、结扎手术、终止妊娠手术的描述），不能提供《母婴保健技术考核合格证书》
二、传染病防治监督
(一)医疗废物处置
医疗废物暂存点；应远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所，并设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防苍蝇、防蟑螂、防盗以及儿童接触等安全措施
医疗废物分类；感染性；携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。

病理性废物；诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。

损伤性废物；能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。

药物性废物；过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。

化学性废物；具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。

医疗废物包装；包装袋，颜色为黄色并有明确标识。

利器合，整体为硬制材料制成密封。

周转箱，整体为硬制材料，防液体渗漏，可多次使用。

检查方法；
查看医疗机构制定的各项规章制度、医疗废物产生地的分类情况、医疗废物接交记录、医疗废物暂存点设置和五防情况、有无警示标识、医疗废物处置情况和交接记录、查看医疗废物收集人员的防护情况、查看暂存点和运送工具的消毒记录、查看医疗机构生活垃圾存放点有无医疗废物混入等。

1、医疗废物的收集与贮存流程说明：产生分类收集（感
染性废物装入黄色带有警示标识的袋中；医疗废物中的利
器如针头、缝合针、手术刀等放到专用容器，封闭后放入
黄色医疗废物专用袋中；）包装袋外要贴有医疗废物产生单
位，产生日期、类别、及需要的特别说明。

交接（科
室人员与总务回收人员交接，双方在产生地交接本上签字）贮存（医疗废物暂存点）
2、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化
学性废物不能混合收集。

少量的药物性废物可混入感染性
废物，但应当在标签上注明。

3、盛装医疗废物的每个包装物容器外表面应当有警示标识在
每个包装物容器上应当有中文标签，中文标签的容包括：
医疗废物产生单位，产生日期、类别、及需要的特别说明。

（二）疫情报告
1、传染病的分类：传染病防治法第三条规定，我国传染病分甲、乙、丙三类，一类2种，二类25种，三类10种，在第四条规定了对乙类传染病中，传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽、人感染高致病性禽流感，按甲类传染病预防、控制措施管理。

2、在我们日常的传染病监督检查中，抽查一些门诊接诊医生，问传染病分几类你知道的传染病有哪些，我们有的医生回答不上来，也说不了几种传染病。

我想作为医生这是最起码的常识。

你连传染病都了解不了几种如何发现传染病，又如何采取相应的控制措施，如何救治。

第三十条、三十一条，规定我们的医生是法定报告人，你连传染病分类病种都搞不清楚，你又怎能及时准确的报告呢？这样是要负法律责任的。

本法六十九条有明确规定。

3、传染病报告：根据传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例：卫生部37号令在2003年颁布了突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法。

在本办法十六条规定：执行职务的医护人员和检疫人员、疾病预防控制人员、乡村医生、个体开业医生均为责任疫情报告人。

责任疫情报告人在执行职务的过程中
发现有法定传染病病人、疑似病人或病原携带者，必须按传染病防治法的规定进行疫情报告，履行法律规定的义务。

4、报告时限；卫生部《传染病信息报告管理规》第二章第五条规定，责任报告单位对甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病爆发时，应于2小时将传染病报告卡通过网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于2小时以最快的通讯方式向当地县级疾病预防控制机构报告，并于2小时寄出传染病报告卡。

须按传染病防治法的规定进行疫情报告，履行法律规定的义务。

对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，实行网络直报责任报告单位应于24小时进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于24小时寄送出传染病报告卡
（三）消毒隔离制度执行
三、放射卫生监督
要求
开展放射诊疗工作的单位，（1）审批的诊疗科目必须有医学影像科目。

（2）必须有放射诊疗许可证。

（3）必须建立各项规章制度和应急预案。

（4）必须建立健康防护档案。

（健康防护档案包括；放射工作场所防护监测、个人剂量监测、个人健康体检等资料）（5）放射工作场所必须设立禁示标示。

（6）放射工作场所必须进行放射防护（7）从事放射工作的人员必须持有放射工作人员证。

检查方法
（1）医疗机构执业许可证副本，（2）放射诊疗许可证、（3）放射诊疗场所（禁示标示、指示灯、患者防护用品）、（4）健康防
护档案、（5）放射工作人员证（6）各项规章制度、（7）放射工作场所的防护。

处理
（1）未建立健全放射卫生管理制度；存在放射性职业危害因素，未健全放射卫生操作规程。

定性依据；《职业病防治法》第十九条第三项
处理依据；《职业病防治法》第六十三条第二项（处2万元以下罚款）
（2）职业健康档案；从事（介入放射学、x线影像诊断）诊疗工作的——未建立个人健康监护。

定性依据；《职业病防治法》第十九条第四项；《放射诊疗管理规定》第二十三条；《放射工作人员职业健康管理办法》第二十七条
处理依据；《职业病防治法》第六十四条第四项《放射诊疗管理规定》第四十一条第四项《放射工作人员职业健康管理办法》第三十八条
（3）个人剂量档案；从事（介入放射学、x线影像诊断）诊疗工作的——未建立个人剂量监测档案。

定性依据；《职业病防治法》第十九条第四项；《放射诊疗管理规定》第二十三条《放射工作人员职业健康管理办法》第十一条第二项
处理依据；《职业病防治法》六十三条第二项《放射诊疗管理规定》第四十一条第四项《放射工作人员职业健康管理办法》第三十七条第二项
放射工作人员证；从事放射工作人员未取得放射工作人员证；
定性依据；《放射工作人员职业健康管理办法》第六条
处理依据；《放射工作人员职业健康管理办法》第三十九条服务容
（一）食品安全信息报告
1、发现或怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告卫生监督机构同时报县卫生局。

2、对辖区食品流通领域（副食品经营单位）从业人员持健康合格证情况进行调查，调查情况报县卫生监督所。

（二）职业卫生咨询指导
1、在医疗服务过程中，发现从事接触或可能接触职业危害因素的服务对象，对其开展针对性的职业病防治咨询、指导，对发现的可疑职业病患者向职业病诊断机构和县卫生监督所报告。

2、掌握辖区职业健康危害单位基本情况，每季度对职业健康危害单位进行一次监督检查，督促用人单位对职工上岗前、在岗期间和离岗时进行职业健康检查并建立完善健康档案。

（三）饮用水卫生安全巡查
1、对辖区集中式供水单位、二次供水单位和学校自备供水单位进行巡查，发现水质异常变化情况和群众举报投诉时及时报告并协助卫生监督部门处理；
2、督促供水单位每年定期对制、管水从业人员进行健康检查并建立健康档案，协助开展供、管水人员卫生知识及业务知识培训。

3、不定期对集中式供水单位进行日常监管，同时每季度定期对辖区集中式供水单位进行一次监督检查（主要检查制水工艺流程是否规、混凝剂和消毒剂索证及投加是否规，常规检验开展情况及记录）并填写卫生监督报告卡。

（四）学校卫生服务
1、每学期开学时和在校期间定期对辖区所有学校传染病防控（预案、晨检午检实施及记录、因病缺课记录、学生健康档案）；饮用水卫生（自来水、饮用水索证及水质卫生现状）；托幼机构保健（一人一巾一杯、洗手消毒设施、幼儿个人卫生习惯、幼师健康证明及幼儿健康档案）；教学设施（教室人均面积、采光照明、黑板、课桌椅）及学生生活设施（寝室人均面积、水冲式厕所、洗手设施）开展卫生监督检查，做好监督检查笔录及监督意见书，填写经常性监督报告卡，发现问题隐患及时报告卫生监督部门；
2、指导学校定期设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育（课程表、教材教案）。

协助有关专业机构对校医（保健教师）开展业务培训。

（五）非法行医和非法采供血信息报告
1、建立辖区个体诊所、村卫生室设置、人员等基本情况一览表和监管单位医疗废弃物处置和传染病报告基本情况统计表。

2、每月对辖区个体诊所、村卫生室的医疗废弃物处置和传染病报告等进行监督检查；经常对辖区非法行医、非法采供血开展巡访，发现相关信息及时向卫生监督机构报告；每月及时提供非法行医信息，对非法行医流动摊点进行清理；每季度组织个体诊所、村卫生室进行相关卫生法律法规、消毒技术规及医疗废弃物处置等专业知识培训。